成人创伤性颅脑损伤诊治指南2026

成人创伤性颅脑损伤诊治指南2026院前急救·急诊评估·阶梯治疗·预后康复2026课程导览01伤情评估与诊断建立GCS分级与影像学诊断基线02院前与急诊救治把握黄金窗口阻断继发性损伤03阶梯化治疗策略以ICP阶梯与手术指征实施分级干预04并发症防控与预后抗癫痫、凝血管理与康复预后评估01伤情评估与诊断分级是干预的起点，影像是指征的依据GCS分级是伤情评估的黄金标准轻13～15分

轻度诊断多为脑震荡处置重点观察并排除颅内迟发出血中9～12分

中度表现意识模糊或嗜睡处置必须行CT扫描并住院观察重3～8分

重度状态呈昏迷状态处置立即气管插管保护气道、监测颅内压并收入ICU核评分可信度核心信度运动反应分项最稳定、客观更新2025版指南将轻型TBI细分为单纯型与复杂型：后者存在影像学异常或高危预后因素，不再一律当作轻症处置补评插管患者可用FOUR评分弥补GCS语言项缺失，通过眼球运动、运动反应与脑干反射互为补充头颅CT优先，MRI与CTA按需升级检查策略适用场景要点首选与复查纪律非增强头颅CT是急性期首选，首次扫描重点明确颅骨骨折、颅内血肿、脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、基底池受压及中线移位—复查指征首次CT未见出血，但

GCS下降≥2分

或新出现局灶体征短时间内复查复查指征首次CT见血肿二次扫描评估血肿是否进展按需升级疑诊弥漫性轴索损伤（DAI）而CT阴性3.0TSWI+DTI

检出微出血灶按需升级存在血管损伤风险加做CTA，检出颈动脉夹层或假性动脉瘤2026版手术指南新增灌注CT（CTP）与弥散张量成像（DTI）用于术前评估，预判术后脑肿胀风险。生物标志物与无创监测辅助分层血清双通道GFAP与UCH-L1在院前、到院及伤后多节点动态采血。GFAP＞0.45ng/mlUCH-L1＞0.25ng/mlGFAP＞

0.45ng/ml

且UCH-L1＞

0.25ng/ml

呈双阳时，提示6小时内颅内压超

20mmHg

风险升高，可直接考虑植入ICP探头，不必等待影像。ONSD超声7.5MHz线阵探头测量视神经鞘直径。ONSD≥5.0mm灵敏度0.91特异度0.85ONSD≥5.0mm

等同于ICP≥20mmHg，灵敏度约

0.91、特异度约

0.85。每2小时动态复查可减少约

三分之一的有创监测需求，为资源有限场景提供分层依据。02院前与急诊救治黄金窗口的每一分钟都在改写预后ABCDE流程与瞳孔动态看护ABCDE骨架依次排查气道、呼吸、循环、神经功能与暴露伤情，转运途中重复评估。气道呼吸循环神经功能暴露伤情气道与呼吸目标①GCS≤8分或存在误吸风险→及时建立人工气道②氧合维持

SpO₂≥90%，最好达95%以上③机械通气时呼气末二氧化碳维持

35～45mmHg，过低可能诱发脑缺血人工气道SpO₂≥90%EtCO₂35~45mmHg神经功能哨点①动态评估

GCS

与

双侧瞳孔②瞳孔差值大于1mm、单侧散大或对光反射消失→提示脑疝形成，立即启动降颅压干预③运动反应是GCS中最稳定的分项，瞳孔变化是颅内压急剧升高的最早体征之一瞳孔动态GCS评估脑疝预警血压维持与液体复苏的脑灌注逻辑阶段一低血压是独立危险因素维持收缩压是院前循环管理的核心任务·成人推荐收缩压＞110mmHg·50～69岁：维持

＞100mmHg·15～49岁及70岁以上：维持

＞110mmHg阶段二液体选择首选等渗平衡盐溶液；避免低渗液体及葡萄糖溶液，以防加重脑水肿。晶体液无法维持灌注时可审慎联合胶体液，但羟乙基淀粉可能影响凝血功能。阶段三院前降颅压不推荐常规使用甘露醇或高渗盐水预防性降颅压，亦不推荐糖皮质激素。除非出现明确脑疝先兆，降颅压决策应留至具备监测条件的院内阶段。转运决策与急诊多模态监测Q转运原则：疑似中重型TBI就近转运至具备神经外科救治能力的机构；血肿清除与ICP监测能力直接关系病死率。急诊双流程初筛：ABCDE识别致命伤全身：CRASHPLAN排查九大系统合并伤，避免漏诊颈椎骨折或内脏出血有创监测脑室内置管：重型TBI首选，既可测压又可引流脑脊液目标

ICP<22mmHg，脑灌注压

60～70mmHg多模态监测：经颅多普勒监测脑血流、脑电监测癫痫亚临床发作，构成多模态监测体系，为阶梯化治疗提供客观依据03阶梯化治疗策略从体位到去骨瓣，逐级加码、逐级权衡ICP监测指征与CPP目标设定监测指征CT异常GCS≤8分且头颅CT异常（血肿、挫裂伤、脑水肿、脑疝或基底池受压）的昏迷患者：行有创ICP监测CT正常CT正常但年龄>40岁、伴单侧或双侧运动障碍姿势、或收缩压<90mmHg者，亦应考虑。双目标管理ICP治疗目标＜22mmHg目标上限CPP维持范围60～70mmHg标准区间老年患者CPP55～65mmHg避免脑灌注不足PRx指导个体化CPPPRx>0.2自动调节受损，CPP移至

70～80mmHgPRx<-0.3过度灌注，下调平均动脉压

5～10mmHg阶梯式降颅压的五级方案逐级加码，逐级权衡：层级越高，治疗强度与并发症风险同步上升。每一级控制不佳都应及时升级；反复

CT复查

与

神经系统检查贯穿始终，用以排除迟发性损伤。Tier0·基础体位管理头位抬高30°、颈部中立目标CPP60～70mmHgTier1·有创引流脑室外引流脑室外引流间断释放脑脊液Tier2·渗透治疗甘露醇/高渗盐水甘露醇

0.25～0.5g/kg

快速输注血浆渗透压≤320mOsm/kg或间断输注3%高渗盐水Tier3·镇静丙泊酚镇静短效丙泊酚镇静，维持

RASS-4持续脑电监测爆发抑制比例10%～20%Tier4·亚低温亚低温治疗目标体温35°C持续

48小时每小时降1°C复温

0.25°C/hTier5·手术去骨瓣减压术去骨瓣减压术，骨瓣≥12cm基底池开放硬膜扩大修补2026版手术指征的精准界定术式更新：2026版新增神经内镜下血肿清除，适用于幕上非功能区20～50ml脑内血肿。01出血类型硬膜外血肿幕上≥30ml或幕下≥10ml直接手术。未达标但合并中线移位≥5mm、GCS下降≥2分或ICP≥20mmHg，亦需紧急手术。02出血类型硬膜下血肿厚度≥10mm、中线移位≥5mm，或GCS8～12分伴局灶性缺损即手术。老年患者阈值放宽至厚度8mm或移位3mm。03出血类型脑内血肿幕上≥30ml伴占位效应需手术。深部或功能区优先微创术式。04出血类型弥漫性轴索损伤脑疝或ICP持续≥25mmHg且保守无效时行去骨瓣减压。单纯DAI无占位效应不推荐常规手术。术式更新（2026版）：新增神经内镜下血肿清除，适用于幕上非功能区20～50ml脑内血肿。凝血障碍的即刻识别与逆转01识别窗口→到院后第一时间筛查：TEGR时间

>8分钟

或INR>1.3，即启动干预。02抗纤溶→氨甲环酸

1g

静脉推注10分钟，随后

1g/8h

维持。03针对性逆转→04大量输血→预计输血

≥6U

者，红细胞、血浆、血小板按

1:1:1

输注，从“稀释性”管理转向细胞层面精准止血。华法林：维生素K10mg

静注+新鲜冰冻血浆

200ml阿司匹林：血小板

1个治疗量04并发症防控与预后防住并发症，才能守住康复的起点预防性抗癫痫的精准分层核心原则：2026版指南以“精准预防”取代普遍用药，仅高危组推荐预防性抗癫痫。2026版指南以“精准预防”取代普遍用药，仅高危组推荐预防性抗癫痫。高危因素硬膜下、硬膜外或脑内血肿开放性脑损伤颞叶、额叶等癫痫好发区挫伤凹陷性颅骨骨折术后出现癫痫发作先兆用药与疗程伤后72小时内：左乙拉西坦1000～2000mg/d超过7天无额外获益，不推荐长期使用不推荐苯妥英或丙戊酸预防晚期外伤后癫痫目标边界预防重点在降低早期（伤后1周内）发作；晚期发作与脑软化灶、胶质增生相关，药物预防价值有限，应聚焦高危识别与规范疗程。分期康复与预后评估收束全程从急性期到慢性期，按阶段精准重建功能轨迹。GOS五级：恢复良好→死亡，术后

3个月初评、6个月复查，更精准判断轨迹。急性期（0～2周）生命稳定与防并发症优先。颅内压

<20mmHg

即可启动关节被动活动与体位管理，预防挛缩、压疮。亚急性期（2周～3个月