疼痛护理记录单

疼痛护理记录单1.通用填写要求1.1人员资质要求记录人员须为取得护士执业证书、完成所在医疗机构疼痛护理专项培训并考核合格的注册护士，培训内容须涵盖疼痛评估工具使用、镇痛药物药理知识、不良反应处理、疼痛护理记录规范，考核合格率须达100%方可独立填写疼痛护理记录单。进修护士、实习护士、规范化培训护士填写的内容须经带教注册护士双人核对，确认无误后共同签名，带教护士对记录的真实性、准确性负责。1.2记录时效要求首次疼痛评估须在患者入院2小时内完成，急诊接诊患者须在30分钟内完成，术后患者返回病房即刻完成首次评估，门诊疼痛就诊患者须在接诊15分钟内完成首次评估。疼痛评分＜3分的慢性疼痛患者，每日评估2次（8:00、16:00），疼痛稳定持续7天以上可调整为每日1次（8:00）；疼痛评分≥4分的中度疼痛患者，每4小时评估1次，直至疼痛评分＜3分且稳定24小时；疼痛评分≥7分的重度疼痛患者，每1小时评估1次，直至疼痛评分降至4分以下后调整为每4小时1次。爆发痛发作时须在15分钟内完成评估，镇痛干预后按给药途径对应时点评估效果：静脉给药30分钟后、口服给药1小时后、皮下/肌肉注射45分钟后、透皮贴剂给药2小时后、非药物镇痛措施实施后30分钟评估。1.3评估工具选择规范统一使用经临床验证的标准化疼痛评估工具，评估工具须在记录单首次评估栏明确标注，不得随意更换：①6岁及以上意识清醒、能配合数字表述的患者采用数字疼痛评分法（NRS），评分范围0-10分，0分为无痛，1-3分为轻度疼痛，4-6分为中度疼痛，7-10分为重度疼痛；②3-5岁儿童、认知功能障碍、无法理解数字评分的老年患者采用面部表情疼痛评分法（FPS-R），通过6张从微笑到哭泣的面部表情图片对应0、2、4、6、8、10分，由患者指认对应表情；③无法配合视觉评估的老年患者采用语言描述评分法（VDS），将疼痛分为无痛、轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛、极度疼痛5个等级，对应0、2、4、6、8、10分；④新生儿采用新生儿疼痛评估量表（NIPS），婴幼儿采用FLACC量表，危重/机械通气患者采用重症监护疼痛观察工具（CPOT），认知障碍老年人采用老年人疼痛评估量表（PAINAD），上述专项工具评估结果须同时换算为NRS对应分值记录。疼痛评估须以患者主观主诉为核心依据，禁止护士根据客观体征主观推断疼痛程度，若患者主诉与客观表现不符，须如实记录患者主诉，同时标注客观表现并告知主管医生，如“患者主诉疼痛NRS8分，无痛苦面容、生命体征平稳，已告知主管医生，密切观察”。1.4书写规范要求手写记录须使用蓝黑钢笔或签字笔，字迹清晰、无潦草，不得使用铅笔、圆珠笔书写。记录出现错误时，须用双线水平划在错字上，在旁注明正确内容并签全名、标注修改日期，不得刮擦、涂改、黏贴掩盖原记录内容，修改后须保持原记录清晰可辨。电子记录须由操作护士使用本人工号登录电子病历系统录入，提交后不得擅自修改，确因记录错误、漏项需修改的，须提交护理文书修改申请，经所在科室护士长审批后修改，系统自动留存修改痕迹，修改时限不得超过记录完成后24小时，超过24小时的修改须上报护理部审批。2.核心记录条目及填写细则2.1患者基本信息栏2.1.1身份信息：科室须精确到亚专业，如“骨科脊柱外科亚专业”“肿瘤科胸部肿瘤亚专业”；床号格式为“病区号-床号”，如“3-12”；姓名须与身份证/出生医学证明一致，无有效身份证件的新生儿填写“母亲姓名+之子/女”，无名氏患者填写“无名氏+就诊日期”，如“无名氏20241016”；年龄须精确到月龄，新生儿精确到日龄，如“45岁6个月”“新生儿12天”；住院号、门诊号须与病案系统一致，不得错填、漏填。2.1.2临床信息：诊断须填写第一诊断+疼痛相关诊断，如“腰椎间盘突出症L5神经根受压伴左下肢放射性疼痛”“右肺腺癌伴多发骨转移癌性疼痛”；过敏史须明确标注镇痛药物及相关药物过敏史，如“盐酸吗啡注射液过敏、磺胺类药物过敏”，无过敏史填写“无”，禁止填写“不详”，确属不详的须标注“患者无法提供，已告知家属补充”；疼痛病史年限须精确到月，急性疼痛填写发病时长，如“2年6个月”“3小时20分钟”；镇痛药物使用史须列明近3个月内使用的所有镇痛药物名称、剂量、给药途径、用药频次、镇痛效果、不良反应，如“塞来昔布胶囊0.2g口服每日1次服药后疼痛由5分降至2分无不良反应”，未使用过镇痛药物填写“无”。2.2疼痛评估核心维度2.2.1疼痛部位：须同时采用人体解剖图标注+文字描述，精确到解剖位置，不得使用模糊表述。多发疼痛须逐一编号标注，如“①左侧腰部L4-L5棘突旁2cm处，放射至左小腿外侧至足背第2、3趾②右侧第5肋骨腋中线处”；深部疼痛须尽可能明确位置，如“右上腹肋缘下2cm深部绞痛，考虑胆囊来源”；放射性疼痛须标注放射路径，禁止使用“肚子痛”“腰痛”“腿痛”等笼统表述。2.2.2疼痛性质：从预设选项中勾选，可多选，选项包括：□胀痛□刺痛□灼痛□酸痛□绞痛□钝痛□电击样痛□牵拉痛□压榨样痛□刀割样痛□麻木痛□跳痛□其他（注明）。同时须记录疼痛诱发因素与缓解因素：诱发因素包括体位改变、活动、进食、情绪、受凉、按压触发点等，如“弯腰负重、咳嗽时加重”“夜间静息时自发疼痛”；缓解因素包括休息、体位调整、物理干预、药物等，如“平卧位腰下垫枕后减轻”“局部热敷20分钟后缓解”“服用布洛芬30分钟后疼痛减轻”。2.2.3疼痛评分：须同时记录静息痛评分与活动痛评分，活动痛指患者进行翻身、咳嗽、下床行走、功能锻炼等日常活动时的疼痛评分，术后患者须额外记录咳嗽痛评分、首次下床活动痛评分，癌痛患者须记录爆发痛相关信息。爆发痛定义为基础镇痛方案稳定、疼痛控制良好的情况下，出现的短暂、剧烈的疼痛发作，须记录发作时间、诱发因素、峰值评分、持续时长、解救措施，如“14:30下床活动诱发爆发痛，峰值NRS7分，持续8分钟，予盐酸吗啡2mg静脉注射解救”。每日爆发痛发作≥3次提示基础镇痛剂量不足，须及时告知主管医生调整剂量并记录调整依据。2.2.4伴随症状2.2.4.1生命体征：疼痛评分≥6分时须同步记录体温（精确到0.1℃）、心率（次/分）、收缩压/舒张压（mmHg）、呼吸频率（次/分）、指脉氧饱和度（%），疼痛评分＜6分时可按需记录。若患者出现剧烈胸痛、腹痛伴血压下降、心率增快等表现，须立即排除急危重症（如心肌梗死、消化道穿孔、主动脉夹层）并记录排查过程。2.2.4.2局部体征：疼痛部位的局部体征须逐一记录，包括有无红肿、压痛、反跳痛、皮温升高/降低、感觉异常、活动受限、功能障碍等，如“左膝关节红肿，皮温较对侧高2℃，压痛阳性，屈曲受限（最大屈曲角度90°）”“左小腿外侧皮肤感觉减退，直腿抬高试验30°阳性”。2.2.4.3药物相关不良反应：使用阿片类镇痛药物的患者须每日记录排便次数、粪便性状，有无恶心、呕吐、头晕、嗜睡、呼吸抑制等；使用非甾体类抗炎药的患者须记录有无胃肠道不适、黑便、皮疹、肝肾功能异常；使用抗惊厥/抗抑郁辅助镇痛药物的患者须记录有无头晕、嗜睡、共济失调、口干等。其中阿片类药物呼吸抑制须重点观察，若出现呼吸频率＜12次/分、嗜睡、针尖样瞳孔三联征，须立即停药、予纳洛酮解救并记录抢救全过程。2.2.4.4生活质量影响：须记录疼痛对睡眠、进食、日常活动、情绪的影响，睡眠时长精确到0.5小时，如“夜间睡眠3.5小时，因疼痛中断2次”“进食量较平时减少1/2，因咀嚼时颞部疼痛加重”“无法独立下床行走，情绪烦躁”。2.3镇痛措施记录2.3.1非药物镇痛措施：须记录措施类型、实施时间、实施时长、操作部位、注意事项、操作护士签名，具体分类如下：①物理镇痛：包括冷敷（冰袋温度4-6℃，每次15-20分钟，避免冻伤）、热敷（温度40-50℃，每次20-30分钟，避免烫伤）、红外线照射、经皮神经电刺激（TENS）、牵引、按摩、支具固定等，如“10:00左踝关节冷敷20分钟冰袋温度5℃用毛巾包裹避免直接接触皮肤操作护士：张XX”；②认知行为干预：包括腹式呼吸训练、渐进性肌肉放松、注意力转移疗法、音乐疗法、疼痛健康宣教等，如“15:00指导患者进行腹式呼吸放松训练，每次10分钟，每日2次，演示后患者可独立完成操作护士：李XX”；③体位与舒适护理：包括协助患者取舒适体位、垫枕支撑、皮肤护理、环境调整等，如“协助患者取侧卧位，腰下垫5cm软枕支撑，减轻腰部张力，病室光线调暗操作护士：王XX”。2.3.2药物镇痛措施：严格遵循WHO三阶梯镇痛原则记录，所有药物须记录通用名、剂量、给药途径、给药时间、执行护士签名，不得使用商品名。①第一阶梯（非阿片类）：包括对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药（NSAIDs），用药前须确认患者有无胃肠道溃疡史、肝肾功能异常、出血倾向，如“08:00塞来昔布胶囊0.2g口服执行护士：刘XX用药前确认患者无胃溃疡病史，近1个月肝肾功能正常，无出血倾向”；②第二阶梯（弱阿片类）：包括盐酸曲马多缓释片、氨酚羟考酮片等，须记录有无恶心、头晕、便秘等不良反应；③第三阶梯（强阿片类）：包括盐酸吗啡缓释片、硫酸羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂、盐酸吗啡注射液等，须记录基础镇痛剂量、给药频次、爆发痛解救方案，滴定过程须详细记录剂量调整的时间、依据，如“09:00硫酸羟考酮缓释片10mg口服每12小时1次基础镇痛，爆发痛时予盐酸吗啡注射液2mg静脉注射解救，执行护士：赵XX用药前已告知患者及家属阿片类药物常见不良反应，嘱患者避免单独下床活动，预防跌倒，患者及家属表示理解”；④辅助用药：包括抗惊厥药（加巴喷丁、普瑞巴林）、抗抑郁药（阿米替林、度洛西汀）、糖皮质激素、解痉药等，须记录用药指征，如“加巴喷丁胶囊0.3g口服每日3次用于改善神经病理性疼痛麻木症状，执行护士：周XX”。2.4镇痛效果评估镇痛效果评估须按规定时点完成，从疼痛评分下降幅度、功能改善、不良反应三个维度记录：①疼痛评分下降幅度：显效为疼痛评分下降≥50%，有效为下降30%-49%，无效为下降＜30%；②功能改善：评估患者日常活动、睡眠、进食的改善情况，如“用药后患者可独立下床行走10米，疼痛评分3分”“夜间睡眠延长至6小时，无疼痛中断”；③患者满意度：采用0-10分满意度评分，10分为完全满意，0分为完全不满意，每日评估1次并记录。若镇痛效果评估为无效，须立即告知主管医生调整镇痛方案并记录调整过程。2.5典型记录示例2.5.1骨科术后患者记录示例【记录时间】2024-10-1509:30【基本信息】科室：骨科脊柱外科亚专业床号：3-15姓名：王XX性别：男年龄：45岁住院号：2024001234诊断：腰椎间盘突出症（L5-S1）过敏史：无疼痛病史：1年3个月评估工具：NRS【疼痛评估】静息痛NRS3分，咳嗽痛NRS5分，下床活动痛未评估（卧床）。疼痛部位：腰骶部正中切口处，无放射痛。疼痛性质：钝痛。诱发因素：咳嗽、翻身时加重；缓解因素：平卧位休息后减轻。伴随症状：体温36.7℃，心率78次/分，血压125/76mmHg，呼吸18次/分，SpO299%；切口敷料干燥无渗血，引流管引出淡红色血性液5ml，双下肢感觉运动正常；无恶心呕吐，术前夜间睡眠5小时。【镇痛措施】09:35塞来昔布胶囊0.2g口服qd基础镇痛；指导患者翻身时用手按压切口，腰下垫5cm软枕支撑。操作护士：李XX【效果评估】10:35（用药后1小时）静息痛NRS2分，咳嗽痛NRS4分，无不良反应，患者满意度评分8分。评估护士：李XX2.5.2癌痛患者记录示例【记录时间】2024-10-1608:00【基本信息】科室：肿瘤科胸部肿瘤亚专业床号：5-22姓名：刘XX性别：女年龄：62岁住院号：2024005678诊断：右肺腺癌伴多发骨转移癌性疼痛过敏史：磺胺类药物过敏疼痛病史：6个月评估工具：NRS【疼痛评估】静息痛NRS4分，活动痛NRS6分。疼痛部位：①右侧第4-6肋骨腋前线处②胸12椎体处（骨转移灶对应位置）。疼痛性质：酸痛、刺痛。诱发因素：翻身、深呼吸时加重；缓解因素：卧床休息后稍缓解。伴随症状：轻度恶心，无呕吐；便秘（2日未排便）；夜间睡眠4小时，因疼痛中断2次；生命体征平稳。【镇痛措施】08:10硫酸羟考酮缓释片20mg口服q12h基础镇痛；加巴喷丁胶囊0.3g口服tid辅助镇痛；乳果糖口服溶液15ml口服qd预防便秘；指导患者进食高纤维饮食，每日饮水1500-2000ml。操作护士：赵XX【效果评估】09:10（用药后1小时）静息痛NRS3分，活动痛NRS5分，恶心症状减轻，无头晕、嗜睡，患者满意度评分7分。评估护士：赵XX15:30患者翻身时诱发爆发痛，峰值NRS7分，持续5分钟，予盐酸吗啡注射液2mg静脉注射解救。执行护士：周XX15:45（解救后15分钟）疼痛NRS3分，无呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应。今日累计爆发痛发作1次，解救剂量2mg，已告知主管医生，明日基础镇痛剂量调整为30mgq12h。评估护士：周XX3.不同科室专项记录要求3.1骨科专项记录3.1.1创伤骨折患者：须记录骨折部位、固定方式（石膏/支具/内固定/外固定架）、患肢末梢循环（动脉搏动、皮温、肤色、肿胀程度、毛细血管充盈时间）、疼痛与肢体位置/固定松紧度的关系，如“右胫腓骨闭合性骨折石膏外固定术后2小时右足背动脉搏动可触及，皮温与对侧一致，右小腿肿胀Ⅱ度（较健侧周径粗2cm），石膏松紧适宜，抬高患肢15°后疼痛由6分降至4分”。若出现疼痛突然加重、患肢麻木、皮温降低，须立即排查骨筋膜室综合征并记录排查过程。3.1.2术后患者：须记录手术名称、切口情况（敷料是否干燥、有无渗血渗液、红肿）、引流管情况（引流液颜色、量、性状）、功能锻炼时的疼痛评分，如“腰椎间盘突出症髓核摘除术后第2天切口敷料干燥无渗血，引流管引出淡红色血性液20ml，直腿抬高锻炼时疼痛5分，锻炼前30分钟予塞来昔布0.2g口服，锻炼后无下肢放射痛加重”。3.1.3慢性骨关节病患者：须记录关节活动度（如膝关节屈曲/伸直角度）、行走距离、疼痛与天气变化/活动量的关系，如“双膝骨关节炎左膝屈曲最大角度110°，右膝90°，平地行走200米后疼痛加重至5分，休息后缓解，天气降温时疼痛加重”。3.2肿瘤科专项记录3.2.1癌性疼痛患者：须记录疼痛与肿瘤侵犯部位的对应关系，如“右侧肋骨转移瘤致右侧第4-6肋骨病理性骨折疼痛NRS6分”。镇痛滴定过程须详细记录24小时基础镇痛剂量、爆发痛发作次数、总解救剂量、剂量调整依据，如“10月15日基础镇痛剂量硫酸羟考酮缓释片20mgq12h，24小时内爆发痛发作4次，每次予吗啡5mg口服解救，总解救剂量20mg，10月16日调整基础剂量为30mgq12h，调整依据为24小时解救剂量换算为基础剂量的50%”。3.2.2治疗相关性疼痛：包括化疗药物外渗痛、化疗相关性周围神经病变痛、放疗后皮肤痛、免疫治疗相关关节痛等，须记录疼痛与治疗的时间关联、治疗药物/方案名称，如“紫杉醇化疗第3天出现双下肢对称性麻木痛，NRS4分，呈手套袜套样分布，予加巴喷丁0.3gtid口服，局部予50%硫酸镁湿敷，每次20分钟，每日2次”。3.2.3临终关怀患者：须以舒适为首要目标，记录疼痛对患者终末期生活质量的影响，包括进食、睡眠、情绪、家属意愿，镇痛方案调整须告知家属并记录沟通情况，如“晚期肺癌临终患者，意识模糊，PAINAD评分5分，予芬太尼透皮贴剂4.2mgq72h外用，已告知家属镇痛方案及注意事项，家属表示理解并签署知情同意书”。3.3神经内科专项记录3.3.1神经病理性疼痛患者：包括三叉神经痛、带状疱疹后神经痛、糖尿病周围神经病变痛、坐骨神经痛等，须记录疼痛触发点、发作频率、持续时间、神经功能缺损情况，如“三叉神经痛（左侧第Ⅱ、Ⅲ支）触发点为左侧鼻翼旁及下颌部，每日发作6-10次，每次持续10-30秒，电击样痛，NRS8分，左侧面部感觉正常”。3.3.2头痛患者：须记录头痛部位、性质、诱发因素、先兆症状、颅内压相关表现（如视乳头水肿、喷射性呕吐），鉴别原发性与继发性头痛，如“偏头痛左侧颞部搏动样痛，发作前有闪光暗点先兆，伴恶心呕吐，无喷射性呕吐，血压正常，NRS7分，予舒马曲坦50mg口服后1小时疼痛缓解”。3.4外科术后专项记录3.4.1普外科手术：须鉴别切口痛与腹腔内脏器痛，记录疼痛与进食、排便、肠鸣音的关系，如“胆囊切除术后第1天切口处疼痛NRS3分，右上腹绞痛NRS6分，伴恶心，肠鸣音减弱，考虑胆道痉挛，予山莨菪碱10mg肌注后45分钟疼痛缓解，肠鸣音恢复至4次/分”。3.4.2胸外科手术：须记录咳嗽咳痰时的疼痛评分、有无胸痛伴呼吸困难，排除气胸、心肌梗死等急危重症，如“肺叶切除术后第2天咳嗽时切口疼痛NRS5分，无呼吸困难，血氧饱和度98%，胸片提示无气胸，指导患者用手按压切口咳嗽，予氟比洛芬酯50mg静滴后30分钟疼痛降至2分”。3.4.3泌尿外科手术：须记录膀胱痉挛痛的发作频率、持续时间、与尿管/膀胱冲洗的关系，如“前列腺电切术后第1天膀胱痉挛痛每日发作6次，每次持续3-5分钟，NRS6分，伴尿管旁渗液，予托特罗定2mgbid口服，膀胱冲洗液温度调整至26℃，调整后发作次数减少至每日2次”。4.特殊人群记录要求4.1儿童患者4.1.1新生儿（0-28天）：采用NIPS量表，评估面部表情、哭闹、呼吸形式、上肢动作、下肢动作、觉醒状态6个维度，评分0-7分，≥3分提示存在疼痛，每2小时评估1次，记录时须注明喂养情况、安抚措施效果，如“新生儿术后6小时NIPS评分5分，予非营养性吸吮+襁褓包裹后10分钟，NIPS评分降至2分”。4.1.2婴幼儿（1-3岁）：采用FLACC量表，评估面部、腿部、活动、哭闹、可安慰性5个维度，评分0-10分，≥4分须镇痛干预，记录时须结合家长的观察反馈，如“患儿腹部疼痛，FLACC评分6分，家长诉患儿哭闹不止，拒按腹部，已告知医生排查急腹症”。4.1.3学龄前期/学龄期儿童（3-14岁）：采用FPS-R评分，记录时使用儿童易懂的表述，避免专业术语，镇痛药物剂量须严格按照体重计算，记录体重（精确到0.1kg），如“患儿8岁，体重25kg，予布洛芬混悬液10ml口服（剂量10mg/kg），用药后1小时FPS-R评分由6分降至2分”。4.2老年患者（≥65岁）认知功能正常者采用NRS评分，认知障碍者采用PAINAD量表，评估呼吸、负面声音、面部表情、肢体语言、可安慰性5个维度，评分0-10分，≥4分提示中度疼痛。须重点记录镇痛药物不良反应，尤其是呼吸抑制、跌倒风险、意识改变、便秘，用药后监测呼吸频率、血氧饱和度、意识状态，如“患者78岁，认知障碍，PAINAD评分4分，予对乙酰氨基酚0.5g口服后1小时，PAINAD评分降至2分，呼吸18次/分，血氧饱和度98%，无头晕”。肝肾功能异常患者须记录肝肾功能指标，根据结果调整药物剂量，如“患者