肥胖医学营养干预专家共识（2026版）

肥胖医学营养干预专家共识（2026版）范围与定义明确的边界设定是共识生效的前提，避免临床适用范围的模糊导致干预不足或过度医疗。本共识规定了18~65岁单纯性肥胖及肥胖合并代谢性疾病（如2型糖尿病、高血压、非酒精性脂肪肝NAFLD）患者的医学营养治疗（MNT）原则、方法与路径。本共识不适用于妊娠期肥胖、库欣综合征或甲状腺功能减退等继发性肥胖的病因治疗，亦不涵盖严重精神障碍患者的饮食管理。在临床诊断中，必须以体质指数（BMI）为核心判据，结合腰围（WC）评估中心性肥胖风险：BMI≥28.0kg男性腰围≥90cm、女性腰围≥85cm为中心性肥胖。体脂率是补充判据，男性>25%、女性>30%需启动干预。营养风险与代谢评估体系精准的评估是制定个体化营养方案的基础，单纯依赖体重数值会掩盖隐性饥饿与肌肉流失风险。所有患者在进行营养干预前，必须完成包含人体测量、生化指标及膳食调查在内的三维评估，以确定干预基线。人体测量与体成分分析测量标准：身高精确至0.5cm，体重精确至0.1kg（晨起空腹、排空大小便、着单衣）。腰围取腋中线肋骨下缘与髂嵴上缘连线的中点水平，呼气末读数。体成分监测：优先使用生物电阻抗分析法（BIA）或双能X线吸收法（DEXA）。必须记录骨骼肌含量（SMI），若男性SMI<7.0kg/m2、女性代谢指标检测必查项：空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、血脂四项（TG、TC、LDL-C、HDL-C）、肝肾功能（ALT、AST、Cr、UA）。风险演化路径：高内脏脂肪→脂肪因子（如IL-6、TNF-α）异常分泌→胰岛素信号传导受阻（IR）→胰岛β细胞功能衰竭→2型糖尿病。决策依据：若TG≥5.6mmol/L，必须先严格控制脂肪摄入并启用降脂药物，防急性胰腺炎；若ALT/AST>3倍正常上限，需排查NAFLD活动性，此时蛋白质摄入量需提升至1.2~1.5g/膳食调查与行为评估采用24小时回顾法结合食物频率问卷（FFQ）。关键量化点：计算日均能量摄入差值（摄入量-基础代谢率×活动系数）。若差值>500kcal，判定为能量正平衡，首要任务是将差值归零。能量控制与宏量营养素配比能量负平衡是减重的核心物理学机制，但宏量营养素的结构决定了减重的质量是“掉肉”还是“减脂”。本节确立了基于目标能量缺口（TED）的分配逻辑，严禁无差别的饥饿疗法。总能量设定标准目标设定公式：每日推荐摄入量=目标体重×(20~25)kcal。目标体重推算：身高（cm）-105（BMI>28者可减110）。分级限制：轻度肥胖（BMI24~27.9）：每日能量摄入减少300~500kcal；重度肥胖（BMI≥28）：每日能量摄入减少500~750kcal；最低底线：女性不得低于1200kcal/d，男性不得低于1500kcal/d（非医疗监督下的VLCD除外）。蛋白质供给与肌肉保护摄入量：1.2~1.5g/kg作用机理：蛋白质的食物热效应（TEF）高达20%~30%（碳水化合物仅5%~10%），且充足的亮氨酸可激活mTOR信号通路，抑制肌肉蛋白分解。来源选择：优先选择鱼、禽、蛋、奶及大豆蛋白。限制加工肉类（香肠、培根），因其含高量亚硝酸盐及钠（每100g钠含量>400mg）。脂肪与碳水化合物的质控脂肪：占总能量20%~30%。饱和脂肪酸（SFA）<10%总能量（反式脂肪酸<1%）。必须增加n−碳水化合物：占总能量40%~55%。添加糖摄入量控制在总能量10%以下（最好<5%，约25g）。膳食纤维：推荐摄入量25~30g/d。不足20g/d必须补充制剂，利用其在肠道内形成凝胶阻滞葡萄糖吸收并增加饱腹感。常用膳食模式的临床路径没有一种“完美”的膳食模式适合所有患者，临床决策应基于患者的代谢特征和生活习惯进行分层匹配。以下路径按优先级排序，执行时必须严格遵循对应的适应症与禁忌症。限能量平衡膳食（CRD）定义：在满足蛋白质、维生素和矿物质等必需营养素的基础上，限制总能量摄入的膳食模式。执行要点：能量减少30%~50%，女性约1000~1200kcal/d，男性约1200~1500kcal/d。三大营养素供能比：碳水化合物50%~60%，脂肪20%~30%，蛋白质15%~20%。优先级：作为绝大多数肥胖患者的首选方案。禁忌：禁忌症极少，但需定期监测微量元素。限时进食（TRF）/间歇性禁食（IF）定义：限制每日进食时间窗口（如16:8模式，每日进食8小时，禁食16小时）。机理：延长夜间饥饿期→耗尽肝糖原→诱导酮体轻度产生→提高胰岛素敏感性并促进自噬。执行标准：进食窗口期建议安排在08:00~16:00或10:00~18:00。严禁将进食窗口推迟至深夜（如12:00~20:00），因进食时间过晚会扰乱昼夜节律，降低夜间褪黑素分泌，反而加重胰岛素抵抗。适用场景：适用于依从性差、无法控制每餐食量的患者；若CRD实施3个月无效，可尝试转为TRF。高蛋白膳食（HPD）定义：蛋白质供能比>20%，或摄入量>1.5g/适用场景：合并高甘油三酯血症、或处于快速减重期需防止肌肉流失的患者。风险阻断：若患者eGFR<60ml/(min·1.73m2)，严禁低碳水化合物膳食（LCD）与极低碳水化合物膳食（VLCD/KD）分类：LCD：碳水化合物供能10%~26%（50~130g）；VLCD/KD：碳水化合物供能<10%（20~50g）。适应症：主要用于BMI≥28且合并2型糖尿病或难以控制食欲的患者。禁忌与后果：禁忌：妊娠、哺乳期、进食障碍、严重肾功能不全、1型糖尿病（风险极高，易致死）。后果：若未做好脂肪质量监控（SFA过高），会显著增加LDL-C，诱发动脉粥样硬化。替代方案：若执行KD期间尿酸>480μm行为改变与心理干预策略营养处方的落地效能取决于患者的行为执行力，心理干预是防止复胖的长效机制。单纯的饮食教育只能改变知识，不能改变行为，必须引入行为矫正技术。进食行为重塑细嚼慢咽：要求每口咀嚼20~30次。机理：咀嚼刺激迷走神经，将饱腹信号传导至下丘脑室旁核需15~20分钟，过快进食会导致在信号反馈前已摄入过量。设定每餐时间≥20分钟。餐序调整：优先：喝汤/水（200~300ml）→吃蔬菜（高纤维占位）→吃肉/蛋（蛋白延缓胃排空）→吃主食。若主食先吃，会因高GI导致餐后血糖骤升，刺激胰岛素大量分泌进而加速脂肪合成。刺激控制与环境改造餐具调整：将餐盘直径从30cm换成24cm。据Delboeuf错觉原理，等量食物在小盘子里看起来更满，视觉饱腹感可使进食量减少15%~20%。环境隔离：严禁将零食放在视线范围内（如办公桌、茶几）。将高热量食物置于不透明容器并存放于最高处或锁闭柜中；将洗净切好的水果/黄瓜放在显眼且易拿取处。自我监测与反馈记录频率：体重记录必须为每日晨起空腹一次（避免每日波动造成焦虑则可改为每周平均）。饮食记录每周不少于5天。记录工具：推荐使用带数据库的App，而非纯文字日记，以获得准确的能量数据。医学营养治疗的闭环管理减重不是一次性的治疗过程，而是包含评估、干预、监测和调整的动态PDCA闭环。缺乏长期随访的减重干预，95%的患者会在1~2年内复胖。启动期（0~4周）动作：每周1次门诊或线上随访。关注点：依从性、低血糖风险、便秘（膳食纤维不足或脱水）、水电解质平衡。验收标准：体重下降幅度为1%~2%（或1~2kg）。若首月体重下降<2kg，需重新评估饮食记录的真实性（存在漏记或隐性油脂摄入）或降低10%能量摄入。减重期（5~12周）动作：每2周1次随访。关注点：代谢指标变化、肌肉量（BIA监测）、心理状态。异常处置：若体重下降过快>1.5kg/周（非极低热量饮食下），需增加能量摄入200~300kcal，以防止胆汁淤积和胆结石形成（快速减重时胆固醇分泌增加致胆汁过饱和）。维持期（12周以后）动作：每月1次随访。目标：防止反弹。允许体重波动在目标体重±2kg范围内。触发机制：若单次复测体重增加>2kg，必须立即启动“强化干预周”（回归减重期能量摄入+每日有氧运动60分钟）。风险分级与应急处理严格的能量限制伴随着潜在的生理风险，必须建立分级响应机制以确保患者安全底线。一旦出现以下异常，必须停止自行调整并转入医疗程序。Ⅰ级风险：一般不良反应（可居家处理）表现：饥饿感强烈、轻微便秘（排便次数<3次/周）、轻度乏力。处理：饥饿：增加低热量蔬菜（黄瓜、西红柿）摄入量；补充水分至2000ml/d。便秘：增加膳食纤维至30g/d，必要时使用乳果糖15ml/d或渗透性泻剂；严禁长期使用刺激性泻药（如番泻叶），以免损伤肠神经丛。后果追踪：处理3天无改善需复诊。Ⅱ级风险：生理指标异常（需门诊干预）表现：持续低血压（<90/60mmHg伴头晕）、电解质紊乱（K​+<3.5mmol/L，Na​+<135mmol/L）、尿酸异常升高（>540处理：低血压：适当增加钠盐摄入（每日增加2~3g食盐），缓慢调整体位。电解质紊乱：暂停极低热量饮食，口服补钾（枸橼酸钾）或补钠，监测心电图。禁忌动作：严禁在未监测电解质的情况下大量饮水（可能导致低钠血症）。Ⅲ级风险：严重并发症（需立即急诊）表现：严重低血糖（血糖<2.8mmol/L伴意识障碍）、心律失常、胆结石嵌顿、药物相互作用（如使用SGLT-2抑制剂的患者进行生酮饮食引发正常血糖性酮症酸中毒）。处理流程：立即终止MNT方案。建立静脉通道，纠正代谢紊乱。多学科会诊（内分泌、急诊、心内科）。关键判据：若患者使用胰岛素或磺脲类药物，每日碳水化合物摄入绝对禁止<50g，否则致死性低血糖概率极高。附录附录A：膳食日记记录表（样表）日期餐次时间食物名称估算重量烹饪方式进食地点饥饿感(1-5)饱腹感(1-5)备注2026-05-20早餐07:30全麦面包2片(约80g)烤家43搭配黑咖啡1杯2026-05-20早餐07:30煮鸡蛋1个(约50g)水煮家43蛋黄未吃完2026-05-20午餐12:00杂粮饭1拳(约150g)蒸公司24加了凉拌木耳..............................注：饥饿感1=极度饥饿，5=不饿；饱腹感1=极度不饱，5=撑。附录B：常用食物交换份表（简化版）食物类别交换份重量能量主要营养素备注谷薯类25g(生重)90kcal碳水化合物20g约1/4碗熟饭蔬菜类500g90kcal碳水化合物17g,膳食纤维叶菜类为主水果类200g90kcal碳水化合物21g约1个中等大小苹果肉蛋鱼禽类50g90kcal蛋白质9g,脂肪5g瘦肉/鱼肉大豆类25g90kcal蛋白质9g,脂肪4g干豆重奶类160g90kcal