医学分析胃癌的分子分型

医学分析：胃癌的分子分型TCGA分型·ACRG分型·生物标志物·精准治疗汇报人医学研究组日期2026年10月报告导览01分型演进与体系建立从形态学局限到分子分型的确立02TCGA四亚型深度解析EBV、MSI、GS、CIN的分子特征与临床意义03ACRG分型与检测规范亚洲人群分型体系与2026版指南标准04分型驱动的精准治疗靶向、免疫、ADC及前沿技术转化分型演进与体系建立从形态学到分子，重新定义胃癌传统分型难以指导个体化治疗，分子分型应运而生01传统分型为何不够用传统分型看形态，看不出分子异质性胃癌在流行病学、组织病理学及分子水平均表现出显著异质性，传统分型主要依据大体形态和组织病理学特征。上述系统均以形态学为主，指导个体化治疗存在明显局限肿瘤异质性可导致耐药性、复发、转移与预后不良Borrmann分型1923年息肉型局限溃疡型浸润溃疡型弥漫浸润型Lauren分型1965年肠型预后较好弥漫型预后不良混合型WHO分型乳头状癌管状癌黏液癌印戒细胞癌分子分型体系的建立二十年演进，三大经典体系奠基分子分型通过系统分析肿瘤组织或细胞的内在分子特征及遗传变异，对胃癌进行更精准的归类。分子分型联合TNM分期，可进一步提升预后判断精度。2013Singapore-Duke分型首次将分子亚型与药物敏感性直接关联，分为增殖型、间充质型、代谢型。代谢型对5-FU高度敏感，接受辅助化疗者预后显著优于其他亚型；但仅基于单一组学，样本量与代表性有限。2014TCGA分型基于多组学数据，将胃癌分为EBV阳性型、MSI型、GS型、CIN型，揭示胃癌分子异质性。2015ACRG分型基于亚洲人群，弥补亚洲人群分子病理分型空白。TCGA四亚型深度解析四种亚型，四条治疗路径EBV、MSI、GS、CIN各具独特分子特征与治疗敏感性02TCGA四亚型全景一型一半，四型构成高度不均TCGA基于

295例

原发性胃癌的多组学分析，将胃癌分为四种基因组亚型，各型占比差异显著：CIN染色体不稳定型50%MSI微卫星不稳定型22%GS基因组稳定型20%EBVEB病毒阳性型9%CIN型占比接近半数，是临床最常见的分子亚型；EBV型与MSI型合计约三成，是免疫治疗的优势人群。CIN型：占比最高的靶向富集型约50%的胃癌，靶点最集中71%TP53突变·靶点最集中分子特征4项TP53突变富集约71%的CIN型存在TP53突变异倍染色体标志性异倍染色体出现，RTK-RAS信号通路激活基因扩增JAK2、ERBB2基因扩增，涉及HER2、PIK3CA、KRAS/NRAS等细胞周期调控基因CCNE1、CCND1、CDK6频繁扩增临床意义3项Lauren肠型为主组织学多为Lauren肠型，常见于胃食管结合部或贲门靶向治疗最易四种亚型中最易找到可用靶向治疗靶点的类型化疗响应高但易耐药对传统化疗初始响应率较高，但易出现耐药EBV阳性型：免疫治疗最敏感型带着病毒的敌人，反而最好打EGFR/HER2之外的又一分子分型，具免疫治疗优势分子特征EB病毒在癌细胞中的感染以EB病毒在癌细胞中的感染为特征，是公认的诊断分型标志物DNA启动子超甲基化表现为DNA启动子超甲基化（整体超甲基化）PIK3CA、ARID1A、BCOR突变常见PIK3CA、ARID1A、BCOR突变，以及JAK2、ERBB2扩增CD274与PDCD1LG2超表达CD274（PD-L1）与PDCD1LG2（PD-L2）超表达，CD8+T淋巴细胞浸润增加临床意义约占胃癌总数的

9%常见于男性与年轻人，多发生于胃底或胃体对免疫治疗响应好部分研究尝试单免或双免代替化疗预后整体较好是精准医疗重点关注人群MSI型：高突变负荷的免疫获益型突变最多的胃癌，免疫警报拉满分子特征

×

临床意义分子特征临床意义DNA错配修复（MMR）基因突变

引起，表现出高度微卫星不稳定约占胃癌病例的一小部分（约4%至10%），但免疫获益显著因缺乏DNA错配修复系统，常有MLH1启动子甲基化沉默免疫检查点抑制剂响应率可达40%以上独特高突变率，肿瘤突变负荷远高于其他亚型双免治疗可使50%以上

患者肿瘤完全消失密集淋巴细胞浸润，含

PD-L1

在内的免疫检查点蛋白普遍增加对传统化疗可能不敏感，甚至有害常见MHCI类基因（如B2M、HLA-B）改变GS型：缺乏靶点的棘手型最安静的基因组，最难打的仗缺乏明确驱动基因，精准打击难有抓手分子特征4项基因组相对安静，拷贝数变异少富含CDH1、ARID1A和RHOA体细胞基因组突变CDH1编码E钙黏蛋白，突变表现为运动性和粘附分子异常缺乏明确的驱动基因突变临床意义4项约占20%，与组织学Lauren弥漫型关系密切含较多印戒细胞癌，多见于年轻女性及远端胃，易腹膜转移传统化疗疗效有限，对靶向和免疫治疗直接获益较少研究聚焦于CLDN18.2、FGFR2b等新靶点四亚型预后与治疗方向分型定预后，也定用药方向亚型核心分子特征治疗方向预后EBV阳性型EBV感染、PD-L1高表达、PIK3CA突变免疫治疗敏感，可单免或双免最佳MSI型MSI-H/dMMR、突变负荷高免疫检查点抑制剂，部分可免化疗最佳GS型CDH1、RHOA突变，弥漫型化疗为主，探索新靶点最差CIN型TP53突变、RTK通路激活、HER2扩增化疗联合靶向治疗中等不同分子亚型在基因组特征、新辅助治疗病理反应、复发模式和转移器官趋向性方面存在显著差异。分子分型与癌症特异性总生存期独立相关，预测治疗反应方面甚至比肿瘤位置更具影响力。不同分子亚型在基因组特征、新辅助治疗病理反应、复发模式和转移器官趋向性方面存在显著差异。分子分型与癌症特异性总生存期独立相关，预测治疗反应方面甚至比肿瘤位置更具影响力。ACRG分型与检测规范亚洲人群的分型答案ACRG分型与2026版指南检测规范03ACRG分型：亚洲人群答案亚洲人群独立证据，四型预后分明ACRG亚型特征与预后MSI型预后最佳MSS/TP53+型中等预后MSS/TP53-型中等预后MSS/EMT型预后最差，上皮间质转化型ACRG分型将TCGA分型应用于其队列时发现，MSI组患者生存期有所改善，但这一关联无统计学意义，提示分型与预后的关联仍需更多验证。TCGA侧重分子机制解析，ACRG侧重亚洲人群临床特征，两者各有侧重、互为补充。2026版指南四大必检标志物确诊第一件事，先做靶点检测标志物检测方法指导作用HER2IHC首选，IHC2+需ISH验证指导靶向药与ADC新药PD-L1（CPS）IHC评估判断免疫治疗敏感性Claudin18.2IHC评估表达状态指导双抗与专属新药MSI/MMRIHC评估MMR，PCR优先测MSI识别超级免疫获益人群不做靶点检测即等于盲治，不同靶点对应药物、疗效、生存期完全不同。检测方法学与前沿技术选对技术平台，分型才落地具体方法应结合标本条件、实验室平台和临床需求选择。常规检测方法4项IHCHER2、PD-L1、CLDN18.2、错配修复蛋白的首选与初筛方法原位杂交（FISH/ISH）用于HER2的IHC2+验证、MET基因扩增检测PCR/NGSMSI优先采用PCR，NGS可同步检测多驱动基因及多种变异类型EBER原位杂交用于

EB病毒检测前沿检测技术3项ctDNA液体活检实现无创分子分型与疗效监测，比传统影像学早

6至94周

预警复发单细胞测序解析肿瘤细胞亚群异质性、免疫细胞功能状态，揭示耐药相关亚群空间组学在组织切片上保留空间位置检测基因表达，描绘肿瘤生态系统空间架构分型驱动的精准治疗分型指导用药，精准匹配方案靶向、免疫、ADC与前沿技术改写治疗格局04HER2阳性治疗突破HER2阳性约占15%至20%，二线困局被ADC打破HER2胃癌首个确立的靶向生物标志物阳性定义为

IHC3+

或

IHC2+且ISH阳性14.7月T-DXd组中位总生存期44.3%T-DXd组客观缓解率基于2026版CSCO指南，T-DXd列为HER2阳性胃癌二线治疗唯一Ⅰ级推荐（1A类证据）靶HER2靶向治疗之路首个靶点HER2是胃癌中首个确立的靶向治疗生物标志物，阳性定义为IHC3+或IHC2+且ISH阳性困局改写十余年来二线抗HER2治疗难有寸进，直到ADC药物改写局面DESTINY-Gastric04研究（N=494）疗效对比T-DXd组对照组一线双抗时代来临双抗升级，一线生存期突破26个月26.4月新方案中位总生存期泽尼达妥单抗

双靶点（ECD2+ECD4）结合更紧密19.2月传统方案中位总生存期HERIZON-GEA-01头对头研究·一线治疗作用机制与临床研究机制泽尼达妥单抗靶向

HER2两个不同胞外结构域（ECD2和ECD4），比传统曲妥珠单抗结合更紧密。研究HERIZON-GEA-01研究直接与标准方案头对头对比。CLDN18.2与新兴靶点紧密连接蛋白，成为最热新靶点从胃黏膜紧密连接中暴露而出的CLDN18.2，正与MET扩增、FGFR2b一道开启晚期胃癌的精准靶向新格局CLDN18.2靶点机制：正常情况下仅存在于胃黏膜上皮细胞紧密连接中，细胞癌变后暴露成为理想靶点佐博妥珠单抗联合化疗，在SPOTLIGHT与GLOW两项大型三期试验中为CLDN18.2阳性、HER2阴性晚期胃癌带来明确生存获益2024年在日本和美国相继获批，2026年成为胃癌领域最受关注的新型靶向膜蛋白CLDN18.2阳性患者的satri-cel成为全球首个实体瘤CAR-T获批方案首个实体瘤CAR-T新新兴靶点MET扩增MET靶向药赛沃替尼在MET扩增晚期胃癌中展现约50%的客观缓解率FGFR2b过表达或基因扩增患者靶向治疗联合化疗显示出改善无进展生存期的趋势免疫治疗分层策略HER2阴性占多数，免疫分层是关键基于分子诊断结果选择一线或后线治疗，联合化疗或靶向药提高疗效，定期评估疗效与安全性。01免疫分层PD-L1CPS≥5人群多个大型Ⅲ期临床研究证实，免疫检查点抑制剂联合化疗较单纯化疗显著改善总生存期和无进展生存期获益最显著，是免疫联合化疗的优选人群02免疫分层MSI-H/dMMR人群无论PD-L1表达如何，均可能从免疫治疗中获益免疫单药或联合治疗展现显著生存获益，部分患者可实现长期带瘤生存甚至催生了首个不限癌种的FDA加速批准前沿技术与未来方向从实验室到临床，最后一公里正在打通前沿突破正在改写肿瘤诊疗格局分子分型联合TNM分期可提升预后判断精度，未来需依托人工智能、液体活检等技术，实现具有临床实用性的分型指导下的个体化治疗策略前沿技术方向ctDNA液体活检：无创分子分型、疗效监测，比传