胃癌免疫治疗中的副作用及处理详解洞察

医学专题汇报胃癌免疫治疗中的副作用及处理详解洞察机制·识别·分级·管理汇报人肿瘤内科日期2026年10月内容导览01机制与流行病学irAE发生机制、胃癌专项发生率与时间规律02器官毒性谱系皮肤、消化道、肝脏、肺、内分泌等系统识别与处理03围术期挑战irAE与术后并发症的鉴别要点与管理路径04指南与前沿2026版CSCO指南更新与全程管理策略机制与流行病学免疫刹车失灵后的连锁反应从机制到数据，建立irAE管理认知基础01免疫刹车失灵引发连锁反应免疫检查点抑制剂解除免疫抑制后，T细胞过度活化并攻击表达肿瘤相关抗原的正常组织，同时诱导自身抗体产生与细胞因子释放，最终导致多器官炎症损伤。理解本质：irAE并非药物直接毒性，而是免疫过度激活的体现，这正是糖皮质激素能有效控制反应的原理自发性T细胞扩增静息态自身反应性T细胞被激活并浸润正常组织自身抗体水平升高B细胞活化，产生抗甲状腺抗体等促炎细胞因子风暴白细胞介素6、肿瘤坏死因子α、干扰素γ大量释放肠道菌群失调菌群失衡增强肠黏膜对免疫激活的敏感性不同方案irAE负担差异显著截至2025年底，中国境内已获批免疫检查点抑制剂达32种，覆盖21个瘤种，全年使用人群突破320万人次双免疫联合治疗的不良反应负担明显高于单药，临床需提前评估34.2%单药ICIs全级别3级以上irAE为

7.8%59.7%双免疫联合

全级别3级以上irAE为

18.2%26.3%消化道肿瘤

全级别3级以上irAE为

9.4%1.2%的患者出现致死性irAE以免疫性心肌炎、肺炎、肠炎、肝炎、中枢神经系统不良反应最为常见常见irAE以乏力瘙痒为主基于125项临床研究、2万余例PD-1/L1抑制剂单药患者的Meta分析，乏力以18.26%居首，瘙痒10.61%、腹泻9.47%紧随其后。八类常见irAE发生率18.26%乏力瘙痒10.61%腹泻9.47%甲状腺功能减退6.07%丙氨酸转氨酶升高3.39%白癜风3.26%免疫性肺炎2.79%结肠炎1.24%高频irAE多为轻中度，但肺炎、结肠炎等低频事件一旦发生，3级以上风险显著升高常见irAE发生率分布发生时间异质性与慢性化irAE可出现于治疗任意阶段，甚至治疗结束后，无固定规律不同药物类别的中位发生时间CTLA-4抑制剂约

4周单药治疗整体约

第8周PD-1/PD-L1抑制剂约

10周LAG-3、TIGIT抑制剂约

12周停药1年以上迟发约

15%内分泌与神经系统迟发比例可达

25%可逆性大部分轻中度irAE经激素干预可完全缓解慢性化约

20%

患者出现慢性irAE，持续时间超过

6个月，需长期替代治疗以甲减、1型糖尿病、垂体功能减退、周围神经病变、肺间质纤维化最为常见器官毒性谱系全器官受累的识别与应对逐系统拆解识别要点与分级处理02皮肤毒性是最常见的信号灯消化道肿瘤患者皮肤毒性发生率约26.4%，泛人群可达30%至40%，是PD-1抑制剂最常见的不良事件立即就医：出现水疱、大疱或伴有高热26.4%消化道肿瘤患者皮肤毒性发生率常见表现：斑丘疹、瘙痒、皮肤干燥脱屑，少数可见白癜风样改变、口腔黏膜炎30%—40%泛人群皮肤毒性发生率严重类型：大疱性皮炎、Stevens-Johnson综合征、中毒性表皮坏死松解症分级处理1级外用糖皮质激素药膏与润肤剂，保持皮肤清洁湿润，避免日晒，穿宽松棉质衣物2级2026版指南更新经医生评估后可继续免疫治疗，这是2026版指南的重要更新3至4级暂停或永久停药，口服至静脉激素，并请皮肤科会诊下消化道毒性重在腹泻分级症状识别发生率8%至27%，多发生于治疗后6至8周常见症状腹泻、腹痛、便血、黏液便重症严重者出现免疫相关性结肠炎分级处理1级·每日腹泻少于4次口服补液盐、清淡饮食，避免高纤维、油腻与乳制品，可对症使用止泻药2级·每日4至6次或1级持续暂停免疫治疗，口服泼尼松1至2毫克每公斤每天就医警示3至4级或激素无效住院治疗，静脉激素，必要时加用英夫利昔单抗必须立即就医每日腹泻超过6次、持续2天不缓解或大便带血日常记录每日记录大便次数与性状，对医生判断严重程度极有帮助免疫相关性结肠炎处理不及时可进展为肠穿孔上消化道毒性纳入管理新版图2026版指南将胃肠毒性更名为消化道毒性，拆分为上消化道与下消化道分别管理2026版指南将胃肠毒性更名为消化道毒性，拆分为上消化道与下消化道分别管上消化道毒性既往被低估，实际发生率可能因诊断标准差异而存在漏报更名与拆分上消化道毒性独立管理更名更名为消化道毒性拆分拆分为上消化道与下消化道分别管理食管炎胃炎十二指肠炎发生率对比上消化道与免疫性结肠炎上消化道毒性3%-10%免疫性结肠炎20%-30%吞咽疼痛烧心反酸恶心呕吐上腹不适诊断与鉴别需排除幽门螺杆菌感染、化疗性胃炎、胃神经内分泌肿瘤化疗性胃炎多表现为弥漫性黏膜萎缩，免疫相关病变以充血水肿、散在红斑及溃疡为主症状持续或加重时完善胃镜检查，明确病变性质与范围肝脏毒性沉默却不容忽视肝炎一旦发生，进展为3级以上的风险比高达50.59%，位居各类irAE前列临床特征多发于治疗6–14周早期常无特异性症状，仅轻度乏力、食欲下降转氨酶升高ALT与AST升高，发生率约5%肝炎风险比50.59%进展为3级以上风险比高，居irAE前列临床特征多发于治疗6–14周早期常无特异性症状，仅轻度乏力、食欲下降转氨酶升高ALT与AST升高，发生率约5%肝炎风险比50.59%进展为3级以上风险比高，居irAE前列临床特征多发于治疗6–14周早期常无特异性症状，仅轻度乏力、食欲下降转氨酶升高ALT与AST升高，发生率约5%肝炎风险比50.59%进展为3级以上风险比高，居irAE前列监测与处理监测每次免疫治疗前抽血查肝功能，必须的监测手段轻度不必停药，避免饮酒及使用其他肝毒性药物中度+暂停免疫治疗，应用保肝药物，必要时加用糖皮质激素急症出现黄疸、尿色如浓茶、右上腹持续疼痛，立即就医肺毒性罕见但致死风险高免疫相关性肺炎总体发生率2.79%，在PD-1/PD-L1抑制剂相关死亡中占比最症状构成呼吸困难

53%咳嗽

35%发热

12%胸痛

7%关键提醒高危人群：老年人及心肺基础疾病患者约1/3患者早期症状轻微，易误诊早期干预完全缓解率85%以上，延误仅42%中重度：停用免疫治疗，给予糖皮质激素内分泌毒性隐匿需主动筛查内分泌毒性症状隐匿，易被误认为化疗后疲劳，需主动筛查、长期管理—主动识别，早期干预甲状腺功能异常最常见甲减约

6.07%甲亢约

2.82%最常见的内分泌

irAE其他少见内分泌毒性垂体炎/肾上腺功能不全/1型糖尿病均低于

1%3级以上转化风险高隐匿症状需主动筛查不明原因乏力体重变化/情绪波动低血压/电解质紊乱监测与处理每

3至6周

检测甲状腺、肾上腺、垂体功能，治疗前完善内分泌轴基线评估甲减以左甲状腺素替代治疗，甲亢对症处理垂体炎需氢化可的松替代，肾上腺功能不全需警惕

肾上腺危象内分泌毒性多需长期替代治疗，属于永久停药指征的例外情形高致死风险irAE需优先警惕六类irAE的3级以上风险比排名免疫性心肌炎总体罕见，但致死率最高，表现为胸痛、心律失常，需立即停药并大剂量激素冲击治疗分级处理与激素使用原则级分级管理决策1级通常无需停药，密切观察并对症处理2级暂停免疫治疗，直至恢复至1级3级暂停治疗，积极给予免疫抑制治疗4级永久停药，内分泌替代可控者除外💊激素与免疫抑制剂激素使用G2及以上首选泼尼松或甲强龙，剂量0.5至2毫克每公斤每天；症状好转后需缓慢减量，通常超过4周，避免突然停药导致复发生物制剂激素难治性肠炎可早期应用英夫利昔单抗，难治性皮疹可考虑度普利尤单抗特殊器官毒性发生严重免疫性心肌炎时，通常建议永久停止免疫治疗围术期挑战易混淆、易漏诊、可致命irAE与术后并发症的鉴别与管理03围术期irAE与并发症易混淆围术期irAE的发生时间窗与临床表现可与术后并发症高度重合，导致易混淆、易漏诊、可致命NEOSUMMIT-01研究围术期免疫治疗安全性数据13%irAE总体发生率3.7%皮疹3.7%甲减仅

1

例3至4级心肌炎KEYNOTE-585研究3级以上不良反应率对比78%免疫介入组74%对照组两组无显著差异安全性对比免疫介入可能增加

肺炎、甲减从症状出发识别高混淆irAE以术后典型临床场景为线索，逐一给出irAE与外科并发症的鉴别方向，构建症状驱动的识别路径免疫性肺炎术后发热、低氧、气促、咳嗽：需鉴别免疫性肺炎与术后肺部感染。垂体炎乏力、低血压、电解质紊乱：警惕垂体炎与肾上腺功能不全。意识改变：需鉴别垂体炎、肾上腺危象与术后代谢紊乱。肾上腺功能不全乏力、低血压、电解质紊乱：警惕垂体炎与肾上腺功能不全。意识改变：需鉴别垂体炎、肾上腺危象与术后代谢紊乱。甲状腺功能减退围术期酶学异常：需鉴别免疫性肝炎与手术相关肝损伤、胰腺损伤。基线评估与动态监测路径给出术前基线评估与治疗中动态监测的可执行时间节点，将风险管控前置到治疗开始之前治疗前基线评估治疗中动态监测围术期患者生存预期较长，一旦发生严重irAE，将极大限制手术实施与术后管理。步骤1常规评估完善心、肺、肝及内分泌轴功能评估采集完整病史。步骤2高危人群合并自身免疫性疾病、高敏状态、伴严重心肺疾病、体力状态评分较差者需谨慎评估并制订个体化方案。步骤34周节点每次治疗前或至少每

4周复查血常规、生化。步骤43至6周每3至6周检查甲状腺、肾上腺、垂体功能。步骤5术后节点术后设置关键节点动态监测警惕

irAE延迟显现或持续存在。指南与前沿规范有尺，循证有据2026版指南更新与全程管理策略042026版CSCO指南更新要点“《CSCO免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南》时隔三年完成第四次更新”1细胞因子释放综合征首次纳入，此前多见于CAR-T治疗2膀胱毒性/耳毒性新增并纳入上消化道毒性管理3多学科覆盖从肿瘤科拓展至呼吸科、皮肤科、内分泌科、消化科、重症医学科42级皮疹医生评估后可继续免疫治疗51至2级消化道毒性放宽恢复后的治疗重启条件“管理重心从住院病房延伸至门诊与社区，部分医院已筹建免疫治疗不良反应专病门诊”胃癌免疫新药带来新考量ASTRUM-006研究关键数据2026年1月全球首款PD-L1/TGF-β双抗获批用于PD-L1阳性晚期胃癌一线治疗2026年6月斯鲁利单抗获批胃癌围术期适应症全球首个在中国获批该适应症的PD-1单抗同期卡度尼利单抗获晚期一线I级推荐PD-1/CTLA-4双抗，不良反应谱与传统单抗存在差异ASTRUM-006研究关键数据研究组对照组病理完全缓解率21.6%6%辅助治疗阶段3级以上TRAE发生率16%34%“新药与新方案拓展了治疗边界，其独特的安全性特征也要求临床同步更新irAE管理策略”全程管理与精准风险预测以irAE与疗效的相关性数据建立管理信心，再引入预测模型工具，指向个体化风险分层的未来方向从疗效相关性到列线图预测，irAE管理正迈向个体化风险分层的新阶段irAE与疗效的相关性1至2级出现1至2级irAE的患者，客观缓解率较无irAE患者