广东省医院临床护理服务质量评价指南

广东省医院临床护理服务质量评价指南指标·评价·考核·改进2026年10月指南导览01指南溯源与体系框架政策依据与三维评价模型02基础护理质量指标14项核心安全指标解析03专科护理质量指标8个重点专科差异化要求04评价方法与考核标准评分体系与操作流程05持续改进与展望闭环管理与未来方向指南溯源与体系框架权威指南，质量基石从政策依据到三维模型，构建评价体系认知框架01权威指南溯源广东省临床护理质量评价体系以两份权威文件为核心依据：评价体系以2014年版两份文件为现行依据，前身源自2010年版评价指南。01服务评价指南粤卫办〔2014〕5号2014年1月22日由省卫生计生委办公室、省中医药局办公室联合印发覆盖护理管理、基础护理、专科护理、优质护理服务形象等核心板块02质量控制指标粤卫函〔2014〕438号2014年4月22日印发对2010年发布的61项临床护理质量指标进行修订，形成2014年版三维评价模型护理质量评价体系围绕三维结构展开，覆盖护理服务全过程：01结构质量基础条件评价评价执行护理工作的基本条件：组织机构、设施仪器、护理人员素质、环境及规章制度核心要求：急救物品完好率达100%02过程质量流程执行评价评价护理流程执行与部门协作，涵盖以下环节：整体护理开展心理护理与健康教育医嘱执行准确率病情观察护理计划动态修改03结果质量最终效果评价评价护理活动的最终效果，通过患者满意度、操作成功率等指标衡量问卷调查护理查房04模型总览三维结构：结构质量、过程质量、结果质量覆盖全过程：从基本条件到最终效果方法支撑：问卷调查、护理查房基础护理质量指标守住底线，方能致远14项核心指标，覆盖用药、管路、皮肤、安全全维度02基础指标全景概览广东省临床护理质量指标第一部分为基础护理质量指标，共14项，按风险类型分为四大类。按风险类型构建的四大安全维度，全面守护基础护理质量底线所有指标均以比率下降为改善方向，反映护理质量持续提升药用药与用血安全用药药物错误用药高危药物外渗用血输血反应职职业与管路安全职业锐器伤管路PICC非计划拔管肤皮肤与失禁护理皮肤压疮皮肤医源性皮肤损伤失禁失禁皮肤损伤患患者与转运安全患者跌倒、走失、误吸窒息转运转运意外并发症足下垂及关节挛缩、深静脉血栓用药与用血安全指标用药与用血安全是临床护理质量的核心底线，三项指标分别从给药准确性、高危药物防护、输血安全三个维度进行监测与管控。使用药物错误的发生例数覆盖范围覆盖所有静脉治疗住院患者计算方式每月平均例次=全年发生总例次

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12管控要求要求例数下降，进行年度间比较高危药物外渗发生率覆盖范围覆盖高危药物静脉治疗患者高危药物定义指细胞毒性药物、特殊药物、血管活性药物等管控要求比率要求下降输血反应发生率计算方式单位时间内确诊输血反应的住院患者例次

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输血静脉治疗患者总数管控要求比率要求下降职业与管路安全指标解析职业防护与管路安全指标，突出高风险环节管控护士发生锐器伤例数3项统计范围覆盖所有临床护士，统计单位时间内锐器伤例次管控方向要求例数下降目标保障职业安全下降职业安全PICC置管病人非计划拔管发生率3项统计口径以千分率计，非计划拔管例数除以患者中心静脉插管总日数管控方向比率下降目标反映管路固定与维护质量千分率下降管路质量高风险环节管控2项管控要点高风险环节须重点管控同等重要职业防护与管路安全同等重要高风险管控同等重要皮肤与失禁护理指标压疮例数须涵盖

外院带入、新发生及尚未愈合

三类以监测发生率守护皮肤安全底线皮肤与失禁护理压疮发生率定义a单位时间新发生压疮病人例数b除以收治患者总数医源性皮肤损伤发生率比率下降a便盆放置不当、热敷冷敷、锐器所致皮肤损伤b发生率持续下降💧失禁病人皮肤损伤发生率比率下降a尿或大便失禁患者皮肤损伤数量/失禁患者总数b发生率持续下降患者与转运安全指标患者安全无小事，五项指标覆盖跌倒、走失、误吸、转运意外及活动功能损伤等高高风险环节安全指标5项患者跌倒发生率住院患者跌倒数/住院患者总数，比率下降患者走失发生率住院患者走失数/住院患者总数，比率下降患者误吸误食窒息例数单位时间内发生例数，例数下降运送患者意外事件发生率转运中意外例次/院内转运患者总例次，比率下降活动功能损伤发生例次足下垂、关节僵硬、跟腱挛缩及肌肉萎缩，覆盖所有住院患者，例数下降并发症预防重点指标覆盖所有住院患者，管控方向为例数下降，是并发症预防的重点指标深静脉血栓的发生例次覆盖所有住院患者，管控方向为例数下降，是并发症预防的重点指标下肢深静脉血栓的临床表现需重点识别可通过静脉造影或测量静脉压等检查确诊，早期识别与规范预防是降低发生率的关键突发性单侧下肢肿胀单侧肢体突然出现肿胀，需与对侧对照评估静脉造影测量静脉压浅静脉扩张患侧肢体表浅静脉明显充盈扩张，提示深部回流受阻静脉造影测量静脉压股三角区或腓肠肌压痛股三角区及小腿后侧按压时出现明显疼痛静脉造影测量静脉压专科护理质量指标专科专护，精准施策8个重点专科，差异化指标守护专科护理质量03内科系统专科指标重点专科护理质量指标覆盖内科各专科的差异化要求呼吸内科重点监测氧合指数、呼吸机相关性肺炎发生率，确保呼吸道通畅及安全呼吸道安全心血管内科关注心率、血压控制情况，评估心功能状况，预防心血管不良事件心功能评估消化内科重视饮食指导、肠内外营养支持，观察消化道出血等并发症营养支持内分泌科监测血糖、糖化血红蛋白等指标，指导合理饮食控制和运动治疗血糖管理外科系统专科指标01专科一普通外科术后伤口愈合，预防手术部位感染伤口护理感染预防02专科二神经外科观察意识、瞳孔变化，评估颅内压力，及时处理颅内压增高意识监测颅内压管理03专科三骨科疼痛管理与肢体功能锻炼，预防深静脉血栓与关节僵硬疼痛管理功能锻炼血栓预防04专科四泌尿外科导尿管相关性尿路感染预防措施的落实尿路感染预防导管护理妇产专科指标妇科3项炎症护理关注生殖系统炎症的护理肿瘤护理关注生殖系统肿瘤的护理支持教育提供心理支持与健康教育产科3项产前检查重视孕产妇产前检查分娩护理重视分娩过程护理全程照护提供全程照护计划生育科3项咨询节育提供避孕节育咨询手术服务提供节育手术服务术后恢复关注术后恢复与并发症预防评价方法与考核标准科学评价，有据可依从评分权重到考评流程，让质量评价落地有声04评分体系与权重三级护理质量评价总分为100分，过程质量占据主导地位。87分

过程质量主导评价体系三维评分构成占比评价维度分值结构2分过程87分结果11分过程评分的四板块构成过程质量在评价中占87分，细分为四大板块31分病情观察掌握主要护理问题及措施5分潜在危险及预防措施5分评估病情及安全风险5分重点质控优先29分专科护理涵盖专科护理措施药物治疗导管标识卧位安全隐私保护等次重点15分基础护理面部清洁洗头擦澡口腔清洁进食协助翻身指导共

15项

各

1分，涵盖清洁与生活协助基础项12分健康指导要求多种形式开展告知饮食活动药物目的检查前后注意事项等待强化合格标准与检查方式护理质量评价以基础护理合格率与健康教育覆盖率为核心，三级检查机制确保标准落地。病区检查›片区检查›护理部检查√符合×

不符合NA不适用健康教育覆盖率100%，分层检查三级联动，勾叉标记规则统一执行≥90%基础护理得分百分比合格≥85%二级医院基础护理合格率≥90%三级医院基础护理合格率查检查方式·三层级病区检查自查自纠，逐项核对片区检查交叉互查，横向比对护理部检查专项督查，整体把关2026年核心量化目标依据《医院护理质量安全管理考核评价标准化实施细则（2026正式版）》，核心量化目标如下。跌倒坠床发生率≤0.5‰管路滑脱发生率≤0.3‰院内压疮发生率≤0.1‰用药错误发生率为0安全底线指标体系跌倒坠床发生率

≤0.5‰管路滑脱发生率

≤0.3‰院内压疮（难免除外）发生率

≤0.1‰用药错误发生率

为0质控总分

100分，含八大模块加一票否决，结果与绩效分配、评优晋升直接挂钩考评流程四阶段考评流程四阶段，覆盖计划·实施·评价·反馈全链条闭环1计划与准备明确考评周期、范围、重点及时间表，修订考评指标，组织人员培训周期·范围·重点指标修订人员培训›2实施与数据收集资料查阅、现场检查、患者及家属访谈、信息系统数据提取资料查阅现场检查患者及家属访谈信息系统数据提取›3汇总分析与评价数据汇总核对，依据标准评分，识别共性与个性问题并分析原因数据汇总核对依据标准评分共性·个性问题分析原因›4结果反馈与应用书面反馈考评结果，与绩效考核、评优评先、职称晋升挂钩，督促整改书面反馈考评结果绩效·评优·晋升挂钩督促整改考评原则与组织架构五大考评原则与两级组织架构，建立考评制度认知五大考评原则5项导向性以国家法规及医院目标为导向科学性基于循证护理理念公平公正标准统一、结果客观可操作性指标易于获取与量化持续改进以发现问题、促进提升为目的医院层面成立护理质量考评委员会分管院长牵头、护理部主任负责责任划分分管院长牵头，护理部主任负责科室层面成立科室护理质量控制小组护士长任组长组长职责由护士长担任组长持续改进与展望闭环管理，持续精进以PDCA循环驱动护理质量螺旋式上升05五维闭环管理机制有记录问题全程留痕可追溯有原因分析深挖问题根源有整改措施制定针对性方案有责任落实明确责任到人PDCA循环与信息化改进通过四环节循环持续改进护理质量，形成评价、反馈、改进三位一体的科学管理模式通过四环节循环持续改进护理质量，形成评价、反馈、改进三位一体的科学管理模式计划明确改进目标›执行落实改进措施›检查评估实施效果›处理固化有效成果信信息化支撑信息化平台实时跟踪护理操作规范性质量分析报告自动生成，确保问题及时发现纠正指标体系依托医院信息系统与护理信息系统提取指标数据护理质量提升展望质量改进永无止境，唯有持续精进，方能守护患者安全以患者为中心，