危重患者护理常规试题(含答案)

危重患者护理常规试题(含答案)一、单项选择题（共20题，每题1分，总计20分）1.临床对危重患者进行即刻病情评估时，需遵循ABCDE优先级流程，其中字母“B”对应的评估内容是下列哪项（）A.气道通畅情况B.呼吸频率、节律及氧合状态C.循环灌注状态D.意识清醒程度2.采用格拉斯哥昏迷评分量表（GCS）评估危重患者意识状态时，下列哪项不属于该量表的评分维度（）A.睁眼反应B.语言反应C.角膜反射D.运动反应3.某颅脑损伤术后危重患者，经GCS评分为7分，该患者的意识状态分级为（）A.清醒状态B.轻度意识障碍C.中度意识障碍D.重度意识障碍（昏迷）4.经口气管插管患者进行气囊压力监测时，符合重症护理规范要求的压力范围是（）A.15-20cmH2OB.25-30cmH2OC.35-40cmH2OD.40-45cmH2O5.无慢性阻塞性肺疾病基础的危重患者，经皮血氧饱和度（SpO2）的目标维持区间为（）A.85%-89%B.90%-94%C.94%-98%D.99%-100%6.通过监测中心静脉压（CVP）评估成人危重患者容量状态时，正常参考值范围是（）A.1-4cmH2OB.5-12cmH2OC.13-20cmH2OD.21-25cmH2O7.根据2019版NPUAP压疮分期标准，危重患者局部皮肤完整，但出现指压不变白的紫红色瘀斑，伴明显疼痛、皮温较周围组织降低，该表现属于哪一期压疮（）A.1期压疮B.深部组织损伤C.2期压疮D.不可分期压疮8.危重患者留置导尿管期间，为预防导尿管相关尿路感染（CAUTI），下列护理操作不符合规范要求的是（）A.集尿袋悬挂于膀胱水平以下，避免接触地面B.每日评估导尿管留置必要性，符合拔管指征时尽早拔管C.每日使用碘伏消毒液反复擦拭尿道口黏膜2次进行常规消毒D.保持导尿管引流通畅，避免管路打折、受压、逆流9.谵妄是ICU危重患者的常见并发症，目前临床推荐用于机械通气无法正常交流患者的谵妄特异性评估工具是（）A.MMSE简易精神状态量表B.CAM-ICU意识模糊评估法C.NRS数字疼痛评分量表D.RASS镇静躁动评分量表10.对接受有创机械通气的危重患者实施浅镇静策略时，推荐的RASS镇静评分目标区间是（）A.+4~+2分（明显躁动、焦虑）B.0~-2分（清醒平静到轻度镇静）C.-3~-4分（中度到深度镇静）D.-5分（不可唤醒的深昏迷状态）11.下列预防呼吸机相关性肺炎（VAP）的护理措施中，不符合最新临床指南要求的是（）A.无禁忌证时将患者床头抬高30°-45°B.每日开展镇静中断，评估患者脱机拔管指征C.常规每7天固定更换一次呼吸机管路D.及时倾倒呼吸机管路冷凝水，避免冷凝水反流入气道12.关于危重患者肠内营养支持的胃残余量管理，下列符合最新临床指南要求的操作是（）A.每2小时监测胃残余量，残余量＞100ml时立即停止肠内营养B.每4小时监测胃残余量，残余量＞200ml时立即停止肠内营养C.对无肠内营养不耐受高危因素的患者，无需常规监测胃残余量D.只要监测到胃残余量＞300ml，需立即停用肠内营养并改为肠外营养13.对重型颅脑损伤的危重患者进行瞳孔观察时，发现患者一侧瞳孔进行性散大、对光反射消失，伴对侧肢体肌力下降、瘫痪，首先应考虑的病情变化是（）A.小脑幕切迹疝形成B.阿托品药物不良反应C.原发性视神经损伤D.严重窒息缺氧14.危重患者输注悬浮红细胞时，下列操作符合输血护理规范的是（）A.血液从血库取出后，为加快复温可置于38℃温水中浸泡加温B.输血开始前15分钟缓慢输注，滴速控制在20滴/分，严密观察不良反应C.为避免药物与血液发生反应，输血前后使用5%葡萄糖溶液冲管D.1单位悬浮红细胞需在6小时内输注完毕，避免长时间放置导致血液变质15.ICU内发现无人工气道的成年危重患者突发心跳骤停，实施基础生命支持时，胸外按压的深度和频率符合指南要求的是（）A.按压深度4-5cm，频率80-100次/分B.按压深度5-6cm，频率100-120次/分C.按压深度6-7cm，频率120-140次/分D.按压深度3-4cm，频率100-120次/分16.对躁动的危重患者实施保护性约束时，下列操作不符合护理规范的是（）A.约束前充分告知患者及家属约束的目的、时长、潜在风险，签署知情同意书B.约束带松紧度以能伸入1-2根手指为宜，每2小时放松一次，每次放松15-30分钟C.为避免患者自行拔管，可全程持续约束，无需反复评估约束必要性D.约束期间严密观察约束部位的皮肤颜色、温度、感觉及远端动脉搏动情况17.中枢性高热的危重患者需实施亚低温脑保护治疗时，核心体温需维持的目标范围是（）A.32-34℃B.35-37℃C.30-32℃D.28-30℃18.无糖尿病病史的普通危重患者入住ICU期间，血糖持续高于下列哪项阈值时需启动静脉胰岛素降糖治疗（）A.7.8mmol/LB.10.0mmol/LC.11.1mmol/LD.13.9mmol/L19.导管相关血流感染（CLABSI）是中心静脉置管患者的常见严重并发症，其最主要的感染途径是（）A.输注的液体被细菌污染B.穿刺部位皮肤定植细菌沿导管皮下隧道移行入血C.身体其他部位感染灶的细菌经血行播散定植于导管D.导管输液连接处污染导致细菌侵入20.危重患者留置胸腔闭式引流管时，水封瓶长管应没入水面下的适宜深度为（），以维持有效引流、避免空气进入胸膜腔A.1-2cmB.3-4cmC.6-8cmD.10-12cm二、多项选择题（共10题，每题2分，总计20分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.下列患者人群中，属于特级护理适用对象的有（）A.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者B.ICU收治的严重创伤、大手术后、多器官功能衰竭患者C.接受有创机械通气支持，需要严密监护生命体征的患者D.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），需要严密监测内环境的患者E.生活部分自理，病情稳定的术后3天恢复期患者2.下列关于危重患者人工气道吸痰护理的操作规范，描述正确的有（）A.吸痰操作前给予100%氧浓度预充30-60秒，预防吸痰相关低氧血症B.吸痰管外径不超过人工气道内径的1/2，成人吸痰负压设置为150-200mmHg，避免气道黏膜损伤C.每次吸痰时间不超过15秒，连续吸痰不超过3次，操作过程严格执行无菌原则D.采用持续或间断声门下吸引技术清除气囊上滞留物，降低VAP发生风险E.每日评估人工气道留置必要性，符合拔管指征时尽早拔管3.危重患者压疮预防的护理措施中，符合护理规范要求的有（）A.常规每2小时为患者翻身一次，压疮高危患者可缩短至每1小时翻身，避免局部组织长期受压B.使用气垫床、减压敷料保护骨隆突部位，避免患者皮肤直接接触橡胶单、塑料单等不透气材质；半卧位时床头抬高角度不超过30°，减少骶尾部剪切力C.保持患者皮肤清洁干燥，及时清理汗液、伤口渗液、大小便等分泌物，避免皮肤受潮湿刺激D.为存在营养不良风险的患者提供充足的蛋白质、热量及维生素摄入，改善皮肤营养状态E.搬动患者时避免拖、拉、拽等动作，防止摩擦力和剪切力损伤皮肤4.危重患者各类管路护理需遵循共性管理原则，下列描述正确的有（）A.所有管路需粘贴清晰标识，标注管路名称、留置时间、置入深度，定期检查标识完整性B.妥善固定管路，避免管路打折、受压、扭曲、脱出，高危脱管管路可采用双重固定方式C.严格执行无菌操作，保持管路穿刺点/引流口周围皮肤清洁干燥，定期更换敷料，观察有无渗血、渗液、红肿等感染征象D.保持管路引流通畅，准确记录引流液的颜色、性质、量，发现引流异常及时报告医师处理E.每日评估各类管路留置的必要性，尽早拔除无留置指征的管路，降低管路相关并发症风险5.下列并发症中，属于ICU危重患者常见护理相关并发症的有（）A.呼吸机相关性肺炎、导尿管相关尿路感染、导管相关血流感染B.压力性损伤、深静脉血栓形成、坠积性肺炎C.约束相关皮肤损伤、周围神经损伤、肢体回流障碍性水肿D.肠内营养相关误吸、腹胀、腹泻、喂养不耐受E.ICU谵妄、ICU获得性衰弱、睡眠剥夺6.针对无法通过语言自主表达疼痛的危重患者，可采用的客观疼痛评估工具有（）A.CPOT重症疼痛观察工具B.BPS行为疼痛量表C.NRS数字疼痛评分量表D.VAS视觉模拟评分量表E.FLACC儿童疼痛评分量表7.危重患者发生深静脉血栓（DVT）的高危因素包括（）A.长期卧床、肢体活动受限导致静脉血流缓慢B.严重创伤、大手术、重症感染等导致血液呈高凝状态C.中心静脉置管、静脉输注刺激性药物导致静脉血管内膜损伤D.高龄、肥胖、既往血栓病史E.长期使用镇静、肌松药物导致肌肉收缩功能下降，静脉回流减慢8.当危重患者出现下列哪些表现时，提示可能发生急性呼吸窘迫，需紧急进行气道处理（）A.呼吸频率＞30次/分或＜8次/分，呼吸节律不规则，出现三凹征、点头样呼吸B.SpO2持续低于90%，给予常规鼻导管吸氧后氧合无法改善C.口唇、甲床发绀，患者出现烦躁不安、意识模糊D.动脉血气分析提示PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHgE.患者主诉胸闷、呼吸困难，伴大汗淋漓、心率增快至120次/分以上9.关于危重患者的护理记录书写要求，下列描述符合《病历书写基本规范》的有（）A.记录需客观、真实、准确、及时、完整、规范，采用统一医学术语，避免主观臆断B.记录内容涵盖患者生命体征、意识状态、病情变化、护理措施、治疗效果、出入量等核心信息C.遇患者突发病情变化需紧急抢救时，需在抢救结束后6小时内据实补记抢救记录，标注补记时间D.护理记录需字迹清晰，不得随意涂改，如需修改需采用双线划在错字上，签署修改人姓名并注明修改时间E.护理记录内容需与医疗记录保持一致，避免出现医护记录矛盾、内容不符的情况10.危重患者进行院内转运前，需完成的准备工作包括（）A.充分评估患者转运风险，告知患者及家属转运目的、潜在风险，签署转运知情同意书B.转运前评估患者气道、呼吸、循环状态，充分清理呼吸道分泌物，保证气道通畅C.备好转运过程所需的监护设备、急救药品、简易呼吸器、充足氧气源等，确保所有设备功能完好D.检查各类管路固定情况，清空引流袋内引流液，夹闭非必须持续开放的管路，防止转运过程中管路脱出、引流液反流E.提前联系接收科室做好接诊准备，安排具备重症护理经验的医护人员共同护送，转运过程中持续监测患者生命体征三、判断题（共10题，每题1分，总计10分。正确填“√”，错误填“×”）1.为经口气管插管患者进行口腔护理时，需将气囊压力维持在推荐标准范围内，防止口腔护理液沿气囊与气道壁的间隙流入下呼吸道引发误吸。（）2.发现危重患者出现心搏骤停时，首要措施是立即呼叫值班医师，等待医师到达现场后再启动胸外按压操作。（）3.留置中心静脉导管的危重患者，穿刺点敷料若出现渗血、渗液、潮湿、松动时需随时更换；常规使用无菌透明敷料时每7天更换一次，使用无菌纱布敷料时每2天更换一次。（）4.对烦躁不安、意识不清的危重患者，为防止坠床、非计划性拔管等不良事件，可在未告知家属的情况下直接使用约束带实施保护性约束。（）5.机械通气患者出现人机对抗时，应首先立即给予镇静、肌松药物抑制患者自主呼吸，无需先排查导致人机对抗的诱因。（）6.接受肠内营养支持的危重患者，若无体位禁忌，应取半卧位，将床头抬高30°-45°，减少胃内容物反流和误吸风险。（）7.为建立人工气道的危重患者吸痰时，需严格遵循无菌操作顺序，先吸净口鼻腔分泌物，再吸气管插管/气管切开套管内的分泌物，避免交叉感染。（）8.使用去甲肾上腺素、多巴胺等血管活性药物的危重患者，应优先选择中心静脉通路输注，药物剂量调整期间需严密监测血压、心率变化，防止药物外渗导致局部组织坏死。（）9.格拉斯哥昏迷评分的最低分值为0分，提示患者处于深昏迷状态，预后极差。（）10.危重患者发生急性左心衰时，应立即协助患者取平卧位、头偏向一侧，给予高流量吸氧，快速静脉滴注液体补充循环血量。（）四、简答题（共3题，每题10分，总计30分）1.请简述危重患者病情观察的核心内容。2.请简述预防危重患者呼吸机相关性肺炎（VAP）的集束化护理措施。3.请简述ICU危重患者谵妄的预防及护理要点。五、案例分析题（共1题，总计20分）患者男性，68岁，因“重症肺炎、感染性休克、急性呼吸窘迫综合征”收入ICU治疗。入院后立即予经口气管插管接有创呼吸机辅助通气，留置锁骨下中心静脉导管输注去甲肾上腺素维持血压，留置鼻胃管启动肠内营养支持，留置导尿管监测每小时尿量。入院查体：GCS评分9分，体温39.2℃，心率128次/分，血压89/52mmHg（去甲肾上腺素0.5μg/kg·min静脉泵入维持下），呼吸机辅助呼吸下呼吸频率26次/分，SpO292%（吸入氧浓度60%），皮肤湿冷、末梢发绀，双肺可闻及广泛湿啰音，每小时尿量约20ml。根据上述病例，请回答以下问题：（1）针对该患者的特级护理核心要点有哪些？（10分）（2）该患者为哪些护理并发症的高危人群？请至少列出4种高危并发症，并简述对应的核心预防措施。（10分）参考答案一、单项选择题1.B解析：ABCDE评估流程中，A为气道（Airway）、B为呼吸（Breathing）、C为循环（Circulation）、D为神经功能障碍（Disability）、E为充分暴露（Exposure）。2.C解析：GCS评分包含睁眼反应（最高4分）、语言反应（最高5分）、运动反应（最高6分）3个维度，总分3-15分，不包含角膜反射评估。3.D解析：GCS评分13-14分为轻度意识障碍，9-12分为中度意识障碍，3-8分为重度意识障碍（昏迷）。4.B解析：人工气道气囊压力需维持在25-30cmH2O，压力过高易导致气道黏膜缺血坏死，压力过低易导致误吸、漏气。5.C解析：无慢性肺部基础疾病的危重患者，SpO2目标维持在94%-98%；合并COPD的患者目标为88%-92%，避免高氧损伤。6.B解析：成人中心静脉压正常参考值为5-12cmH2O，＜5cmH2O提示容量不足，＞15cmH2O提示容量过负荷或心功能不全。7.B解析：深部组织损伤表现为完整皮肤下出现指压不变白的紫红色、栗色瘀斑，伴疼痛、皮温改变，为皮下软组织受压缺血导致；1期压疮为指压不变白的红斑，无皮下组织损伤表现。8.C解析：目前指南不推荐常规使用碘伏等消毒剂擦拭尿道口黏膜，日常使用温水清洁尿道口即可，频繁消毒会破坏局部黏膜屏障，增加感染风险。9.B解析：CAM-ICU是专为ICU机械通气、无法语言交流患者设计的谵妄评估工具；RASS为镇静深度评估工具，NRS为疼痛评估工具，MMSE为认知功能筛查工具。10.B解析：浅镇静策略的目标RASS评分为0~-2分，即患者清醒平静或可被轻触唤醒，能配合指令动作，可缩短机械通气时间、减少谵妄发生。11.C解析：目前指南不推荐常规固定周期更换呼吸机管路，仅当管路出现污染、堵塞、破损时更换，定期更换会增加VAP发生风险。12.C解析：根据2022版《中国成人重症患者肠内营养支持指南》，对无肠内营养不耐受高危因素的患者无需常规监测胃残余量；若开展监测，胃残余量＜500ml且无腹胀、呕吐等不耐受表现时，可继续维持肠内营养，无需停止喂养。13.A解析：小脑幕切迹疝的典型表现为同侧瞳孔进行性散大、对光反射消失，伴对侧肢体瘫痪，为脑组织移位压迫动眼神经及锥体束导致。14.B解析：A选项错误，血液复温需使用专用输血加温仪，禁止随意温水浸泡，避免红细胞破坏溶血；C选项错误，输血前后需使用生理盐水冲管，葡萄糖溶液可导致红细胞凝集；D选项错误，1单位悬浮红细胞需在4小时内输注完毕，避免细菌滋生。15.B解析：根据2020版AHA心肺复苏指南，成人胸外按压深度为5-6cm，按压频率为100-120次/分，保证胸廓充分回弹。16.C解析：实施保护性约束期间，需每8小时评估一次约束必要性，患者意识转清、能够配合治疗时需尽早解除约束，避免长时间约束导致损伤。17.A解析：亚低温脑保护的核心体温目标为32-34℃，维持24-72小时，避免体温过低诱发心律失常、凝血功能障碍。18.B解析：重症患者血糖管理指南推荐，当患者血糖持续高于10.0mmol/L时启动静脉胰岛素治疗，维持血糖在7.8-10.0mmol/L，避免严格降糖增加低血糖风险。19.B解析：穿刺部位皮肤定植细菌沿导管皮下隧道移行入血是CLABSI最主要的感染途径，占所有感染原因的60%以上。20.B解析：胸腔闭式引流管的水封瓶长管需没入水面下3-4cm，过深会增加引流阻力，过浅易导致空气进入胸膜腔引发气胸。二、多项选择题1.ABCD解析：生活部分自理、病情稳定的术后恢复期患者属于一级或二级护理范畴，不属于特级护理对象。2.ABCDE解析：所有选项均符合人工气道吸痰的护理规范要求。3.ABCDE解析：所有选项均为压疮预防的核心护理措施。4.ABCDE解析：所有选项均为管路护理的共性管理原则。5.ABCDE解析：所列并发症均为ICU危重患者常见的护理相关并发症。6.ABE解析：NRS、VAS评分均需要患者通过语言自主表述疼痛程度，适用于清醒、能正常交流的患者；CPOT、BPS为行为疼痛评估工具，FLACC为儿童疼痛评估工具，可用于无法自主表达的患者。7.ABCDE解析：所有选项均符合DVT发生的Virchow三要素（血流缓慢、血管内膜损伤、高凝状态）相关高危因素。8.ABCDE解析：所列表现均为急性呼吸窘迫、呼吸衰竭的典型征象，需紧急处理。9.ABCDE解析：所有选项均符合《病历书写基本规范》中护理记录的书写要求。10.ABCDE解析：所有选项均为危重患者院内转运前的必要准备内容。三、判断题1.√2.×解析：发现患者心搏骤停需立即启动胸外按压，第一时间开始基础生命支持，不能因等待医师延误抢救时机。3.√4.×解析：实施保护性约束前必须告知患者及家属，取得知情同意并签署知情同意书，且需有医师开具的约束医嘱。5.×解析：机械通气患者出现人机对抗时，需首先排查诱因，如痰堵、管路移位、气胸、参数设置不当等，排除诱因后再考虑调整镇静药物剂量。6.√7.×解析：吸痰顺序为先吸人工气道内的分泌物（无菌区），再吸口鼻腔分泌物（有菌区），避免将口鼻腔细菌带入下呼吸道引发感染。8.√9.×解析：GCS评分最低分为3分（不睁眼、不发声、对疼痛无运动反应），无0分设置。10.×解析：急性左心衰患者需立即取端坐位、双下肢下垂，减少回心血量，给予利尿、扩血管治疗，禁止平卧位及快速补液，避免加重心脏负荷。四、简答题1.危重患者病情观察的核心内容包括：（1）生命体征监测：持续监测体温、脉搏、呼吸、血压、SpO2的变化，关注数值异常及节律、波形改变，及时识别休克、呼吸衰竭等危急征象；（2）意识状态评估：采用GCS评分动态评估患者清醒程度，识别嗜睡、昏睡、昏迷、谵妄、烦躁等异常意识状态；（3）瞳孔与神经体征观察：观察双侧瞳孔大小、形状、对称性及对光反射，识别脑疝、神经损伤等异常表现，同时观察患者肢体活动、肌力、反射变化；（4）皮肤黏膜评估：观察皮肤颜色、温度、湿度、弹性，识别发绀、黄染、出血点、水肿、湿冷等异常表现，评估末梢循环状态；（5）管路与引流观察：检查各类管路固定、通畅情况，观察引流液的颜色、性质、量，识别出血、感染、管路堵塞/脱出等异常；（6）治疗反应观察：监测患者对药物、治疗措施的反应，如血管活性药物使用后的血压变化、镇静药物使用后的镇静深度、机械通气后的氧合改善情况，及时发现药物不良反应；（7）出入量平衡：准确记录24小时出入量，包括尿量、引流量、呕吐物量、输液量、饮水量等，评估患者容量状态，指导液体管理；（8）辅助检查结果追踪：及时跟进血气分析、血常规、生化、凝血、影像学等检查结果，发现异常及时报告医师。2.预防VAP的集束化护理措施包括：（1）体位管理：无禁忌证时将床头抬高30°-45°，减少胃内容物反流误吸；（2）人工气道管理：维持气囊压力在25-30cmH2O，每6-8小时监测一次；采用声门下持续/间断吸引清除气囊上滞留物；做好气道温湿化，维持人工气道近端温度32-35℃、相对湿度100%；吸痰严格执行无菌操作，吸痰前预充氧，每次吸痰时间不超过15秒；每日评估人工气道留置必要性，尽早拔管；（3）口腔护理：每6-8小时使用0.12%-0.2%氯己定溶液进行口腔护理，减少口腔细菌定植；（4）呼吸管路管理：保持呼吸管路密闭性，及时倾倒管路冷凝水，避免冷凝水反流入气道；不常规固定周期更换管路，仅在管路污染、堵塞、破损时更换；（5）镇静与脱机管理：每日实施镇静中断（每日唤醒），评估患者自主呼吸功能及脱机指征，缩短机械通气时间；（6）胃肠管理：尽早启动肠内营养，避免胃过度膨胀，监测胃肠耐受情况，必要时使用促胃动力药物，减少反流误吸；（7）感染防控：严格执行手卫生，落实无菌操作原则，避免交叉感染。3.ICU谵妄的预防及护理要点包括：（1）风险筛查：患者入科后常规评估谵妄高危因素（高龄、认知障碍、睡眠剥夺、机械通气、约束、感染、代谢紊乱等），对高危患者提前采取干预措施；（2）常规评估：每班使用CAM-ICU量表开展谵妄筛查，机械通气患者每12小时评估一次，做到早发现、早干预；（3）非药物预防：①优化病室环境，调整光线昼夜节律，夜间降低噪音、减少不必要操作，保障患者睡眠；②早期康复：病情允许时尽早开展床上被动/主动活动、床旁坐起、站立等训练，减少卧床时间；③减少约束：每日评估约束必要性，尽早解除身体约束，减少心理应激；④定向力支持：对清醒患者主动沟通，告知时间、地点、诊疗计划，帮助建立时间、空间定向力，鼓励家属合理探视，给予心理支持；⑤纠正病理因素：维持水电解质、酸碱平衡，纠正低氧血症、低血糖、感染等诱发谵妄的异常状态；（4）症状护理：发生谵妄时首先处理病因，优先采用非药物干预措施安抚患者