新就业形态人员职业伤害保障费缴费申报表、垫付费用事实确认材料、职业伤害人员劳动能力初次（复查）、鉴定结论书、待遇申领授权委托承诺书

附件：1.平台企业缴费标准浮动对照表2.3.职业伤害保障申请超期说明4.职业伤害保障伤残待遇给付申请表5.职业伤害保障死亡待遇给付申请表6.垫付事实的书面材料7.知情同意书8.职业伤害确认申请材料一次性补正告知书9.职业伤害确认中止通知书10.职业伤害确认终止通知书11.职业伤害确认限期举证通知书12.职业伤害确认结论13.不予确认职业伤害结论14.职业伤害人员劳动能力鉴定申请表15.职业伤害人员劳动能力初次（复查）鉴定结论书16.职业伤害人员劳动能力再次鉴定结论书17.职业伤害人员转诊转院申请表18.职业伤害职工康复价值评估报告19.贵州省职业伤害保障参保职工就医告知书20.职业伤害人员配置（更换）辅助器具申请表21.职业伤害保障辅助器具配置通知书22.职业伤害保障医疗（康复）零星报销费用核定表23.职业伤害保障配置辅助器具费用核定表24.职业伤害保障死亡待遇申领授权委托承诺书25.职业伤害保障一次性伤残待遇核定表26.职业伤害保障一次性工亡待遇核定表27.职业伤害保障劳动能力鉴定费核定表28.29.职业伤害保障供养亲属抚恤金核定表30.职业伤害保障FES发放明细31.职业伤害保障FES发放汇总表32.供养亲属抚恤金分配明细表附件1平台企业缴费标准浮动对照表行业类别缴费基准额支缴率浮动档次缴费标准出行行业0.01元/单支缴率≤100%100%0.01元/单100%＜支缴率≤110%110%0.011元/单110%＜支缴率≤120%120%0.012元/单120%＜支缴率≤130%130%0.013元/单130%＜支缴率≤140%140%0.014元/单140%＜支缴率150%0.015元/单即时配送0.07元/单支缴率≤50%50%0.035元/单50%＜支缴率≤60%60%0.042元/单60%＜支缴率≤70%70%0.049元/单70%＜支缴率≤80%80%0.056元/单80%＜支缴率≤90%90%0.063元/单90%＜支缴率≤100%100%0.07元/单100%＜支缴率≤110%110%0.077元/单110%＜支缴率≤120%120%0.084元/单120%＜支缴率≤130%130%0.091元/单130%＜支缴率≤140%140%0.098元/单140%＜支缴率150%0.105元/单即时配送0.25元/单支缴率≤50%50%0.125元/单50%＜支缴率≤60%60%0.15元/单60%＜支缴率≤70%70%0.175元/单70%＜支缴率≤80%80%0.2元/单80%＜支缴率≤90%90%0.225元/单90%＜支缴率≤100%100%0.25元/单100%＜支缴率≤110%110%0.275元/单110%＜支缴率≤120%120%0.3元/单120%＜支缴率≤130%130%0.325元/单130%＜支缴率≤140%140%0.35元/单140%＜支缴率150%0.375元/单同城货运0.18元/单支缴率≤50%50%0.09元/单50%＜支缴率≤60%60%0.108元/单60%＜支缴率≤70%70%0.126元/单70%＜支缴率≤80%80%0.144元/单80%＜支缴率≤90%90%0.162元/单90%＜支缴率≤100%100%0.18元/单100%＜支缴率≤110%110%0.198元/单110%＜支缴率≤120%120%0.216元/单120%＜支缴率≤130%130%0.234元/单130%＜支缴率≤140%140%0.252元/单140%＜支缴率150%0.27元/单附件2新就业形态人员职业伤害保障费缴费申报表费款所属期：年月日至年月日填表日期：年月日平台企业名称统一社会信用代码（纳税人识别号）社会保险经办机构社会保险单位编号序号费种费款品目费款子目总单量（单）缴费基准额（元/单）浮动后比例例缴费标准（元/单）应缴费额（元）①②③④⑤⑥⑦=⑤X⑥⑧=④X⑦123合计------------声明：本表是根据《新就业形态人员职业伤害保障办法（试行）》和《新就业形态人员职业伤害保障业务经办和征收管理规程（试行）》相关规定填写的，本单位对填报内容的真实性、完整性、准确性负责。缴费人（印章）：年月日经办人（签章）：经办人身份证件号码：经办人联系电话：代理机构（印章）：代理机构统一社会信用代码（纳税人识别号）：受理人（签章）：主管税务机关（印章）：受理日期：年月日填报说明：1.本表由平台企业依照《新就业形态人员职业伤害保障办法（试行）》（以下简称《办法》）和《新就业形态人员职业伤害保障业务经办和征收管理规程（试行）》（以下简称《部规程》）相关规定填写并向贵州省职业伤害保障主管税务机关报送。2.费款所属期：填写平台企业申报缴纳的职业伤害保障费费款所属月份的起始日和终止日。3.平台企业名称：填写平台企业在全国信息平台登记的名称。4.统一社会信用代码（纳税人识别号）：填写平台企业在全国信息平台登记的统一社会信用代码（纳税人识别号）。5.社会保险经办机构：统一填写贵州省社会保险事业局省本级。6.社会保险单位编号：填写平台企业在贵州省省本级办理职业伤害保障参保登记时被赋予的编号。该编号依照人力资源社会保障部《社会保险管理信息系统指标集与代码（LD/T92-2013）》规定编制。7.费种：填写“职业伤害保障费”。8.费款品目：填写平台企业申报缴纳的职业伤害保障费对应的经营行业。如：职业伤害保障费（出行）、职业伤害保障费（即时配送）、职业伤害保障费（同城货运）等；多个品目的，相应增加行次。9.费款子目：填写平台企业申报缴纳的职业伤害保障费对应的经营业务项目。如：驾乘服务、代驾服务、食品（物品）配送服务、同城物品配送服务、货物运输及搬运服务等；多个子目的，相应增加行次。10.总单量：填写平台企业申报缴纳的职业伤害保障费费款所属期（月份）内在贵州省执行的订单数量之和。11.缴费标准：填写贵州省人力资源社会保障部门确定的平台企业每单缴纳职业伤害保障费标准。每单缴费标准=缴费基准额X浮动后比例。12.应缴费额：填写本表第④列“总单量”与第⑤列“缴费标准”之积，金额单位为人民币元（列至角分）。13.缴费人：填写依照《办法》和《部规程》相关规定负责申报缴纳职业伤害保障费的平台企业名称。14.经办人：填写平台企业负责办理本表填报事项的经办人员姓名；平台企业书面委托代理机构代理本表填报事项的，填写代理机构经办人员姓名。15.经办人身份证件号码：填写平台企业负责办理本表填报事项的经办人员的中华人民共和国居民身份证上的公民身份号码或者其他有效身份证件上的身份号码；有前者的，应当填写前者。16.经办人联系电话：填写平台企业（或平台代理机构）负责办理本表填报事项的经办人员联系电话号码。17.代理机构：填写平台企业书面委托代行办理本表填报事项的代理机构全称。18.代理机构统一社会信用代码（纳税人识别号）：填写平台企业书面委托代行办理本表填报事项的代理机构统一社会信用代码（纳税人识别号）。19.受理人：填写负责受理本表的税务机关工作人员姓名。20.主管税务机关：填写负责平台企业在贵州省申报缴纳的职业伤害保障费征收管理的税务机关全称。附件3职业伤害保障待遇申请超期说明新就业形态人员，公民身份号码：，于年月日发生事故伤害。根据相关规定，应于年月日前提交职业伤害保障待遇给付申请。但因原因未能及时提供相关材料，因此申请超期申报。特此说明。平台企业或平台服务机构（盖章）：日期：年月日附件4职业伤害保障伤残待遇给付申请表申请人：联系电话：与受伤害新就业形态人员的关系：姓名性别身份证件类型□居民身份证；□其他身份证件号码个人联系电话近亲属姓名及联系电话职业伤害信息受伤时间受伤地点受伤害部位诊断时间个人银行账号信息□社会保障卡（系统自动关联，不需提供）□其他账号银行___________银行___________支行（分行）户名账号平台企业名称平台企业服务机构名称企业经办人姓名及联系电话新就业形态人员受伤害经过简述（该栏填写事故发生时间、地点，当时所从事的工作，受伤害原因以及伤害部位和程度。）申请事项请打“√”确认：□职业伤害确认□伤残长期待遇申请□伤残一次性待遇申请□零星报销(非联网结算)医疗待遇申请申请人签名（按指印）：年月日平台企业/平台服务机构意见：情况属实，同意申请。经办人签字：（公章）年月日非联网结算（零星报销）医疗待遇申领填报申请：□医疗费用、□康复治疗费用、□辅助器具费用：票据总金额元，票据张数张；其中：医疗保险基金垫付元，参保所属地市申请人签名（按指印）：年月日附件5职业伤害保障死亡待遇给付申请表申请人：联系电话：与受伤害新就业形态人员的关系：姓名性别身份证件类型□居民身份证；□其他身份证件号码近亲属姓名近亲属联系电话职业伤害信息受伤时间及地点死亡时间及地点受伤害部位诊断时间平台企业名称平台企业服务机构名称企业经办人姓名及联系电话新就业形态人员受伤害（亡）经过简述（该栏填写事故发生时间、地点，当时所从事的工作，受伤害原因以及伤害部位和程度。）申请事项死亡人员近亲属选择事项，请打“√”确认：□职业伤害确认□零星报销(非联网结算)医疗待遇申请□申领一次性职业伤害死亡补助金□申领丧葬补助金□申领供养亲属抚恤金申请人签名（按指印）：年月日平台企业/平台服务机构意见：情况属实，同意申请。经办人签字：（公章）年月日非联网结算（零星报销）医疗待遇申领填报申请：□医疗费用、□康复治疗费用、□辅助器具费用：票据总金额元，票据张数张；其中：医疗保险基金垫付元，参保所属地市申请人签名（按指印）：年月日死亡待遇申领填报一次性职业伤害死亡补助金和丧葬补助金的申领银行银行支行（分行）户名备注：银行账户为职业伤害死亡新就业形态人员的近亲属共同指定银行账户（账户可视情要求公证）账号声明1.本人作为死亡人员的近亲属代表，申请领取职业伤害保障死亡待遇，保证将如实告知其他近亲属所享有的权利，依法处分所领取的待遇。因已领取的待遇处分所引发的法律纠纷，由本人负责处理并承担相关法律责任。2.本人了解《中华人民共和国社会保险法》及相关政策法规关于申领一次性职业伤害死亡补助金和丧葬补助金的规定，代表死亡人员近亲属保证不在本市和外地重复申领丧葬补助金，如有多地重复申领丧葬补助金的行为，本人和其他近亲属愿意承担一切法律责任。3.本人确认所填写内容和提交资料真实、准确、完整、有效；如有不实，愿意承担一切法律责任。新就业形态人员近亲属签名（按指印）：年月日供养亲属信息供养亲属①供养亲属姓名性别身份证号码与死亡新就业形态人员的关系是否孤儿、孤寡老人联系电话联系地址账户信息开户行开户名银行账户②供养亲属姓名性别身份证号码与死亡新就业形态人员关系是否孤儿、孤寡老人联系电话联系地址账户信息开户行开户名银行账户③供养亲属姓名性别身份证号码与死亡新就业形态人员关系是否孤儿、孤寡老人联系电话联系地址账户信息开户行开户名银行账户承诺1.本人了解《中华人民共和国社会保险法》《工伤保险条例》《新就业形态人员职业伤害保障办法（试行）》及相关政策法规关于申领供养亲属抚恤金的规定，符合本业务办理条件，即依靠死亡新就业形态人员生前提供主要生活来源，并承诺未在本市和外地重复申领供养亲属抚恤金。2.本人确认填报和提交的所有信息、资料真实、准确、完整、有效，并授权同意经办机构通过其他部门、机构、企业查询与承诺相关的个人信息，用于核实承诺内容的真实性。3.本人知悉如作出不实承诺，将被列入社会保险领域严重失信人名单，相关失信信息将在国家、省和市规定的信用门户网站和人力资源社会保障部门官网等媒介公示，并接受由相关部门实施包括限制乘坐飞机、乘坐高等级列车和席次、获得贷款授信，通报批评，公开谴责等在内的跨部门联合惩戒，涉及犯罪的移交司法机关处理。供养亲属签名①（按指印）：供养亲属签名②（按指印）：供养亲属签名③（按指印）：代办人签名（按指印）：申请日期：年月日附件6垫付费用事实确认材料甲方（垫付方/平台机构）：统一社会信用代码：联系电话：乙方（相关方）：身份证号：联系电话：甲乙双方本着客观真实、平等自愿原则，就甲方为乙方垫付相关费用的事实共同确认，内容如下：一、垫付事实1.垫付事由：2.垫付时间：年月日3.垫付方式：□银行转账□平台划转□其他4.垫付金额：人民币元（大写：元整），费用已实际支付到账。二、确认事实1.双方确认，本次垫付相关凭证（银行回单/电子划转凭证/第三方票据等）由甲方留存，凭证真实有效，乙方无异议。2.双方确认本材料所载垫付事实、金额、账号等信息均真实、准确、完整，无虚假隐瞒。3.乙方确认已实际受益于本次垫付费用，后续结算费用可支付给甲方。三、其他甲方银行户名：甲方银行账号：甲方（平台机构）乙方（签字按手印）：（盖章/授权代表签字按手印）：年月日附件7知情同意确认书本人知晓并同意以下列方式接收职业伤害相关结论：□1.现场送达（业务窗口自取）。□2.短信送达，手机号码：。□3.EMS邮寄送达，通讯地址（必填）：。□4.申请人通过当地人社部门线上服务渠道领取。如因申请人本人原因，逾期未领取或手机号码、邮寄地址等有误无法送达的，由申请人承担相应法律后果。申请人签名（指印）：日期：年月日附件8职业伤害确认申请材料一次性补正告知书黔XXXX职伤补〔20XX〕号（申请人）：你（单位）于年月日提出的（身份证号码：）职业伤害保障待遇给付申请材料收悉。经审核，其中涉及申请事项的材料不完整，请你（单位）在收到本告知书之日起10日内补正以下材料：；；；。无正当理由在规定时限内不提交补正材料或补正材料仍不完整的，我局将终止本次职业伤害确认工作。特此告知。联系电话：联系地址：（盖章）年月日附件9职业伤害确认中止通知书黔XXXX职中〔20XX〕号本局于年月日收到（公民身份号码：）的职业伤害保障（）待遇申请。由于存在以下情形：，根据《贵州省新就业形态人员职业伤害保障业务经办和征收管理规程（试行）》职业伤害确认中止情形有关规定，自年月日起中止职业伤害确认程序。待上述中止情形消失后，将按规定恢复职业伤害确认程序。中止职业伤害确认的时间不计入职业伤害确认期限。（盖章）年月日抄送：平台企业或者个人。附件10职业伤害确认终止通知书黔XXXX职终〔20XX〕号本局于年月日收到（公民身份号码：）的职业伤害（）待遇申请。经审核，，《贵州省新就业形态人员职业伤害保障业务经办和征收管理规程（试行）》职业伤害确认终止情形有关规定，现终止关于的职业伤害确认。如对本通知不服的，可自接到本通知书之日起60日内向申请行政复议，或者自接到本通知书之日起6个月内向人民法院提起行政诉讼。（盖章）年月日抄送：平台企业或者个人。附件11职业伤害确认限期举证通知书黔XXXX职举〔20XX〕号本局年月日收到关于的职业伤害保障（）待遇申请，经审核材料于年月日予以受理。参照《工伤保险条例》等有关规定，现将举证事项通知如下：一、受伤害新就业形态人员或者其近亲属认为是职业伤害，平台企业不认为是职业伤害的，由单位承担举证责任。如你单位对申请人提出的职业伤害确认请求不予认可或者对申请人的职业伤害确认请求所依据的事实存在异议，你单位有义务提供证据加以证明。平台企业无正当理由在规定时限内不提供证据的，社会保险行政部门可以根据新就业形态人员或者其近亲属、工会组织以及相关部门提供的证据，或者调查核实取得的证据，依法作出职业伤害确认结论。二、向本局提供证据，应当提供原件或者原物，也可以提供经本局核对无异的复制件或者复制品，并对提交的证据材料的来源、证明对象和内容作简要说明，签名盖章，注明提交日期。三、你单位在收到本通知书之日起15个工作日内向本局提交举证证据。在举证期限内提交证据确有困难的，应当在举证期限内向本局申请延期举证，经本局准许可适当延长举证期限。在举证期限内不提交证据且未申请延期的，视为放弃举证权利。四、请确认你单位法律文书送达地址。如果有变化请及时告知本局，并提供新的送达地址及联系方式，如因你单位地址（联系方式）变动且未告知本局而导致文书无法送达的，相关责任由你单位承担。联系电话： 联系地址： （盖章）年月日附件12职业伤害确认结论书黔XXXX职认〔20XX〕号申请人：受伤害人员姓名：性别：身份证号码：平台企业名称：事故时间：年月日事故地点：受伤害部位：本局年月日收到关于的职业伤害保障（）待遇申请，根据提交的材料调查核实情况如下：。受到的事故伤害符合《新就业形态人员职业伤害保障办法（试行）》第条第款第项之规定，属于职业伤害确认范围，现予以确认为职业伤害。如对本结论不服的，可自接到本结论书之日起60日内向申请行政复议，或者自接到本结论书之日起6个月内向人民法院提起行政诉讼。（盖章）年月日注：本结论书一式四份，社会保险行政部门、受伤害人员或者其近亲属、平台企业、社会保险经办机构各留存一份。附件13不予确认职业伤害结论书黔XXXX职不认〔20xx〕号申请人：受伤害人员姓名：性别：身份证号码：平台企业名称：本局年月日收到关于的职业伤害保障（）待遇申请，根据提交的材料调查核实情况如下：。受到的事故伤害不符合《新就业形态人员职业伤害保障办法（试行）》第十条确认职业伤害的情形；或者根据《新就业形态人员职业伤害保障办法（试行）》第十条之规定，属于不得确认为职业伤害的情形。现决定不予确认为职业伤害。如对本结论不服的，可自接到本结论书之日起60日内向申请行政复议，或者自接到本结论书之日起6个月内向人民法院提起行政诉讼。（盖章）年月日注：本结论书一式三份，社会保险行政部门、新就业形态人员或者其近亲属、平台企业各留存一份。附件14职业伤害人员劳动能力鉴定申请表职业伤害人员信息栏职业伤害人员姓名：一寸近期免冠彩色照片职业伤害确认结论书编号：证件类型(请在□内打√，单项选择)居民身份证□社会保障卡□其他□证件号码:联系电话（必填一项）：（手机）（手机二）指定送达地址：指定受送达人：邮编□□□□□□平台企业信息栏平台企业名称：平台企业联系人：联系电话：（必填一项）：（手机）（手机二）指定送达地址：指定受送达人：邮编□□□□□□申报事项信息栏申请类型选择(请在☑内打√，单项选择)：□初次鉴定□再次鉴定□复查鉴定（初次□、再次□）

□职业伤害治疗期确认（初次□、再次□）申请主体(请在□内打√，单项选择)：□1.平台企业□2.职业伤害人员□3.近亲属：姓名；与职业伤害人员关系；身份证件号码：。□4.社会保险经办机构本人承诺：以上内容及所附其他材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。申请人签名（盖章）：年月日本企业承诺：以上内容及所附其他材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。申请单位签字（盖章）：年月日（注：本页由申请人填写，请准确填写各项信息）附件15职业伤害人员劳动能力初次（复查）鉴定结论书 省（自治区、直辖市）市（区）劳鉴职年号 被鉴定人： 公民身份号码： 指定送达地址：平台企业： 事故发生时间： 伤残情况： 。现场检查情况（如有现场检查）：。根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准，经劳动能力鉴定专家组鉴定，你目前的伤残情况，符合。鉴定结论为。对本鉴定结论不服的，可以自收到本鉴定结论书之日起15日内向省（自治区、直辖市）劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。 劳动能力鉴定委员会年月日（本鉴定结论书一式四份，职业伤害人员、平台企业、社会保险经办机构、劳动能力鉴定委员会各一份。） 附件16职业伤害人员劳动能力再次鉴定结论书 省（自治区、直辖市）劳鉴职年号 被鉴定人： 公民身份号码： 指定送达地址：平台企业： 事故发生时间： 伤残情况： 。现场检查情况（如有现场检查）：。根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准，经劳动能力鉴定专家组鉴定，你目前的伤残情况，符合。鉴定结论为。 本鉴定结论为最终结论。 劳动能力鉴定委员会年月日（本鉴定结论书一式四份，职业伤害人员、平台企业、社会保险经办机构、劳动能力鉴定委员会各一份。）附件17职业伤害人员转诊转院申请表平台企业：姓名身份证号码性别年龄职业伤害时间伤残部位职业伤害确认结论书联系电话联系地址职业伤害人员申请本人签字(按手印）：年月日平台企业申请本人签字(按手印）：年月日工伤保险协议医疗机构意见工伤保险协议医疗机构（章）医师：年月日委托办理机构意见委托办理机构（章）经办人：年月日备注附件18职业伤害职工医疗康复价值评估确认表职工姓名性别出生年月联系电话身份证号职业伤害发生时间单位编号单位名称联系电话申请日期工伤康复协议机构病史摘要：评估存在的主要功能问题：康复价值评估及建议：盖章年月日经办机构意见盖章年月日备注附件19贵州省职业伤害保障参保职工就医告知书（医疗或康复机构名称）：现有职业伤害保障参保职工XXX，于XX年XX月XX日发生职业伤害事故，请你院按照《工伤医疗服务协议》（《工伤康复协议》）进行治疗。职工信息及相关问题处理如下：姓名公民身份证号码性别单位名称单位编号个人编号入院诊断情况住院日期医院级别科别住院号职业伤害确认状态□已确认□未确认□是否涉及第三人医疗费享受开始时间医疗费处理□医疗机构垫付□用人单位或职工垫付相关问题处理职工出院时，请你院通过医院系统办理职工出院。若系统能自动生成与我单位的结算信息，你院将已垫付但符合工伤保险基金支付的费用退回参保单位或工伤职工，再与我单位结算；2、若系统不能自动生成与我单位的结算信息，住院医疗费暂作挂账处理，待系统能自动生成与我单位的结算信息后，按前款规定与我单位结算，并通知已缴费的单位或个人到你院办理退款手续；3、挂账时间超过60天，系统仍不能自动生成与我单位的结算信息时，由你院与参保单位或职工个人结算费用。业务经办人：经办机构（章）经办机构电话：制单日期：年月日注：本告知书一式两份，社会保险经办机构和医疗机构各留存一份。附件20职业伤害人员配置（更换）辅助器具申请表平台企业：姓名身份证号码性别年龄职业伤害时间伤残部位联系电话联系地址配置辅助器具项目使用年限配置机构名称上次配置时间职业伤害人员申请本人签字：年月日委托办理机构意见委托办理机构（章）经办人：年月日附件21职业伤害保障辅助器具配置通知书（辅助器具配置机构名称）：现有职业伤害保障参保职工，经确认可配置辅助器具，职业伤害职工于年月日前凭本通知书和身份证前来你公司配置，请按《贵州省工伤保险辅助器具配置协议》要求进行配置，由我经办机构与你单位按协议结算配置费用。相关信息如下：职业伤害职工姓名身份证号码性别单位名称单位编号个人编号职业伤害发生时间职业伤害确认时间受伤部位辅助器具配置要求辅助器具名称辅助器具编号配置产品编号最高支付限额最低使用年限务经办人：经办机构电话：经办机构（章）制单日期：年月日附件22职业伤害保障医疗（康复）零星报销费用核定表姓名身份证号码性别单位名称单位编号个人编号职业伤害发生时间受理职业伤害确认申请时间职业伤害确认时间确认书编号医疗机构名称医院级别住院号入院日期出院日期住院天数伤害部位门诊诊断入院诊断出院诊断项目序号申报金额不予支付金额实付金额医疗（康复）费药品费1检查费2治疗费3手术费4材料费5康复费6其它7合计8补助费住院伙食补助9交通、住宿费10支付金额合计（小写）支付金额合计（大写）制表人：制表日期：年月日注：本决定书一式二份，经办机构业务部门和申请人各留存一份。附件23职业伤害保障配置辅助器具费用核定表职业伤害职工姓名身份证号码联系电话联系地址单位名称职业伤害发生时间职业伤害确认时间职业伤害确认结论编号劳动能力鉴定确认配置项目及名称辅助器具配置信息配置机构名称辅助器具编号辅助器具名称数量限额基金支付金额备注支付合计（元）大写制表人：制表日期：年月日附件24职业伤害保障死亡待遇申领授权委托承诺书委托人身份证号与死亡职工关系委托人身份证号与死亡职工关系委托人身份证号与死亡职工关系委托人身份证号与死亡职工关系委托人身份证号与死亡职工关系（关系：本人、配偶、父母、子女、其他亲属或单位经办人）委托事由：特委托身份证号办理死亡职工职业伤害保障（□一次性职业伤害死亡补助金,□丧葬补助金,□供养亲属抚恤金）待遇：办理一次性职业伤害死亡补助金和丧葬补助金填写：委托人指定的银行帐户为：开户人姓名开户银行帐号本委托系委托人真实意愿的表达，对被委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，均予认可，并承担相应的法律责任。委托期限：自签字之日起至上述事项办理完结止。委托人承诺：以上委托承诺信息属实，如因委托承诺信息不实，造成社会保险基金损失的，承担相应的法律责任。委托承诺人签字：被委托人签字：（按手印）（按手印）年月日附件25职业伤害保障一次性伤残待遇核定表职业伤害职工姓名身份证号码个人编号性别单位编号单位名称职业伤害发生时间职业伤害确认时间劳动能力鉴定时间伤残等级发生职业伤害时上年度全省城镇私营单位就业人员月平均工资的60%（计发基数）计发标准（月数）计发金额制表人：制表日期：年月日附件26职业伤害保障一次性工亡待遇核定表工亡职工姓名身份证号码性别个人编号职业伤害发生时间职业伤害确认时间单位编号单位名称死亡时间职业伤害发生时上年度全国城