中国全凭静脉麻醉临床实践指南（2024版）

中国全凭静脉麻醉临床实践指南（2024版）一、编制背景与适用范围1.1编制背景全凭静脉麻醉（TotalIntravenousAnesthesia,TIVA）以静脉麻醉药连续输注维持麻醉，无气道污染、不依赖麻醉气体供应、术后恶心呕吐发生率低，并可通过闭环靶控输注实现精准给药。随着丙泊酚、瑞芬太尼的药代动力学模型成熟及脑电监测设备普及，TIVA已从「备选技术」发展为神经外科、胸外科、日间手术等场景的常规选择。临床实践中仍存在靶浓度设置不当、术中知晓漏防、输注通路中断处置混乱等问题，本指南针对上述痛点给出可执行的操作规范。1.2适用范围本指南适用于具备麻醉执业资质的医疗机构开展成人TIVA；儿童、妊娠期、老年患者仅适用其中通则条款，专科细则另行制定。不适用于：门诊短小镇静（丙泊酚单次推注<50mg）及ICU长期镇静。1.3推荐强度与证据等级本指南推荐意见按四档分级：•必须：违反将直接威胁患者安全的核心条款，本指南中以「必须」表述；•严禁：绝对禁止的高危动作，附后果说明与替代方案；•应当：一般性要求，偏离时须在麻醉记录单注明理由；•优先/可：多种方案中的首选与备选。二、TIVA的适应证、禁忌证与方案选择2.1适应证（优先选择TIVA的场景）以下场景TIVA相对于吸入麻醉有明确获益，应当优先考虑：•恶性高热史或易感者：吸入麻醉药是恶性高热触发因素，TIVA是唯一安全的全麻维持方案（必须排除含卤素挥发药的方案，肌松药中琥珀胆碱同样严禁使用，改用非去极化肌松药并备丹曲林）；•神经外科手术、术中电生理监测（MEP/SSEP）：吸入药浓度>0.5MAC会显著抑制运动诱发电位，TIVA（丙泊酚+瑞芬太尼）对MEP波幅抑制更小；•胸科手术单肺通气：减少气道刺激、便于纤支镜检查；•PONV高风险患者（Apfel评分≥3分）：TIVA可将PONV相对风险降低约30%~40%（据meta分析估算）；•手术室内无废气排放系统的腔镜手术室、日间手术中心需快速苏醒者。2.2禁忌与相对禁忌•严禁：对丙泊酚或大豆油/卵磷脂辅料过敏者使用丙泊酚——过敏性休克可在给药后1~5分钟内发生，替代方案为环泊酚、依托咪酯或吸入维持，并在病历封面标注过敏警示；•丙泊酚输注综合征（PRIS）高风险者（儿童长时间大剂量、危重患者合并糖皮质激素使用、线粒体病患者）输注速度严禁超过4mg/(kg·h)，长时间手术应改为「静吸复合」；•严重心功能不全（LVEF<30%）患者诱导时丙泊酚应稀释缓注并合用α-受体激动剂或阿片类减少用量，避免血压骤降引发心肌缺血；•瑞芬太尼停药后痛觉过敏明显，创伤大、术后需镇痛的操作结束时应当提前30~45分钟切换为舒芬太尼/羟考酮衔接镇痛，严禁依赖瑞芬太尼提供术后镇痛——停药后5~10分钟内血浆浓度下降50%，患者将在剧痛中苏醒并诱发高血压危象或躁动。2.3方案分层表达•优先：丙泊酚靶控输注（TCI，Marsh/Schnider模型）+瑞芬太尼TCI（Minto模型）+BIS/熵监测闭环；•若不具备TCI泵：丙泊酚人工持续泵注+按效应室浓度估算速率调整+BIS监测；•若BIS监测不可得：必须保留MAC类替代监测（如Narcotrend）或麻醉医师全程逐5分钟观察原始脑电图，严禁在无任何麻醉深度监测、且使用肌松药的情况下凭经验恒速输注——这是术中知晓的最主要可预防原因。三、麻醉前准备与核查3.1设备与药品核查（诱导前15分钟完成）核查清单按「设备—药品—监测—通路」四项执行，核查人签字后方可诱导：核查项标准不合格处置静脉通路至少1条20G以上留置针通畅，回抽见血，生理盐水10mL冲管无外渗重新建立通路，未达标严禁诱导输注泵双通道泵（丙泊酚/阿片分泵），电量>50%，校准有效期在检定周期内更换备用泵监测ECG、无创血压、SpO2、ETCO2、BIS（或等效）、体温（手术>60分钟时）全部显示正常波形缺项不得诱导气道设备喉镜/可视喉镜、气管导管或喉罩2个型号、吸引器、困难气道车在位补齐后诱导拮抗与急救药氟马西尼、纳洛酮、麻黄碱、去甲肾上腺素、阿托品、丹曲林（恶性高热易感者）抽好或位置固定可1分钟内取得补齐后诱导3.2患者准备要点1.禁食禁饮按6-4-2原则核实（固体6小时、清液2小时），依《中华医学会麻醉学分会围术期禁食禁饮指南》执行；2.长时间手术、肠梗阻、出血>20%血容量的手术：诱导前建立第二条静脉通路并预扩容5~7mL/kg晶体液——丙泊酚诱导的外周血管扩张可使血压下降20%~30%，未预扩容者低血压发生率显著升高；3.长效镇静药（苯二氮类）术前给药会延长苏醒，日间手术TIVA应当避免术前苯二氮类，必要时以右美托咪定0.2~0.4μg/(kg·h)术前泵注替代。四、诱导与维持的参数规范4.1诱导1.监测基线BIS，吸氧去氮3分钟（潮气量呼吸8次/分或深呼吸1分钟）；2.丙泊酚：TCI效应室靶浓度4~6μg/mL（ASAⅢ~Ⅳ级下调至2~3μg/mL并缓注），或1.5~2.5mg/kg于30~60秒内注完——推注过快（<15秒）会诱发低血压甚至注射痛相关的体动与呛咳；3.瑞芬太尼：TCI效应室4~6ng/mL或1~2μg/kg缓注（>60秒），抑制插管反应；4.肌松药：罗库溴铵0.6mg/kg，起效约60~90秒后插管；不插管喉罩麻醉可省略或减半；5.诱导后每1分钟测血压直至稳定（间隔超2分钟未测视为监测失效，须立即补测）。为什么这样做：丙泊酚与瑞芬太尼存在协同效应，联用时可各自减量20%~30%，减量不足是诱导后低血压与苏醒延迟的常见原因。4.2维持靶浓度参考以下为按Schnider/Marsh模型推算的常用范围，实际以BIS40~60为调控目标（BIS40~60区间对应知晓概率<1%，据B-AWARE研究）：手术阶段丙泊酚效应室瑞芬太尼效应室备注切皮前4~6μg/mL6~8ng/mL切皮刺激最强维持期（普通）3~5μg/mL4~6ng/mL强刺激操作（锯骨、牵拉）短暂上调1~2μg/mL上调至8~10ng/mL优先上调阿片而非丙泊酚，利于苏醒缝皮前2.5~3.5μg/mL3~4ng/mL预设下调人工泵注维持速率参考：丙泊酚4~12mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.1~0.3μg/(kg·min)。4.3通路与输注安全（TIVA特有风险）TIVA的最大特有风险是输注中断导致觉醒——患者肌肉松弛无法表达，唯一的「呼救信号」是血压心率骤升与流泪。阻断措施：•丙泊酚/瑞芬太尼输注管路必须使用专用延长管直接连于留置针三通最近端，严禁与其它常规输液共用远端三通或在三通后分叉——远端连接的微泵管路一旦被术中给药阻断或打折，5分钟内效应室浓度可下降至觉醒阈值以下；•术中从主通路给药（如抗生素）时，给药前暂停输注泵并记录，给药后立即冲管重启，总中断时间控制在1分钟内；•每30分钟巡检一次泵管全程（从泵到针），检查打折、气泡、渗漏；泵报警响起1分钟内必须有人到床旁处置；•输注泵管路严禁重复使用同一根泵管超过24小时（丙泊酚脂肪乳剂细菌繁殖风险）。五、麻醉深度监测与术中知晓防治5.1监测要求•使用肌松药的TIVA：必须全程连续监测麻醉深度（BIS/熵/Narcotrend任一），电极片每8小时或阻抗升高（>10kΩ）时更换贴附位置；•BIS维持目标40~60；<35持续5分钟以上应下调丙泊酚10%~20%（过深麻醉与术后谵妄及死亡率相关，据相关队列研究）；>60且伴血压心率上升按浅麻醉处理；•肌松监测（TOF）应当同时使用，TOF<2时BIS因肌松药干扰可能假性偏低，判断知晓风险时须结合血流动力学。5.2术中知晓的应急处理流程1.判定：BIS>60持续>2分钟+血压/心率较基线升高>20%+流泪/体动（肌松恢复期）——具备两条即按浅麻醉/知晓风险处理；2.处置：立即核查输注通路（泵运转、管路打折、三通位置）→若通路完好，丙泊酚效应室浓度上调1~1.5μg/mL或单次追加0.5~1mg/kg→5分钟内复评BIS与血流动力学；3.记录：疑似知晓事件在麻醉记录单专项记录时间、浓度、处置，术后24小时内随访患者，确认知晓者启动不良事件上报（院内不良事件系统，48小时内完成）。六、苏醒与术后管理6.1停药与苏醒1.瑞芬太尼在缝皮时停药（半衰期3~5分钟，无蓄积）；停药同时启动衔接镇痛——舒芬太尼0.1~0.15μg/kg或羟考酮0.1mg/kg静注，严禁不衔接直接等苏醒；2.丙泊酚在开始缝合或冲洗时下调至原浓度50%，敷料完成时停药；3.苏醒判断标准（全部满足方可拔管）：按指令睁眼、抬头>5秒、TOF≥0.9、呼吸频率8~25次/分、SpO2在面罩吸氧5L/min下>95%、PaCO2<50mmHg（拔管前血气可省略时以呼末-动脉CO2差<6mmHg估算）；4.拔管后送PACU，Steward评分≥4分方可转出；PACU驻留不少于30分钟且观察期内每10分钟记录一次生命体征。6.2苏醒期异常处置•苏醒延迟（停药>20分钟未达苏醒标准）：按「泵残留→通气不足/CO2蓄积→电解质/血糖→中枢性」顺序排查，先检查泵是否仍在运行及实际入量（据记录的输注总量与患者体重反推是否过量）；•瑞芬太尼痛觉过敏：表现为人苏醒后剧烈疼痛、烦躁，处置为立即给予衔接镇痛（不得仅给镇静药），并以丙泊酚0.5mg/kg临时镇静维持配合；•PONV：TIVA患者PONV发生率低但仍需评估，出现呕吐者予昂丹司琼4mg（>40kg），30分钟内未缓解加用地塞米松已术中给过则改氟哌利多0.625mg。七、特殊场景7.1恶性高热易感者•严禁使用一切卤素吸入麻醉药与琥珀胆碱；•诱导：丙泊酚+瑞芬太尼+罗库溴铵；维持：TIVA全程；•丹曲林2.5mg/kg备于手术间（常温保存、溶媒齐备、1分钟内可取）；发作时2.5mg/kg静推，必要时重复至总量10mg/kg，同步物理降温（目标体温<38.5℃）、治疗高钾血症（葡萄糖酸钙+胰岛素）；•术后在ICU监测24小时（复发高峰在发作后24小时内）。7.2长时间神经外科手术•维持脑松弛与低代谢：丙泊酚3~5μg/mL效应室浓度可使脑代谢率下降约30%~40%（据文献估算），利于术中脑保护；•控制性降压优先以瑞芬太尼加深实现，平均动脉压不低于基线的70%且不低于65mmHg；•每2小时监测血气、血糖、电解质；丙泊酚输注总量>4mg/(kg·h)且时长>24小时（含ICU延续镇静）者监测乳酸、肌酐、肌酸激酶（PRIS筛查，乳酸>5mmol/L且无法用循环解释时立即停药换方案）。7.3日间手术•全程TCI+BIS，丙泊酚效应室上限控制在4μg/mL，瑞芬太尼停药与衔接镇痛同第6.1条；•离院标准：改良Aldrete评分≥9、行走无眩晕、无活动性出血、有成人陪护，且苏醒后观察≥60分钟方可离院。八、质量控制与持续改进8.1监控指标科室按月统计以下指标并公示（PDCA循环的检查环节）：•术中知晓确认发生率（目标<0.1%）；•输注中断事件（泵报警到床旁处置时间>3分钟的次数）；•诱导低血压（SBP<90mmHg持续>3分钟）发生率；•苏醒延迟（>20分钟）发生率；•麻醉记录单中靶浓度与实际泵浓度不符的差错次数。8.2改进闭环每季度召开1次TIVA专项质控会：分析上述指标异常原因→修订靶浓度推荐或流程→下季度验证改进效果；每例确认的术中知晓、输注中断导致的浅麻醉事件在7天内完成个案rootcause分析并向全科通报。8.3培训与授权•独立实施TIVA的麻醉医师必须完成：TCI泵操作考核（实际操作，10分钟内完成靶浓度设置与切换）、麻醉深度监测解读培训、年度模拟演练（输注中断+术中知晓场景各1次）；•新入职者在前20例TIVA由带教者在场指导下完成，考核通过后单独授权，授权记录存科。九、附录A：TIVA麻醉前核查表（可打印）序号项目标准完成核查人1静脉通路≥1条20G留置针通畅、回血良好□2输注泵双通道、电量>50%、检定有效□3输注管路专用延长管接最近端三通□4监测ECG/NIBP/SpO2/ETCO2/BIS正常显示□5肌松监测TOF导联在位□6气道设备可视喉镜、导管2型号、吸引器可用□7急救药麻黄碱/去甲肾/阿托品/纳洛酮/氟马西尼备齐□8丹曲林恶性高热易感者必备，1分钟内可取□9禁食核实6-4-2原则确认□10衔接镇痛药舒芬太尼或羟考酮已备好□十、附录B：丙泊酚/瑞芬太尼TCI靶浓度速查（成人，按Schnider/Minto模型推算）场景丙泊酚效应室（μg/mL）瑞芬太尼效应室（ng/mL）诱导（ASAⅠ~Ⅱ）4~64~6诱导（ASAⅢ~Ⅳ）2~32~4切皮4~66~8常规维持3~54~6缝皮前2.5~3.53~4（ASAⅢ