急诊静脉血栓筛查中国专家共识（2025版）

急诊静脉血栓筛查中国专家共识（2025版）1前言与共识制定背景静脉血栓栓塞症（VTE），包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE），是急诊科常见的致死性心血管急症。由于其临床表现缺乏特异性，从无症状的腿部肿胀到突发的心源性休克，谱系极广，极易导致漏诊或误诊。急诊环境的高压、快节奏特性，使得建立一套标准化、可量化的筛查流程成为降低VTE致死率的唯一路径。本共识旨在解决急诊临床实践中“筛查对象不明确、评估工具使用不规范、影像检查指征模糊”的核心痛点。不同于住院患者的VTE防控，急诊筛查的重点在于快速排除（Rule-out）与精准确诊（Rule-in），必须兼顾敏感性与特异性，以避免医疗资源浪费与患者延误治疗的双重风险。本共识基于《肺血栓栓塞症诊治与预防指南（2021版）》及ISTH（国际血栓与止血学会）相关指南，结合中国急诊临床实际制定，适用于各级医疗机构急诊科及相关科室。2筛查目标人群的界定并非所有主诉为“胸闷”或“腿肿”的患者都需要进行VTE筛查，资源的有限性要求我们必须基于验前概率（Pre-testProbability）进行精准分层。筛查对象的锁定必须遵循“高危优先、症状导向”原则。2.1强制筛查人群（必须）符合以下任一条件者，必须启动VTE筛查流程，不得以“影像学排队时间长”为由拒绝：突发不明原因呼吸困难/低氧血症：且排除了气胸、主动脉夹层、急性心梗等常见病因，特别是伴有呼吸频率>20突发晕厥：尤其是伴有心动过速（心率>100单侧肢体不对称肿胀：大腿周径差>2cm或小腿周径差>易栓症高危状态：近期（<4周）接受过大手术（骨科、盆腔、腹部）、长期制动（>2.2观察与评估人群（应当）符合以下条件者，应当结合临床表现进行Wells评分，根据评分结果决定是否筛查：D-二聚体升高的脓毒症患者：感染导致的炎症风暴与凝血异常存在交叉，需警惕“血栓-炎症”恶性循环。高龄卧床患者：年龄>75中心静脉置管术后：特别是出现置管侧上肢肿胀或颈面部肿胀时，需排查上肢DVT或上腔静脉血栓。3临床预测评分工具的应用主观经验判断在急诊场景下极易受认知偏差影响，必须使用经过验证的标准化评分工具。本共识推荐优先使用Wells评分系统，因其包含的变量均为急诊常规采集项目，无需额外计算。3.1肺栓塞Wells评分（简化版）急诊医师必须在接诊患者15分钟内完成评分并记录在病历中。评分计算需精确，不得模糊估算。变量分值DVT症状或体征（肿胀和压痛）3.0PE较其他诊断可能性大3.0心率>1001.5制动（卧床/手术）>31.5既往DVT/PE病史1.5咯血1.0肿瘤（活动期或近6个月接受过治疗）1.0风险分层标准：高危（两水平法）：总分≥4中危：总分1.5∼低危：总分<1.53.2深静脉血栓Wells评分针对下肢肿胀患者，需采用DVT专用评分表。变量分值活动性癌症1.0局限性压痛（沿深静脉走行）1.0单侧全腿肿胀1.0小腿周径较健侧肿胀>31.0既往DVT病史1.0偏瘫（长期）或制动1.0风险分层标准：可能（Likely）：总分≥2不太可能（Unlikely）：总分<24实验室检查策略与判读D-二聚体阴性预测值极高，是急诊排除VTE的首选工具；但其阳性预测值低，不能作为确诊依据。合理解读D-二聚体结果，能减少30%4.1检测方法选择必须使用高敏D-二聚体检测方法（HS-D-Dimer），检测原理推荐免疫比浊法（如乳胶增强免疫比浊法），确保检测下限<0.54.2年龄调整截断值（Age-adjustedCutoff）对于年龄>50岁的患者，必须计算公式：Cutoff执行标准：年龄≤50岁：正常参考值<年龄>50岁：正常参考值<*例：65岁患者，截断值为650 μg/L4.3结果解读与决策路径D-二聚体<截断值：若Wells评分为低危/不太可能→临床排除VTE，不予抗凝，建议随访。若Wells评分为高危/可能→不可单凭D-二聚体排除，需行影像学检查（CUS或CTPA）。D-二聚体≥截断值：无论Wells评分如何，均视为“不能排除”，必须行影像学检查确认。动态监测策略：若首次检查阴性但临床症状持续加重（如Wells评分由低危转为高危），应当在24∼5影像学检查路径与规范影像学检查是确诊的“金标准”，但急诊资源紧张。必须建立清晰的检查阶梯，优先选择无创、快速、可床旁进行的检查。5.1深静脉血栓（DVT）影像检查首选方案：加压超声（CompressionUltrasonography,CUS）。检查范围：必须检查静脉：股总静脉（CFV）、股浅静脉（SFV）、腘静脉（PV）。应当检查静脉：大隐静脉入口处、腓肠肌静脉丛（针对小腿DVT）。诊断标准：主要征象：探头加压时静脉管腔不能完全压瘪（这是核心诊断依据）。次要征象：管腔内实性低回声充填、多普勒信号缺失或减弱、Valsalva试验反应消失。近端vs远端：仅累及腓肠肌静脉丛或比目鱼肌静脉称为远端DVT（孤立性小腿DVT）。此类血栓肺栓塞风险较低，若无持续蔓延趋势，可考虑抗凝治疗而非溶栓。5.2肺栓塞（PE）影像检查首选方案：CT肺动脉造影（CTPA）。启动条件：Wells评分高危（≥4Wells评分中危且D-二聚体阳性。伴有血流动力学不稳定（休克）且需鉴别诊断时。图像质量要求：必须达到肺动脉主干至亚段肺动脉级别的显影。对比剂注射速率≥4.0mL/s，总量40∼60替代方案：核素通气/灌注（V/Q）显像：适用于肾功能不全（eGFR<30CTPA禁忌时：若患者无法转运至CT室，优先行床旁心脏超声（寻找右心室负荷增加征象：60/60征、McConnell征）+下肢CUS。若发现DVT，可临床诊断PE并立即治疗。5.3检查时效性要求急诊影像检查必须遵循“绿色通道”原则：D-二聚体采血到报告时间：≤45CUS申请到报告时间：≤60分钟（若是危重患者，超声医师15CTPA申请到报告时间：≤906特殊人群的筛查策略标准路径在特殊生理病理状态下需进行调整，以平衡筛查获益与潜在风险（如辐射致畸、对比剂肾损伤）。6.1妊娠期妇女核心原则：避免不必要的辐射，优先选择无创检查。D-二聚体：妊娠期生理性升高，特异性极低。严禁使用D-二聚体阴性结果作为排除依据。无论数值高低，只要临床怀疑，必须行影像检查。影像路径：优先行下肢CUS（近端静脉）。若确诊DVT，按PE处理，无需行CTPA。若CUS阴性但高度怀疑PE，应当行V/Q显像（低剂量），而非首选CTPA（CTPA乳腺辐射剂量较高）。仅在V/Q显像无法诊断或病情危重时，才考虑CTPA。6.2肾功能不全患者核心原则：预防对比剂诱导的急性肾损伤（CI-AKI）。评估：计算eGFR。若eGFR<30替代路径：优先行V/Q显像（无对比剂风险）。若V/Q显像结果为“正常”或“低度可能”，结合临床低概率可排除。若V/Q显像为“中度可能”，需结合下肢CUS结果综合判断。6.3新型冠状病毒感染（COVID-19）及流感重症核心原则：识别高凝状态下的微血栓与大血栓并存。风险特征：此类患者D-二聚体常显著升高（可达正常值5~10倍），常规截断值失去排除意义。调整策略：对于重症患者，若D-二聚体>3000 μ影像学检查首选CTPA，需注意鉴别“COVID-19肺部浸润影”与“肺栓塞楔形影”。7筛查阳性后的紧急处置流程筛查一旦确诊，即刻进入治疗流程。急诊科必须建立“确诊-给药-会诊”的一体化机制。7.1风险分层与抗凝启动高危PE（休克）：判定：持续低血压（SBP<90mmHg或下降幅度>40mmHg持续处置：必须立即启动静脉溶栓（如尿激酶2万U/kg持续泵入2小时）或介入取栓治疗。严禁等待血管外科会诊后再开始溶栓，急诊医师有首发处置权。中危/低危PE：处置：必须立即给予低分子肝素（LMWH，如依诺肝素1mg/kgq12h皮下注射）或磺达肝癸钠等抗凝药物。禁忌证处理：若存在活动性出血，优先置入下腔静脉滤器（IVCF），但需严格评估指征。7.2知情告知要点必须向患者或家属告知以下内容（书面记录）：疾病致死风险（未治疗死亡率高）。抗凝/溶栓治疗的出血风险（特别是颅内出血、消化道出血）。需长期治疗（至少3个月）及后续随访安排。8质量控制与持续改进（PDCA）筛查流程的有效性需通过数据指标进行监控与迭代。8.1核心监测指标急诊科质控小组每月统计以下指标，并在科务会上通报：确诊PE/DVT患者的急诊滞留时间：目标值<4VTE漏诊率：通过追踪出院后7~30天内因VTE再次就诊或住院的病例计算。目标值<1低危患者CTPA检查阴性率：反映Wells评分执行情况。若该率过高（>80D-二聚体周转时间（TAT）达标率：目标值≥908.2典型病例复盘机制对于发生的VTE死亡病例、严重溶栓并发症病例或漏诊病例，必须在1周内组织全科进行根本原因分析（RCA）：是否因未使用评分工具导致漏诊？是否因D-二聚体截断值使用错误导致误判？是否因影像检查延误导致治疗窗口期错失？复盘结果必须转化为具体的整改措施（如培训、流程调整），并在下一季度验证改进效果。附录A：急诊VTE筛查快速决策单（SOP）步骤动作判读标准下一站1.识别评估生命体征与主诉呼吸困难、胸痛、晕厥、单侧肢体肿胀进入步骤22.评分完成Wells评分PEWells≥4步骤4（影像）PEWells<4步骤3（验血）3.验血采血查高敏D-二聚体结果≥截断值（阳性）步骤4（影像）结果<截断值（阴性）排除VTE（寻找其他病因）4.影像行CTPA或CUSCTPA阳性或CUS阳性确诊，启动抗凝影像阴性排除VTE（寻找其他病因）附