干眼症诊疗中国专家共识（2025版）

干眼症诊疗中国专家共识（2025版）1定义与发病机制干眼症的精准干预建立在对泪膜稳态失衡机制的深度认知之上，而非仅停留在“缺水”的表象。1.1定义更新与流行病学干眼是由多因素引起的慢性眼表疾病，其核心特征为泪膜稳态丧失。国际泪膜与眼表协会（TFOS）及亚洲干眼协会（ADES）的相关指南均强调，泪膜不稳定是干眼发病的“中心环节”。据近五年多中心流行病学测算，我国干眼发病率约为21.0%~52.4%，其中中重度干眼占比超过30%。干眼不仅导致眼部不适和视力波动，持续的眼表微环境失衡将引发角膜上皮缺损甚至溃疡，最终造成不可逆的视功能损害。1.2发病机制与核心病理干眼的发病机制呈现复杂的网络交互特征。当泪膜失去稳定性时，泪液渗透压升高（泪液渗透压>316mOsm/L视为异常阈值），高渗环境直接激活角膜和结膜上皮细胞的促分裂原活化蛋白激酶（MAPK）通路与核因子κB（NF-κB）通路。这一级联反应导致大量炎症因子（如IL-1β、IL-6、TNF-α）释放，进而引发以下病理演化路径：泪液高渗→上皮细胞炎症级联反应→结膜杯状细胞凋亡→黏蛋白（MUC5AC）分泌锐减→泪膜黏附力下降→泪膜破裂时间缩短→水分蒸发加速2临床分类与分级分类与分级是制定个体化治疗方案的基石，盲目用药往往源于评估维度的缺失。2.1按发病原因分类干眼按病因可划分为水液缺乏型（ADTD）、蒸发过强型（EDE）、混合型及其他特殊类型。临床中纯粹的ADTD较少见，超过70%的患者表现为MGD相关的EDE或混合型。ADTD多继发于干燥综合征（SS）、糖尿病周围神经病变或长期使用抗胆碱能药物；EDE则高度关联于睑板腺导管阻塞、眼睑闭合不全及长期佩戴角膜接触镜。2.2按严重程度分级临床决策必须基于严格的量化分级，严禁仅凭患者主诉强度决定用药。本共识采用三级分类体系：轻度干眼：OSDI评分13~22分；角膜荧光素钠染色（FL）阴性或仅见少量点状着色（着色点<10个）；泪膜破裂时间（TBUT）在5~10s中度干眼：OSDI评分23~32分；角膜FL可见点状着色（着色点10~30个，分布于角膜下方或中央区）；TBUT2~5s；SchirmerI试验（SIt）5~10mm/重度干眼：OSDI评分>32分；角膜FL呈密集点状或片状着色（着色点>30个，甚至波及全角膜）；TBUT<23临床评估与诊断诊断不仅是确认“有干眼”，更是通过结构化检查锁定泪膜稳态失衡的核心靶点。3.1问卷调查与病史采集首诊时，患者必须独立完成眼表疾病指数（OSDI）问卷。医生需重点追问用药史，特别是系统性抗组胺药、抗抑郁药（如阿米替林）、维A酸类药物的使用情况，这类药物通过抑制副交感神经递质传递，直接减少泪液基础分泌量。同时记录每日视屏终端（VDT）暴露时间，若日均暴露时间>83.2裂隙灯检查与功能测试泪膜破裂时间（TBUT）：检查者滴入荧光素钠试纸接触结膜囊，嘱患者眨眼3次后注视前方。使用钴蓝光在裂隙灯下观察，从最后一次瞬目至角膜表面出现第一个黑斑的时间即为TBUT。TBUT<10泪液分泌试验（SIt）：使用标准化5×35mm滤纸条，首端折弯5mm置于下穹隆中外1/3交界处。患者闭眼5分钟后取出，测量湿润长度。SIt睑板腺形态与功能评估：使用红外线睑板腺观察仪，对上下眼睑进行透照成像。按Meibom表面评分（MGS，0~45分）评估腺体缺失率；同时进行睑脂挤出度测试，施加20~30N的指压力于下睑中央区，若挤出物呈浑浊牙膏状或伴有血性分泌物，判定为重度MGD。3.3眼表细胞学检查对于中重度及反复发作的干眼患者，必须行结膜印记细胞学检查（IC）。使用孔径为0.45μm的醋酸纤维素滤纸贴附于颞侧球结膜，采集上皮细胞后行PAS染色。若观察到杯状细胞密度<300个/4治疗策略与分层管理干眼治疗必须遵循阶梯式升级原则，从病因阻断到物理干预，再到药物及手术，按层级递进。4.1基础治疗与物理干预针对轻中度干眼，优先启动以阻断恶性循环为目的的基础干预。若MGD为主要病因，优先实施睑缘清洁与热脉动治疗。睑板腺按摩操作规范：热敷：使用恒温热敷眼罩（温度控制在40~42​∘C）覆盖闭合眼睑，持续10~15分钟。热敷机理在于使睑脂熔点（通常为32~40​∘C）以上的固态脂质融化，降低黏稠度。严禁温度超过45按摩：局部滴用表面麻醉剂（如0.4%盐酸奥布卡因滴眼液）1滴，等待15秒起效。使用玻璃棒或特制睑板腺镊，由远端向睑缘开口方向施加20~30N的垂直压力，挤出浑浊或颗粒状脂质分泌物。清洁：使用含有茶树精油（TTO，浓度4\%）或次氯酸（浓度0.01\%）的专用睑缘清洁棉片，沿睫毛根部反复擦拭3~5次，清除蠕形螨及过度增殖的表皮葡萄球菌。4.2药物治疗：抗炎与促分泌对于中度及以上干眼，单纯物理干预无法逆转已建立的炎症级联反应，必须引入药物治疗。抗炎药物的选择需基于患者具体风险获益比。人工泪液：优先选用不含防腐剂的0.1\%~0.4\%玻璃酸钠或聚乙二醇单剂量装滴眼液，每日4次，每次1滴（约30μL）。严禁长期使用含苯扎氯铵（BAK）防腐剂的人工泪液（BAK会破坏角膜上皮紧密连接蛋白ZO-1，导致屏障功能进一步丧失并加重炎症）→糖皮质激素：针对急性炎症发作期，使用0.1\%氟米龙滴眼液或1\%泼尼松龙滴眼液，每日3~4次。激素通过抑制磷脂酶A2阻断花生四烯酸代谢，快速下调炎症因子表达。必须控制在2~4周的短疗程内。使用满2周必须复查眼压，若眼压升高幅度>5mmHg或绝对值免疫调节剂：0.05\%环孢素A（CsA）滴眼液是治疗中重度干眼的一线用药，每日2次。CsA通过抑制钙调磷酸酶阻断T细胞活化，从根本上逆转眼表免疫炎症。滴眼后常伴有刺痛感及结膜充血，需预先告知患者属于正常药物反应，持续2~4周后通常自行消退。严禁因初始刺激症状而随意停药→若患者无法耐受，改用浓度更低的乳剂或联合使用人工泪液缓冲刺激。4.3手术与介入治疗针对药物保守治疗效果不佳的重度水液缺乏型干眼，可采取介入性治疗。泪道栓塞术：对于SIt<5mm/5特殊人群与伴随场景管理脱离具体生活场景和全身背景的干眼治疗往往复发率高，场景化穷尽是提升长期疗效的关键。5.1视屏终端综合征相关干眼长时间面对屏幕导致的干眼属于典型的evaporative（蒸发过强）型。患者瞬目频率锐减导致脂质层断裂。处置原则：遵循20-20-20法则：每注视屏幕20分钟，视线转移至20英尺（约6米）外物体，持续20秒以上，并完成5次完全闭目的瞬目动作。屏幕中心应低于视平线10~15​∘办公环境湿度必须保持在40\%~60\%之间，若环境相对湿度<305.2全身免疫性疾病相关干眼以原发性干燥综合征（pSS）为例，此类患者不仅泪腺被淋巴细胞浸润破坏导致分泌不足，且眼表存在高滴度的自身抗体（如抗SSA/Ro、抗SSB/La），引发极其顽固的炎症。处理pSS相关干眼时，单纯眼科局部用药难以奏效，必须建立多学科联合诊疗（MDT）路径。眼科医生每月需1次向风湿免疫科主治医师同步患者眼表指数（OSDI及SIt结果），风湿免疫科通过系统使用羟氯喹或生物制剂（如利妥昔单抗）控制B细胞过度活化后，眼表炎症方可获得根本遏制。严禁忽视全身病情单用人工泪液→若不作全身免疫干预，将快速进展为角膜穿孔。5.3围手术期干眼管理角膜屈光手术（如SMILE、FS-LASIK）中切断角膜神经丛，导致角膜知觉下降及基础泪液分泌反射性抑制。围手术期管理必须严格闭环：术前筛查：若术前TBUT<5s，严禁进行屈光手术（术后易引发神经营养性角膜上皮病变）→先行1~3个月的干眼强化治疗，待TBUT恢复至术后干预：术后1个月内，每日4次使用0.3\%玻璃酸钠高渗滴眼液促进神经修复，并加用0.05\%环孢素A控制神经源性炎症。术后第1周、1个月、3个月必须复查TBUT及角膜神经状况，根据复查结果逐步减停药物。6随访与疗效评估体系治疗的终点不是症状缓解，而是眼表微环境的长期稳定与患者生活质量的改善。6.1随访周期与核心指标医生与患者需共同建立PDCA（计划-执行-检查-改进）的慢病闭环管理理念。轻度干眼患者每3个月随访1次，中度患者每1个月随访1次，重度患者初始治疗后2周内必须复诊。每次复诊的核心指标不单是主观症状，必须包含OSDI问卷评分变化、TBUT及角膜FL量化计数。若治疗4周后OSDI评分下降幅度<206.2异常处置与溯源追踪对于反复出现角膜上皮脱落或对常规治疗极度不敏感的病例，必须启动异常溯源追踪流程。医生应当追问患者是否有未经控制的糖尿病（周围神经病变影响角膜知觉）、甲状腺功能异常（引发眼睑退缩及暴露）或睡眠呼吸暂停综合征（夜间睑裂闭合不全）。发现潜在病因后，开具转诊单至内分泌科或五官科干预原发病。对于治疗中出现眼压异常升高者，停用糖皮质激素，改用他克莫司眼膏替代抗炎治疗。7附录：临床操作SOP与工具表共识的落地依赖于每一项临床检查与操作的标准化执行，以下工具表可直接用于诊室日常。7.1强脉冲光（IPL）治疗操作规范强脉冲光治疗是针对MGD伴发炎性毛细血管扩张的有效物理疗法。操作者必须经过设备厂商专项培训并考核合格。为什么这么做：IPL通过特定波长的光能封闭睑缘异常扩张的毛细血管，消除白细胞介导的炎症源头；同时光热效应加热睑板腺至40~45​∘怎么做：患者评估：排除禁忌证（光过敏史、日光性皮炎、面部植入金属物或纹身、正在使用异维A酸者必须停药至少6个月）。患者取平卧位，面部清洁去脂。防护：操作者及患者必须佩戴专用530nm阻断波长的护目镜，涂抹专用冷凝胶（厚度≥2参数设置：根据Fitzpatrick皮肤分型设定能量，亚洲人一般初始能量密度设定为12~15J/cm2，光斑大小选择15×术后处理：治疗后立即清除冷凝胶，使用冰袋局部冷敷5~10分钟。随后立即行睑板腺按摩，挤出溶解的脂质。疗程为3~4次，每次间隔3~4周。出问题怎么办：若治疗后出现局部红斑或轻微水肿，属正常反应，24小时内自行消退，患者需严格防晒（SPF>50）。若出现水疱或表皮剥脱（能量过高导致热损伤），立即暂停治疗，涂抹1\%磺胺嘧啶银霜预防感染，待完全愈合后降档2J/cm7.2干眼症首诊评估与复诊随访清单此表供临床护士或技师在患者首诊及随访时逐项核对并填入病历，确保不遗漏关键指标。评估维度