手术患者营养支持课件完整版肠内外营养实施及围手术期管理指南

手术患者营养支持肠内外营养实施及围手术期管理指南日期2026年10月内容导览01营养风险与临床意义营养不良如何影响手术预后02筛查评估与诊断NRS2002与GLIM标准化流程03肠内肠外营养实施两种途径的选择原则与操作要点04围手术期全程管理术前术后出院后各阶段策略05指南更新与前沿进展2026中国指南与2025ESPEN更新01营养风险与临床意义营养不良是术后并发症的独立预后因素从危害认知到临床重视，建立营养管理共识营养不良是并发症独立预后因素外科患者围手术期营养不良发生率较高，手术创伤可进一步加重营养不良状态。营养不良是术后并发症的独立预后因素，与死亡率升高相关，并影响住院时间与费用。70%术前营养风险患病率67.1%营养不良发生率16%新辅助治疗阶段患者体重下降超10%不良预后闭环术前营养储备不足——提升术后胰瘘、腹腔感染、胃排空延迟发生率，延长住院时间辅助治疗延迟——延缓启动，降低患者远期总生存率远期生存率下降——不良预后闭环闭环机制

术前储备不足·辅助治疗延迟·远期生存率下降储备不足›治疗延迟›生存率下降围手术期营养不良的成因围手术期营养不良的形成涉及多重因素叠加疾疾病因素核心机制消耗原发疾病消耗代谢肿瘤高代谢状态减摄入减少核心机制治疗治疗引起的营养物质摄入减少症状消化道症状功功能受损核心机制胃肠胃肠功能不全胰腺胰腺内外分泌功能受损耗代谢消耗核心机制自身自身组织消耗应激手术创伤应激引发的炎性反应02筛查评估与诊断入院24至48小时内完成营养风险筛查标准化工具是精准营养干预的第一步NRS2002营养风险筛查工具评分维度分值范围疾病严重程度评分0~3分营养状况受损评分0~3分年龄校正（≥70岁）+1分总分判定标准3分及以上提示营养风险；5分及以上提示高营养风险低风险复查建议低于3分，建议每周复查一次营养评估与GLIM诊断指标判定标准体重下降6个月内下降超

10%

或3个月内超

5%BMI低于

18.5

为低体重血清白蛋白低于

30克每升

提示重度营养不良前白蛋白半衰期

2天，低于

100毫克每升

提示重度高危患者评估还需包括

衰弱和肌少症评估，以全面了解营养及代谢状况肌少症评估与风险分层肌少症是围手术期并发症增加、预后不良的独立危险因素，风险较非肌少症患者升高2至3倍肌少症诊断阈值与营养风险预分层依据握力、步速与骨骼肌指数三项客观指标判别肌少症，并按NRS2002评分预判营养风险级别，为术前干预提供依据。肌少症诊断标准指标男性阈值女性阈值握力低于

27

千克低于

18

千克步速低于

0.8

米每秒低于

0.8

米每秒骨骼肌指数低于

7.0低于

5.7营养风险三层分级NRS2002低风险NRS2002低于3分，仅需指导正常饮食中度风险NRS2002为3至4分，提前制定营养支持计划高风险NRS2002达5分及以上，须术前纠正后再行择期手术03肠内肠外营养实施肠内营养应作为首选，肠外营养用于肠道无法利用时从适应症到操作细节，掌握两种途径的核心要领肠内与肠外营养适应症对比肠内营养首选途径口服、鼻饲、造瘘管人群胃肠功能基本正常者代谢维持肠道屏障功能费用相对较低肠外营养途径中心或外周静脉人群肠道无法利用者代谢可致肝功能异常费用达肠内营养的3至5倍肠内营养实施要点早期、低速、逐步加量是肠内营养实施核心启动时机意识清醒且血流动力学稳定者术后

数小时内

尽快开始口服或管饲喂养，推荐等级

A多数消化道术后患者生命体征稳定应在

24至48小时

内尽早恢复经口进食操作规范营养风险预计

7天

经口营养不能达到能量目标

60%，应给予管饲肠内营养起始速度从低速

10至20毫升每小时

开始，据肠道耐受加速，尽早能量达标防误吸床头抬高

30至45度

或使用幽门后喂养，可降低误吸风险配方优选整蛋白配方优选，鼻空肠管可减少反流肠外营养实施要点与并发症肠外营养需严格掌握指征并防控并发症启动指征3条预计术后无法经口进食超过5天或肠内营养供给能量低于目标量60%

且预计超过

7天，应给予肠外营养高营养风险患者预计肠内营养无法达标，应在术后72小时启动肠外营养肠外营养以全合一形式给予短期

4至7天可用外周静脉，预计超过

7天用中心静脉并发症防控2条长期使用可致肝功能异常胆汁淤积、肠黏膜萎缩警惕导管相关血流感染代谢紊乱，需严格监测血糖与电解质免疫营养与药理营养素“免疫营养对中重度风险大手术患者可获益核心推荐3项围手术期：拟行大手术的营养不良患者，使用富含精氨酸、欧米伽3多不饱和脂肪酸的免疫调节型肠内营养制剂可获益联合补充：肠内营养不足时使用含谷氨酰胺肠外营养术后肠外营养添加欧米伽3脂肪酸可降低感染率、缩短住院时间87项

随机对照研究的meta分析证实免疫调节型肠内营养可降低腹部大手术患者术后并发症发生率精氨酸欧米伽3多不饱和脂肪酸谷氨酰胺仅推荐中重度营养风险、消化道肿瘤大型手术患者术前5至7天使用；低营养风险患者不推荐常规使用免疫营养04围手术期全程管理从术前预康复到出院随访，营养管理贯穿全程分阶段、个体化，构建完整营养管理路径术前营养支持与预康复满足以下任一情况，术前应进行7至14天的营养治疗术前营养治疗指征：满足任一条件，即应启动为期

7至14天

的营养支持术前筛查术前营养治疗指征营养目标与方案6个月内非自主体重下降超10%BMI低于18.5NRS2002评分达5分及以上血清白蛋白低于30克每升能量目标能量目标25至30千卡/公斤/天蛋白质目标1.2至1.5克/公斤/天方案与模式阶梯原则口服营养补充→肠内营养→肠外营养模式3正餐+3次口服营养补充，提升摄入依从性预康复高龄、营养不良、合并慢性疾病人群术前制定多模式预康复方案术前禁食新规与碳水负荷禁食禁饮新推荐大多数外科手术患者无需从手术前夜开始禁食项目最新推荐禁饮时间术前2小时禁食时间术前6小时除外合并胃排空延迟、消化道梗阻和急诊患者碳水化合物负荷非糖尿病患者术前10小时饮用12.5%碳水化合物饮品

800毫升，术前2小时饮用不超过

400毫升可降低围手术期胰岛素抵抗

30%至50%减少术后蛋白质分解降低术后感染并发症发生率约

15%缩短术后住院时间

1至2天糖尿病患者可饮水替代或采用个体化胰岛素干预方案术后营养阶梯恢复策略术后营养恢复以肠道功能恢复为前提，遵循从稀到稠、从少到多、从简单到复杂的原则早期经口术后

6小时内

尝试少量清流质逐步过渡口服不足能量摄入超过

50%

目标量者口服营养补充辅助

2至3次每天管饲补充经口摄食小于

50%

目标量者采用管饲肠内营养持续支持营养不良患者术后营养支持应持续

4周

或更长时间出院后营养管理与随访出院后营养管理要点多模态康复：联合运动训练与心理疏导，改善患者状况，是未来营养管理模式的发展方向。院外营养干预是全程管理的重要闭环营养管理要点定期筛查·口服补充定期营养筛查评估有风险者及时治疗与随访监测口服营养补充400至600千卡，餐间分次口服营养管理要点蛋白质·维生素·饮水强化蛋白质补充1.5至2.0克每公斤体重每公斤体重补充钙、锌、维生素C增加膳食纤维，每日饮水1500至2000毫升05指南更新与前沿进展循证更新推动围手术期营养管理持续优化从最新指南到智能技术，展望营养管理新方向2026中国围手术期营养指南中华医学会肠外肠内营养学分会发布《成人围手术期全程营养管理应用指南（2026版）》，归纳18个临床问题、梳理39条推荐意见以外科医师为主导的多学科团队，遵循标准流程分工协作，覆盖术前评估到出院后随访全流程，证据级别A、强推荐核心框架全程营养管理多学科团队以外科医师为主导，遵循标准流程分工协作全流程覆盖术前评估到出院后随访，证据级别A、强推荐筛查时机入院

24–48小时内完成

NRS2002，高危患者术后和出院时动态评估营养诊断用

GLIM

方法诊断围手术期营养不良并记录治疗启动有营养风险或预计无法经口进食者启动营养治疗，首选肠内营养团体标准配套T/CQPRA0068-2026，2026年3月5日发布实施，基于

ERAS

理念的围手术期营养支持规范2025ESPEN指南更新要点2025年9月欧洲临床营养和代谢学会发布外科手术临床营养指南更新版，共更新21条推荐意见、新增8条针对新型术式的营养管理推荐2025新版指南聚焦围术期全程营养管理，强调营养评估与早期干预并重围术期营养护理八要点将营养整合到患者整体管理中、避免长时间术前禁食术后尽早恢复经口进食、尽早启动营养治疗代谢控制如血糖管理、减少应激分解代谢缩短术后麻痹剂使用时间、早期活动促进蛋白质合成关键更新骨骼肌含量测定首次推荐作为营养评估常规项目，低肌肉量是独立于BMI的不良预后预测因子免疫营养修正仅推荐中重度营养风险、消化道肿瘤大手术患者使用ERAS与AI赋能营养管理营养管理正从经验驱动转向数据驱动ERAS全流程时间线ERAS核心理念起源脉络丹麦Kehlet教授

1997年

提出，黎介寿院士

2006年

引进中国五大核心技术术前预康复、早期进食、微创手术、充分镇痛、早期功能锻炼营养定位已从辅