家庭病床康复服务标准 WS-T 893-2026

家庭病床康复服务标准WS/T893—2026一、前言本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草，为卫生行业标准（推荐性）。本文件由医疗机构管理、康复医学、护理学、医疗保险管理等领域专家组成起草组编制，起草单位与主要起草人名单以标准发布文本为准。本文件为首次发布。二、范围本文件规定了家庭病床康复服务的基本要求、建床与撤床管理、服务内容与流程、质量控制、风险管理与应急处置、信息与文档管理的要求。本文件适用于设有家庭病床并开展居家康复服务的二级及以上综合医院、康复医院、护理院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院及其他具备资质的医疗卫生机构（以下统称“服务机构”）。社会办医疗机构和医养结合机构参照执行。三、规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。凡是注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。•GB/T42195—2022《老年人能力评估规范》•WS/T528—2016《基层医疗卫生机构中医健康管理服务规范》相关章节•WS444.1—2014《医疗机构患者活动场所及坐卧设施安全要求第1部分：活动场所》•《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》（2020年6月1日施行）•《医疗纠纷预防和处理条例》（国务院令第701号）•《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）四、术语和定义4.1家庭病床康复服务对因疾病、损伤或功能障碍适合在家庭环境中接受康复治疗的患者，由服务机构派出多学科团队到患者家中，在设立的家庭病床上开展的康复评估、治疗、护理、训练指导与随访服务。4.2家庭病床康复团队由执业医师（康复医学科或经康复培训的全科医师）、康复治疗师、注册护士、必要时纳入的康复辅具技师和社工人员组成，实行“主管医师负责制”的服务小组。4.3建床指征评估在设立家庭病床前，由团队对患者医学状况、功能状态、家庭照护条件和居家安全进行的综合判定过程。五、基本要求5.1人员资质与配置人员配置是服务质量的第一道闸门——团队中任何一名成员资质不符，整套居家流程即不成立。1.每张家庭病床配置的主管医师必须具备执业医师资格，且具有康复医学科、神经内科、骨科或全科医学2年以上临床工作经历；仅具备执业资格但无上述经历者，应当在团队内配置康复专科医师督导，不得单独建床。2.每名康复治疗师同时管理在床患者不得超过8人（乡镇卫生院、偏远地区经主管机构备案可放宽至10人）；每名注册护士同时管理在床患者不得超过10人。3.团队成员每年必须完成不少于12学时的居家康复、老年跌倒预防、急救技能培训，并有培训记录与考核结果；急救技能考核（含徒手心肺复苏、气道异物处理）每2年复训1次。4.上门服务人员应当着装标识统一、佩戴工作证，出诊前向患者或家属告知上门时间，迟到超过30分钟应当电话说明并重新约定。5.严禁由未取得相应资质的人员（护工、家政人员、实习学生单独）实施任何侵入性操作、评估操作和治疗方案调整；护工和家属可在治疗师指导下承担训练监督与看护。5.2设备与耗材1.基础配置（每团队1套）：便携式血压计、体温计、血氧仪、血糖仪、软尺、改良Ashworth评定用关节角度尺、握力计、Berg平衡量表工具包、便携式治疗床（可折叠、承重≥150kg）。2.治疗配置按需携带：便携式低频/中频电疗仪（须具备内置电池与断电自动停机功能）、便携式超声治疗仪、弹力带、楔形垫、平衡垫、楔形枕。携带设备每次出诊前应当完成一次功能自检并记录。3.急救配置：每次出诊急救包内必须有肾上腺素自动注射笔或等效急救药品、硝酸甘油片、口咽通气道、简易呼吸器、止血带、纱布绷带；急救包每周清点1次，药品在效期前3个月更换，清点记录保存2年。4.一次性耗材（注射器、导尿管、敷料等）执行“一人一用一废弃”，严禁在患者家中重复使用任何一次性耗材；医疗废物由服务人员带回机构按《医疗废物管理条例》交接，交接单双方签字，保存3年。5.3患者居家条件1.治疗区应有面积不小于3 2.家中应有一名能够承担日常看护的责任照护者；无固定照护者或照护者日均看护时间不足4小时的患者，团队应当评估是否撤床或转机构住院。3.居所内有燃气泄漏隐患、无稳定供电、无手机信号覆盖的，建床前必须整改或采取替代措施（如为无信号区域人员配备上门签到记录仪并书面约定到访时间）。六、建床与撤床管理6.1建床指征同时满足以下条件方可建床：1.有明确的功能障碍诊断（如脑卒中恢复期、脊髓损伤、骨折术后、慢性心力衰竭稳定期、晚期肿瘤姑息期等），经评估存在一项及以上ADL（日常生活活动能力）受限。2.病情稳定：生命体征平稳72小时以上（收缩压90~160mmHg、舒张压50~100mmHg、静息血氧饱和度≥93%、体温<37.5℃持续24小时）；不稳定者应当住院治疗，严禁建床替代住院。3.患者或其法定代理人签署知情同意书，家庭具备4.3条件。4.预计康复周期≥2周。6.2建床流程与时限1.申请：患者或家属通过机构窗口、电话或家庭医生签约渠道提出申请，受理人员当日登记。2.上门评估：团队在受理后3个工作日内完成上门评估，产出《建床评估表》（含疾病诊断、功能评分、风险筛查、环境核查、知情同意签署）。3.审批：主管医师拟定康复计划与建床期限（首次一般1~3个月），报机构家庭病床管理部门（或医务科）审批，2个工作日内批复；超出机构权限（如涉及高费用医保支付）的按当地医保经办规程报送。4.建床：批复后2个工作日内完成建床登记、床头牌（编号、主管医师、联系电话）交付、首次治疗预约。从申请到首次服务全流程不得超过7个工作日。5.期限管理：每次建床期不超过3个月；需要延长的，到期前5个工作日内完成再评估与延期审批，累计建床时间超过12个月的必须由机构医务科组织多学科复核。6.3撤床条件出现以下任一情形应当撤床：功能达到阶段目标且ADL改善稳定2周以上；病情变化需要住院（如新发脑梗死、骨折、需要持续监护）；患者或家属书面要求；连续2次预约上门无故家中无人且48小时内无法联系。撤床时主管医师在2个工作日内出具《撤床小结》，含撤床原因、功能结局对比、居家训练处方与复诊建议。七、服务内容与流程7.1首次评估建床后5个工作日内完成首次全面评估，内容必须包括：1.医学评估：诊断与合并症、用药清单（含抗凝药、降压药、降糖药，用于判定治疗禁忌）、跌倒史。2.功能评估：采用量化量表并记录分值——运动功能（改良Ashworth、徒手肌力、Brunnstrom分期）、平衡（BergBalanceScale，<20分属高跌倒风险）、ADL（Barthel指数或改良Rankin）、吞咽（洼田饮水试验，≥3级者必须报告主管医师并暂缓经口进食训练）、认知（简易精神状态检查MMSE）。3.环境与照护评估：按4.3逐项核查并留影像记录（拍摄前征得同意）。4.目标设定：与患者及照护者共同制定2周、4周、12周三阶段目标，目标表述必须可测量（例：“4周内Berg评分由18分提升至26分”），不得使用“提高功能”等模糊表述。7.2治疗频次与内容1.频次：亚急性期（建床前3个月）每周2~3次，每次45~60分钟；恢复后期每周1~2次；姑息期按需。频次调整必须记录理由。2.治疗内容按患者诊断选择，遵循“优先标准化运动疗法；若患者耐受差则分次短时训练（每次15~20分钟、每日2次）；严禁在无治疗师在场时让患者独自进行站立负重训练、吞咽训练和平衡训练”的分层原则。3.每次治疗必须包含：治疗前5分钟问诊与生命体征快检（血压、心率，超出5.1条稳定区间即暂停治疗并处置）→训练实施→治疗后10分钟观察→照护者带教（每次至少布置1项居家训练并让其回示，回示不合格的当场纠正）。4.治疗机理说明要求：每次引入新训练项目时，治疗师必须向照护者说明该训练的生理作用（如“桥式运动激活臀大肌与核心肌群，重建骨盆控制，为独立翻身和坐站转移做准备”）与错误代偿的后果（如“用腰部代偿发力会导致腰背痛并抑制髋伸肌激活”），确保家庭训练不跑偏。7.3随访与再评估1.护士每2周上门随访1次（内容：生命体征、用药执行、皮肤完整性、导管护理核查）。2.主管医师每月上门查床1次；主管医师连续2次查床缺席必须书面委托同资质医师代查并在病历记录。3.每4周重复功能量表评估，与基线对比；连续2个评估周期（8周）目标完成率<50%的，团队必须召开病例讨论，分析原因（训练量不足、方案不当、依从性差、病情进展）并调整方案或启动撤床评估。7.4治疗中止与恢复1.患者急性发热（≥38.0℃）、血压异常波动（收缩压>180或<85mmHg）、新发胸痛/呼吸困难/意识改变时，当日暂停治疗并按第8章处置。2.因患者外出、住院等原因中断治疗超过14日的，恢复治疗前必须重新评估；超过30日的按撤床处理并告知重新建床渠道。八、质量控制质量控制的核心不是“检查有没有做过”，而是验证“做的是否有效且安全”，实行机构、区域两级监控加患者反馈三方闭环。8.1机构级质控1.服务机构成立家庭病床质控小组（医务科牵头，康复、护理、药学、医保各1人），每月抽取不少于20%的在床病历进行核查，核查项见表1，每季度形成质控报告并在机构质量与安全管理委员会报告。2.现场督导：质控小组每季度至少2次随团队上门督导（提前1个工作日通知患者），督导用表与病历核查一致，发现的问题5个工作日内向团队反馈整改意见，整改结果下次督导复核。表1家庭病床康复服务病历核查表（抽查用）核查项判定标准分值权重说明知情同意书建床前签署，签名齐全10缺失即单项不合格首次评估完整性五类评估均在5个工作日内完成且有分值15康复计划含量化阶段目标与频次15无量化目标计0分治疗记录每次有日期、内容、时长、签名，与出诊记录一致20时间逻辑矛盾计0分再评估记录每4周有量表对比15药品与耗材记录急救包清点、医疗废物交接单完整10撤床/小结撤床后2个工作日内完成15得分<80分的病历责任人当月绩效扣减并接受针对性培训；同一问题连续2个季度出现的，暂停该团队新增建床资格直至复核合格。8.2区域级质控与患者反馈1.县（区）级卫生健康主管部门每年组织1次辖区家庭病床服务专项检查，覆盖辖区内全部建床机构，检查结果纳入机构年度考核。2.服务机构应当每季度向患者或照护者发放满意度调查（电话或纸质），回收率≥60%；满意度<85%的团队必须提交整改方案，投诉类问题3个工作日内答复处理人、处理措施与完成时限。3.建立PDCA闭环：每季度质控报告必须包含“上季度问题整改验证结果”一节，未验证整改的问题自动结转，直至关闭。九、风险管理与应急处置居家场景的最大特点是无院内抢救资源、专业人员单人抵达、家属为第一响应人——所有风险防控都围绕“早识别、家里稳得住、送医不耽误”三个环节设计。9.1风险分级与判定级别判定标准（任一即达级）启动权限处置原则一级（一般）治疗中血压一过性升高（收缩压160~180mmHg）且无症状；轻度跌倒（未伤及头部、可自行起身）；训练后肌痛加重在场治疗师/护士停止当前训练，休息15分钟复测生命体征，正常则记录并继续或改约；24小时内电话随访二级（严重）收缩压>180或<85mmHg伴头晕；跌倒伴疑似骨折或头部着地；误吸呛咳后持续咳嗽>10分钟；低血糖<3.9mmol/L在场人员立即处置，同步电话报告主管医师就地处置（低血糖者服糖后15分钟复测），主管医师30分钟内电话联系决定是否送医；24小时内上报机构医务科三级（危急）意识丧失、呼吸心搏骤停、疑似脑卒中（FAST阳性）、疑似心肌梗死、严重外伤大出血任何人立即拨打120，同时启动徒手心肺复苏等现场急救；10分钟内通知机构总值班与家属9.2典型风险演化与阻断1.跌倒：平衡障碍+居家地面湿滑/无扶手→夜间如厕起身时失去支撑→股骨颈骨折→长期卧床→深静脉血栓与坠积性肺炎。阻断点：建床环境评估必须核查卫生间扶手与防滑垫（第4.3条）；Berg<20分者必须制定24小时陪同转移方案并交付照护者。2.误吸：吞咽功能障碍→进食时呛咳→误吸→吸入性肺炎→感染性休克。阻断点：洼田试验≥3级者暂缓经口训练并转介言语治疗；照护者带教“稠度分级进食法”（稀液体加增稠剂至布丁状）。3.独自训练损伤：照护者未掌握动作要领→患者独自做站立负重或牵伸→摔倒或肌腱拉伤。阻断点：第6.2条“回示合格”制度，未回示合格的项目书面列为“禁止独自进行”。4.设备电击：便携电疗仪在患者皮肤破损处或潮湿环境使用→电流异常→灼伤或心律干扰。阻断点：使用前检查皮肤完整性与电极片老化情况（电极片边缘翘起或黏性丧失即更换），治疗中严禁患者触碰电源与金属物品，必须全程有治疗师在场。9.3事后处置1.三级事件与造成伤害的二级事件发生后24小时内书面上报医务科，按《医疗纠纷预防和处理条例》处理；48小时内完成首次原因分析（使用时间线法还原事件序列）。2.每季度团队安全例会复盘全部事件与未遂事件（nearmiss），形成改进措施并纳入下季度质控核查项。十、信息与文档管理1.每名在床患者建立独立的家庭病床电子病历，与医院HIS对接；无法电子化的基层机构可纸质保存，但每次上门记录必须当日完成（最迟不超过24小时），字迹可辨、签名齐全。2.记录保存期限：在床期间及撤床后不少于15年，与住院病历同等对待。3.出诊轨迹与签到：优先使用带定位打卡的移动服务终端；不具备条件的，采用纸质《出诊登记表》（患者或照护者签字确认到离时间），登记表每月交机构存档。4.隐私保护：患者姓名、住址、诊断、影像资料仅限本团队及质控人员查阅；拍照留档必须先取得书面同意，影像资料不得用于宣传或对外提供。十一、附录A（资料性）家