神经外科脑损伤诊疗常规

神经外科脑损伤诊疗常规（一）脑震荡头部外伤导致轻度脑损伤，引起短暂脑功能障碍。【诊断依据】1、临床表现(1)头部外伤史；(2)短暂意识障碍，一般不超过半小时；(3)近事遗忘（逆行性遗忘）；(4)可有脑干、延髓抑制：心率减慢、血压下降、面色苍白、冷汗、呼吸抑制、四肢松软等；(5)头痛、头晕、恶心、呕吐、乏力、烦躁等；(6)神经系统检查无阳性体征。2、辅助检查(1)腰穿颅压正常，脑脊液无红细胞；(2)头颅CT检查颅内无损伤改变。【鉴别诊断】轻度脑挫裂伤、醉酒、药物中毒。【治疗原则】1、卧床休息约一周，给予止痛、镇静等对症治疗，消除病人对脑震荡的畏惧心理；2、监测生命体征和神经系统功能，若有神经功能恶化，及时复查头颅CT。（二）脑挫裂伤头部外伤后，脑组织的变形和剪性应力导致着力点和对冲部位脑实质损伤，脑实质点片状出血，软脑膜和脑组织断裂、水肿、坏死。【诊断依据】1、临床表现(1)头部外伤史；(2)意识障碍，其与损伤的部位和程度有关，多为伤后立即昏迷，且时间较长，一般超过半小时；(3)局灶性神经功能症状和体征，如偏瘫、失语、锥体束征、视野缺损、感觉障碍以及癲痫发作等；(4)生命体征改变：体温升髙、心率加快、呼吸浅快，血压早期下降，后期可增高；(5)颅内压增高：头痛、恶心、呕吐、烦躁、视乳头水肿、Cushing反应等；(6)可有脑膜刺激征；(7)可有脑疝表现：小脑幕裂孔疝--患侧动眼神经麻痹、对侧肢体瘫痪和锥体束征；枕大孔疝--呼吸循环紊乱。2、辅助检查(1)血常规有应激表现：白细胞增高等；(2)肝肾功能、电解质检查可有水电解质紊乱、肾功能受损等；(3)血气可有低氧血症、高二氧化碳血症；(4)腰椎穿剌可见血性脑脊液；(5)头颅X线平片可有颅骨骨折；(6)头颅CT可见脑组织呈混杂密度改变，低密度区内有斑片状高密度出血区，呈“胡椒面”样，周围可有水肿，脑室、脑池受压变窄，可有中线移位或蛛网膜下腔出血；(7)头颅MRI可进一步了解受损脑组织部位、范围和周围水肿情况。【鉴别诊断】弥漫性轴索损伤、脑震荡、颅内血肿。【治疗原则】1、内科治疗(1)监测生命体征、血氧饱和度和神经系统功能，若有神经功能恶化，及时复查头颅CT;(2)保持气道通畅，必要时，可行气管插管；(3)吸氧，避免低氧血症；(4)维持血压正常或略偏髙；(5)降低颅内压：头高15°-30°、甘露醇、速尿、轻度过度通气（PCO2维持在25-35mmHg)等；(6)使用激素；(7)预防性使用抗癱痫药；(8)维持水、电解质平衡，适当限制液体入量；(9)对症降温、镇静；(10)营养支持；(11)病情稳定后，可开始康复治疗，包括高压氧、理疗、针灸、功能锻炼等。2、外科治疗经内科治疗后，颅压仍超过30mmHg,甚至出现脑疝，CT显示有占位效应，中线移位；需行去骨瓣减压术和（或）脑损伤灶清除术。（三）弥漫性轴索损伤加速或减速惯性力所致的弥漫性神经轴索损伤，主要位于脑的中轴部位，即胼胝体、脑干、大脑半球灰白质之间、脑室旁等处，病理表现为轴索断裂、轴浆溢出。【诊断依据】1、临床表现(1)头部外伤史；(2)伤后持续昏迷；(3)生命体征紊乱，包括呼吸节律紊乱、心率和血压不稳；(4)瞳孔变化：可时大时小或散大固定，对光反射消失，可有凝视；(5)四肢肌张力增髙，锥体束征，可呈去大脑强直。(6)可出现脑干生理反射消失，包括头眼垂直反射、头眼水平反射、角膜反射、嚼肌反射等；(7)可出现掌颏反射、角膜下颌反射。2、辅助检查(1)血常规可有应激表现，如白细胞增高等；(2)血气可有低氧血症、髙二氧化碳血症；(3)腰穿颅压可正常；(4)头颅CT和头颅MRI可见大脑皮质和白质之间、脑室周围、胼胝体、脑干及小脑内有散在的小出血灶，无占位效应；(5)脑干听觉诱发电位可见病灶以下正常，病灶水平及其上异常或消失。【鉴别诊断】脑挫裂伤、颅内血肿。【治疗原则】1、监测生命体征、血氧饱和度和神经系统功能，若有神经功能恶化，及时复查头颅CT;2、保持气道通畅，必要时，可行气管插管或气管切开；3、纠正呼吸循环紊乱，吸氧，必要时，可用呼吸机辅助呼吸；4