股骨颈骨折诊疗与手术课件

医学教学课件股骨颈骨折诊疗与手术解剖·分型·诊断·治疗·手术·康复汇报时间：2026目

录课程导览壹解剖与病因基础认识结构与血供贰分型体系与临床意义掌握Garden与Pauwels叁临床表现与影像诊断建立诊断框架肆治疗原则与保守治疗明确适应症与风险伍手术方式与选择原则内固定与关节置换陆并发症防治与康复随访降低风险改善预后股骨颈骨折诊疗与手术02/30解剖与病因基础认识股骨颈，才能理解骨折01壹·应用解剖股骨颈细而短，血供先天脆弱基本形态股骨颈长约

5厘米

，中段细、基底部粗，连接股骨头与股骨干。临床关联股骨颈是头与干之间的应力桥梁，骨折后对关节功能影响显著；老年女性尤为多见。理解解剖特点是掌握诊疗全程的第一步。125°～130°颈干角·正常范围大于正常为髋外翻，小于正常为髋内翻。12°～15°前倾角·正常范围股骨颈长轴与股骨冠状面所成的角度。股骨颈骨折诊疗与手术04/30股骨头血供旋股内侧动脉是股骨头生命线股骨头血供来自三路，主次分明：圆韧带动脉来自闭孔动脉，仅供应头内下小部分血运；老年人此动脉逐渐退变闭锁。骨干滋养动脉升支只到股骨颈基部，供血很少。关节囊支主要血供来源来自旋股内、外侧动脉分支。旋股内侧动脉在股骨颈基部关节囊滑膜反折处分三组血管进入股骨头，其中骺外侧动脉供应股骨头

4/5～2/3

区域血运。旋股内侧动脉损伤是股骨头缺血性坏死的主要因素。股骨颈骨折诊疗与手术05/30病因与损伤机制老年低能量损伤，青壮年高能量暴力老年：低能量即可致骨折青壮年：高能量暴力为主1.2‰60岁以上年发病率4.5‰80岁以上可达发病率数据已成为影响老年人健康的重要公共卫生问题股骨颈骨折诊疗与手术06/30骨强度下降，骨质疏松使股骨颈脆弱髋周肌群退变，无法有效抵消髋部有害应力几乎全由间接暴力引起，主要为外旋暴力——平地跌倒、下肢突然扭转强大直接暴力致伤，如车辆撞击、高处坠落可伴多发性损伤分型体系与临床意义分型决定治疗方向02临床分型Garden分型按移位程度分四型Ⅰ不完全骨折骨小梁部分断裂，无移位，属稳定性骨折。Ⅱ完全骨折无移位股骨头血供破坏较轻。Ⅲ完全骨折部分移位股骨头外展、内旋，颈干角减小，血供破坏加重。Ⅳ完全骨折完全移位股骨头随髂股韧带旋转，仅存骺外侧动脉供血。缺血性坏死风险最高30%～50%移位程度股骨颈骨折诊疗与手术08/30骨折分型Pauwels分型看骨折线角度骨折线与水平面夹角越大，剪切应力越强，稳定性越差。Ⅰ型稳定<30°骨折线与水平面夹角夹角小，剪切应力弱，骨折稳定。Ⅱ型中等30°～50°骨折线与水平面夹角夹角增大，剪切应力增强，稳定性中等。Ⅲ型不稳定>50°骨折线与水平面夹角夹角最大，剪切应力最强，不稳定，易移位。临床局限受X线投照角度影响较大，与不愈合率及股骨头坏死率缺乏稳定对应关系，目前临床应用较少。股骨颈骨折诊疗与手术09/30贰·分型诊断解剖分型揭示血供破坏差异解剖分型看血供，AO/OTA看内固定。解剖分型·血供破坏差异头下型血供破坏最重骨折线位于股骨头下，坏死概率最高经颈型血供受损中等贯穿股骨颈中部，预后优于头下型基底型血供相对丰富位于颈与转子交界，愈合能力较强AO/OTA分型（31-B型）侧重指导内固定方式选择亚型对应部位移位程度31-B1头下型无移位或嵌插31-B2经颈型部分移位31-B3基底型完全移位血供决定愈合，分型指导固定。股骨颈骨折诊疗与手术10/30临床分型·治疗决策分型综合评估指导治疗决策分型决定干预强度GardenⅢ、Ⅳ型

或PauwelsⅢ型

无论年龄提示高移位风险与血供破坏积极手术干预GardenⅠ、Ⅱ型

或PauwelsⅠ型结合全身情况选择保守或手术分型决定处理时机头下型血供易受损尽早干预基底型血供相对稳定常规固定即可分型的核心价值评估损伤严重程度指导治疗选择预测预后最终方案须结合影像学综合判断，个体化制定。股骨颈骨折诊疗与手术11/30临床表现与影像诊断诊断是治疗的前提03临床表现畸形·疼痛·肿胀·功能障碍·短缩股骨颈骨折典型表现为「五联征」无移位骨折最易漏诊畸形疼痛肿胀功能障碍易遗漏诊断患肢短缩股骨颈骨折诊疗与手术13/30患肢轻度屈髋屈膝及外旋畸形典型外旋

45°～60°髋部自发痛，移动患肢更明显足跟或大粗隆叩击时髋部疼痛腹股沟韧带中点下方常有压痛囊内骨折出血不多，外观不易看到肿胀移位骨折：伤后不能坐起站立无移位线状或嵌插骨折：伤后仍能行走移位骨折远端受肌群牵引向上移位患肢变短，大粗隆升高叁·影像学检查X线首选筛查，蛙式侧位防漏诊首选筛查：X线骨盆正位＋患髋蛙式侧位常规投照双体位组合壹骨折线判读形态横行、斜行或螺旋形直接征象骨皮质连续性中断、透亮线影无移位骨折骨折线细微，需观察骨小梁排列是否紊乱贰移位表现完全移位股骨头与股骨颈分离，股骨头上移、外旋，颈干角变小部分移位骨折端轻度错位蛙式侧位可清晰显示前后方移位，避免正位投照重叠导致漏诊。股骨颈骨折诊疗与手术14/30影像学检查·补充手段CT避重叠，MRI查隐匿骨折CT优势CTADVANTAGE避免骨骼部位重叠，清晰显示骨折错位与移位可见骨皮质、骨小梁断裂及周围软组织损伤MRI补充MRISUPPLEMENT隐匿性或不明显骨折，需借助磁共振或核医学明确MRI对隐匿性骨折敏感性高，是X线阴性但临床高度怀疑时的关键补充综合临床体征、X线与CT表现，可对股骨颈骨折做出明确诊断。股骨颈骨折诊疗与手术15/30鉴别诊断与转子间骨折和髋脱位鉴别三个鉴别对象，一处关键差异股骨转子间骨折骨折线位于大小转子之间，常伴明显粉碎和移位股骨颈骨折位置更靠近股骨头，血供破坏重、坏死风险高髋关节脱位股骨头脱出髋臼，无股骨颈骨折线治疗策略由此分岔转子间骨折血供相对好、愈合佳股骨颈骨折坏死风险高，两者手术方式选择不同X线便捷、普及，可快速显示骨折部位、形态和移位情况，是初步诊断的首选方法。股骨颈骨折诊疗与手术16/30治疗原则与保守治疗治疗选择需个体化04肆·治疗原则治疗趋势以手术为主绝大多数倾向手术，保守治疗仅限特定情况。手术的价值最大程度减少并发症实现早期活动、恢复功能分层选择关节置换移位骨折，尤其老年患者，是标准首选保守治疗仅限无移位且可卧床者，或无法耐受手术的极危重患者“可以做”不等于“应该做”即使符合保守指征，也须向患者及家属说明长期卧床的巨大风险。股骨颈骨折诊疗与手术18/30保守治疗无移位稳定骨折可考虑保守适用对象：无移位或轻度移位的稳定型骨折，以年轻患者为主；GardenⅠ型、Ⅱ型断端无错位或相互嵌插，相对稳定。三项措施卧床休息避免负重，通常需

6～8周

或更久牵引固定外部装置稳定骨折部位，减少移位风险药物治疗止痛药+抗骨质疏松药物特殊情形身体极差、无法耐受任何麻醉和手术者，保守治疗属“无奈的选择”，目标为减轻疼痛、姑息护理。股骨颈骨折诊疗与手术19/30保守治疗的代价卧床移位风险高，并发症致命风险一移位概率高即使初始无移位，卧床期间仍有约

15%～30%

概率发生移位；一旦移位，几乎必须立即转为手术治疗。风险二卧床并发症致命长期卧床可致肺炎、深静脉血栓、褥疮，对老年人可能致命。风险三血供特殊，愈合不可靠股骨颈血供特殊，即使无移位，仍可能发生股骨头缺血性坏死与骨折不愈合。护理要求高绝对卧床长达数月，需定时翻身、下肢肌肉锻炼、抗凝治疗，并定期拍

X光片监视骨折位置。保守治疗是例外，不是常规股骨颈骨折诊疗与手术20/30手术方式与选择原则手术决策关乎预后05肆·治疗方式内固定：保留自身股骨头适用人群年轻患者，或骨折移位不严重者术式一闭合复位空心加压钉创伤小、手术时间短，适合中青年不愈合率较高术式二切开复位空心加压钉＋股方肌蒂骨移植改良术式，旨在降低不愈合率核心价值保留原始骨骼结构与生物力学特性，尽量推迟或避免二期人工关节置换术后管理：避免过早负重，定期复查评估愈合情况股骨颈骨折诊疗与手术22/30肆·治疗决策置换让老年患者早期下地适用人群老年患者骨折严重移位合并股骨头坏死1～3天术后即可下地负重核心获益：避免长期卧床并发症，提高生存率与生活质量。术式选择人工股骨头置换适用于高龄严重骨折，快速恢复关节功能人工全髋关节置换适用于髋臼病变或需同时修复风险权衡存在感染、脱位风险；年轻患者活动量大、磨损重、假体使用寿命较短。股骨颈骨折诊疗与手术23/30治疗决策年龄与移位程度是决策核心一决策主线一：年龄<65岁活动需求大、坏死风险高→几乎一律内固定，尽力保留自身股骨头>65岁尤其移位型→国际主流强烈推荐人工关节置换二决策主线二：移位程度无移位无移位/嵌插型→可考虑保守或内固定完全移位GardenⅢ、Ⅳ型完全移位→极不稳定、坏死率高，几乎必须手术综合五项因素定方案骨折移位程度+年龄+活动量+内科合并症+骨质疏松定方案股骨颈骨折诊疗与手术24/30叁·治疗决策特殊人群需个体化调整方案不能配合者帕金森、脑血栓后遗症、老年痴呆患者，人工关节脱位概率明显增加，内固定有一定优势——即使术后愈合不良，二期仍有换关节机会。不能耐受卧床者建议关节置换，避免卧床并发症。骨质与关节条件差者严重骨质疏松无法把持螺钉者，可直接行人工关节置换术；骨折前已合并严重髋关节炎者，也可直接采用髋关节置换，同时治疗原发病和股骨颈骨折。最终决策应由患者、家属与骨科医生、麻醉医生共同讨论后做出个体化选择。股骨颈骨折诊疗与手术25/30并发症防治与康复随访防治并发症，改善预后06股骨颈骨折AVN与骨不连是核心并发症股骨头缺血性坏死（AVN）骨折破坏股骨头血供，导致骨组织缺血性坏死，伤后数月至数年出现。30%～50%GardenⅣ型风险最高属股骨颈骨折最严重并发症骨折不愈合处理时机骨折已愈合、股骨头坏死尚未严重变形、症状较轻不必急于手术：保持正常生活、防止过多负重疼痛与功能障碍明显加重考虑全髋关节置换术股骨颈骨折诊疗与手术27/30多发生于老年患者或复位不良者经治疗

6个月仍未完全愈合，应诊断为延迟愈合相关因素：年龄、移位程度、骨折线位置、骨质疏松程度并发症预防防血栓防感染防关节僵硬五类常见并发症深静脉血栓长期卧床血流缓慢，下肢肿胀疼痛，重则肺栓塞危及生命肺部感染老年卧床患者分泌物积聚，需翻身拍背、雾化吸入创伤性关节炎关节面不平整，后期疼痛僵硬髋关节僵硬固定不稳定、康复不当所致手术感染虽罕见，一旦发生增加治疗难度护理与药物措施预防措施早期床旁活动、穿弹力袜，低分子肝素抗凝翻身拍背、雾化吸入，保持呼吸道通畅伤口清洁、适当使用抗生素从卧床期到康复期，逐项落实、环环相扣股骨颈骨折诊疗与手术28/30肆·康复与随访阶梯式康复