飞检医院违规和医保支付资格12分记分规则解读2026

飞检医院违规和医保支付资格12分记分规则解读2026先给结论：医院违规，现在不只是罚医院。签字的医生、经手的药师、审核的结算员，都可能被单独记分；一个自然年度累满9分，暂停医保支付资格1到6个月，期间开出的医保费用基金不予结算；记满12分，终止资格。这套被叫作"驾照式记分"的制度，从2025年1月1日起已经全面落地，2026年以来一批真实通报已经把分数落到了具体的个人头上。一、不仅是罚款，更是"能不能继续用医保开方"的问题很多医生对医保违规的印象还停留在"医院交罚款、扣绩效"。但医保支付资格管的是另一件事——你还有没有资格用医保基金为患者结算。制度依据是国家医保局2024年12月印发的《医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程（试行）》（医保办发〔2024〕34号）。管理对象不只医生，还包括药学、护理、技术类卫生专业技术人员，以及负责医疗费用和医保结算审核的工作人员；定点零售药店的主要负责人和药师也在范围内。记分分四档：1—3分、4—6分、7—9分、10—12分。

一个自然年度内累加计算，下一年度自动清零。后果只有两条线，但都很实：累计达到9分：暂停医保支付资格1—6个月。暂停期内，该人员提供服务发生的医保费用不予结算（急诊、抢救等特殊情形除外）。累计达到12分：终止医保支付资格。累计记满12分的，终止之日起1年内不得再次登记备案；一次性记满12分的，3年内不得再次登记备案。需要说清的是，暂停或终止医保支付资格，不等于吊销执业资格。相关人员仍可依《医师法》《护士条例》《执业药师注册管理办法》开展执业活动，医院也要做好工作交接，不得影响参保人员正常就医和结算。但它直接切断了"用医保基金开展诊疗"这条路。二、分数怎么落到具体人头上：三种责任，从低到高不是所有参与的人都记一样的分。医保部门会把责任分为一般责任、重要责任、主要责任：一般责任：在职责范围内不履行或不正确履行职责，对违规情形的发生起配合作用；重要责任：起主动作用；主要责任：起决定作用。同一违规情形下，三种责任按对应档次从低到高记分。实务中有一个值得注意的规则：如果重复收费、超标准收费、分解项目收费等行为是依据医嘱收取的，原则上由开具医嘱、处方的医生承担责任；如果医疗组内多人出现同类违规，则会根据三级查房制度，认定医疗组长的指导管理存在问题，由组长承担责任。同时也有从轻和从重的空间：主动交代、如实说明、主动挽回损失、消除不利影响的，可在同档次内从轻或减轻一档；教唆、强迫他人违规，或存在主观故意、拒不配合、拒不改正的，可从重或加重一档。三、2026年的通报：分数已经真的扣到人头上了湖南永州（2026年9月28日通报）。

祁阳佰骏康原肾病医院存在将不属于医保支付范围的医药费用纳入结算、违规串换诊疗项目、超标准收费、违反诊疗规范过度诊疗四项行为，涉及违规金额581371.54元，造成医保基金损失453780.23元。处理结果是：责令改正、追回基金453780.23元、处1倍罚款907560.46元，同时对匡某松等16名相关医护人员分别记4分。安徽六安（2026年5月28日通报）。

六安市人民医院、皖西卫生职业学院附属医院共9名医保医师，因日常接诊中未有效核验参保人员身份信息，导致参保人死亡后仍使用医保基金支付，依据《安徽省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》，分别记3分。这里没有骗保金额，问题出在身份核验这个基础动作上。安徽霍山（2026年7月24日公示）。

公示的记分登记表里，违规类型包括未严格执行"三合理一规范"管理规定（一般责任，记1分）、疾病诊断与医疗结算类别不符（记1分）、违反诊疗规范串换诊疗项目结算（主要责任，记3分）等。一个共同特点是：被记分的人多数没有骗保的主观故意。钱是医院收的，分是个人背的；罚款是机构出，记分跟着人走。而记分载入"一人一档"医保诚信档案，全国跨机构跨区域共享——在多地执业、在不同机构任职，记分累积计算。四、被记分了，还有两条路可以走第一条：10个工作日内书面申辩。

《医疗保障法》第三十三条明确，定点医药机构违反服务协议的，经办机构按协议约定处理，定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。按各地实施细则，对责任认定、记分、记分修复或登记备案状态有异议的，应在收到通知书后10个工作日内向经办机构提出书面申诉，材料需本人签字并经所在机构盖章确认。按《行政处罚法》原则，行政机关不得因当事人陈述、申辩而给予更重的处罚。第二条：记分修复。

以湖南为例，修复途径有五类：线上学习考试（按成绩减免1—3分）、发表医保正能量文章（市级1分、省级2分、国家级3分，最多6分）、上一年度医保信用评价（B级减2分、A级减5分）、投诉举报（发现冒名顶替1例或获三级举报奖励减3分、二级减4分、一级减5分）、协助医保部门开展检查核查宣传调研受表彰（省级2分/次、市县1分/次，最多4分）。修复后记分低于9分的，可以恢复医保支付资格。需要特别提醒：一次性记满12分的，部分省份明确不予修复。五、给医生个人的三条建议第一，签名之前想清楚"为什么"。

医嘱、病历、收费、医保申报要能互相印证。同一份病历，写"行胸部CT检查"和写"咳嗽三周、抗炎治疗无效、为排除肺部占位性病变行胸部CT"，在核查眼里是两个性质。病历里那句"为什么"，是将来申辩时最硬的证据。第二，只确认本人亲历的事实。

被问及收费、上传、库存、患者院外行为时，不要替其他环节作笼统保证，也不要按科室统一口径回答。责任是按"在职责范围内起什么作用"来认定的，把边界说清，既不掩盖真实问题，也不让一个签名承担本不属于自己的责任。第三，收到记分通知书，先看期限和依据。

10个工作日的申辩期很短。要先核对：对应的是哪一次处罚或协议处理、被认定的是一般责任还是主要责任、有没有从轻减轻的情节、有没有可用的修