神经外科CTMRI介导脑立体 定向术一般诊疗原则

神经外科CT/MRI介导脑立体定向术一般诊疗原则【CT/MRI介导脑立体定向术临床应用指征】1、应用于功能性颅脑疾患指征：(1)锥体外系疾病引起的运动障碍，单纯药物治疗难于控制，或者患者对药物反应过重者；(2)顽固性疼痛；(3)药物难于控制的癲痫；(4)常规治疗难于控制的精神疾病。2．应用于器质性颅脑疾患指征：(1)颅内病变的活检；(2)在活检基础上行脑肿瘤的间质内治疗，包括间质内放疗、化疗，间质内热疗和光疗，等等；(3)囊性病变（包括各种囊肿、脓肿）和脑内血肿的穿刺引流；(4)摘除颅内异物；(5)应用脑室内镜对脑室及其周围病变，以及脑实质内囊性肿瘤取活检标本或应用激光将病变切除；(6)立体导向开颅切除颅内，尤其颅内深部肿瘤、脓肿,钳夹、栓塞或切除脑血管畸形、动脉瘤等。【CT/MRI立体定向术的术后处理&并发症的防治】1、术后处理严密观察生命体征，全麻者宜按全麻术后常规护理；密切观察神经系统症状体征的变化；预防感染，防治合并症与并发症，等等。2、主要并发症颅内出血、感染、脑水肿和神经功能损害，其他并发症与颅脑手术并发症相似。(1)术前适量应用激素对脑水肿有一定治疗作用；严格消毒，无菌操作可以避免发生感染；为减少重要功能损害，入颅点宜选择在非重要功能区，离病灶最近处，缩短穿刺针在颅内的行程，并尽量减少穿刺次数。(2)出血的原因一般有两种：一是凝血功能降碍；二是血管损伤。后者可以是肿瘤实质内血管损伤，也可以是肿瘤实质以外的穿刺道血管损伤。所以术前做好出凝血功能检查是必要的，异常时应先予以纠正；手术设计前行脑血管造影，使入颅点和穿刺轨道避开血管结构，可以减少血管损伤的机会；对于血运丰富、CT或MRI增强扫描明显强化的病灶，活检等操作宜慎重。穿刺术中如发现套管针出血，有些可自行停止，否则可立即用温控射频热凝或从套管针腔内通过针芯送进明胶海绵条止血。也可用1000-2000U/ml浓度的凝血酶盐水局部灌注治疗术中出血。应用立止血或其他止血药局部灌注也有效。上述止血方法均不能奏效时，则应立即行CT检查观察出血灶的大小，病情发展血肿扩大时应在开颅直视下清除血肿和止血。术后还需密切观察生命体征和神经系统症状体征的变化，定时复查CT，确保病人康复。【CT/MRI脑立体定向术应用于功能性颅脑疾患】CT/MRI导向脑立体定向术应用于功能性疾病，常需结合CT或MRI扫描、术中脑室造影，头颅正侧位X线片、神经电生理监测和深部微电极刺激相结合的方法进行手术靶点定位。其治疗原理主要是对有关结构进行毁损术或植人剌激电极或移植物，从而达到治疗目的。1、应用于锥体外系疾病CT立体定向术应用于治疗锥体外系疾病主要针对以下情况：(1)原发性震颤麻痹及各种病因（脑动脉硬化、颅脑损伤、脑瘤、中毒、感染等因素）引起的震颤麻痹综合征；(2)肌张力障碍，如手足徐动症、舞蹈病、半身投掷症等。(3)扭转痉挛与痉挛性斜颈等；(4)其他锥体外系疾病，具有震颤、强直、不自主运动者。上述疾病经长期内科治疗无效，或患者对药物不良反应过大，以及药物已引起严重的不自主运动时均可考虑行CT/MRI立体定向术治疗。用于治疗锥体外系疾病的靶点多是通用的，均选在锥体外系有关的神经通路上，如苍白球，丘脑腹外侧核，ForelH区与底丘脑核等。治疗又分以下几种：(1)对目标点进行毁损术，早年采用冷冻、机械切割，近年采用温控射频热凝、激光、r刀或X刀等方法制造毁损灶；(2)向目标点植入微电极，应用深部脑剌激方法改变神经通路的神经传导功能；(3)向目标点植入移植物，如自体或异体肾上腺髄质、胎脑黑质等。2、应用于某些顽固性疼痛通过神经毁损术或神经剌激术可以改变痛觉传导通路，从而控制疼痛。目前使用CT/MRI立体定向术治疗疼痛的方法及其适应证如下：(1)通过神经束切断术、中脑和丘脑腹后外侧核毁损术，可以有效控制恶性肿瘤引起的癌痛；(2)通过向脑室和导水管周围的灰质核团，以及丘脑的腹后外侧核（感觉投射核）植人剌激电极并给予刺激，即深部脑刺激，可以有效控制慢性疼痛，如幻肢痛、腰椎蛛网膜炎、臂丛痉挛、带状疱疹和癌性疼痛。3、应用于癫痈立体定向术应用于癲痫适于下列情况(1)原发性癲痫，药物治疗难于控制发作;(2)精神性发作，尤其是攻击型的精神运动性发作，精神自动症；(3)频繁的发作，已影响智能与行为；(4)钩回发作，颞叶未查出明确的器质性病变。凡有器质性病变，如脑瘤、血管畸形、明确的瘢痕者，仍适于开颅病灶切除术。立体定向手术治疗癱痈的原理主要是破坏脑内的局限性的致痫灶，以及阻断癲痫放电的传播。目标点选在杏仁核、海马(颞叶癲痫）、穹隆、前联合，以及内囊、苍白球等部位。应用前述方法对目标点进行毁损术，对控制癲痫发作有一定的效果。4、用于精神疾病目前应用立体定向术治疗精神疾病，主要适用于情感反应性精神病，如抑郁症、慢性焦虑、紧张状态、强迫观念与躁狂抑郁状态等。其手术适应证尚未完全统一。大致包括：(1)严重的攻击行为与焦虑状态；(2)幻觉与强迫观念，并有情感压抑表现；(3)儿童兴奋性增高性痴愚症，存在攻击与破坏倾向；(4)严重性欲障碍，如异常亢进、嗜童癖性同性恋、顽固性露阴癖等。立体定向手术治疗精神病的原理主要是对与情感反应密切相关的边缘系统之有关结构进行毁损术。目标点可选在杏仁核、扣带束、内囊前肢、丘脑背内侧核和后内侧核、胼服体膝部等部位。【颅内异物的立体定向摘除】在颅脑火器伤的清创术中，大多数位于深部的颅骨碎片和弹片最好不予处理，留置体内，可以防止进一步损伤脑组织。只有当其成为颅内感染源或引起阻塞性脑积水时，才考虑外科手术摘除异物。应用脑立体定向手术（主要应用CT立体定向术）可以减小损伤或减轻术后并发症。对颅内异物的摘除，既可经原创道，又可避开原创道进行。对慢性期颅内异物，为防止对创道瘢痕的干扰引起出血的并发症，宜尽量避开原创道进行摘除术。但也有观点认为，经过原创道应用立体定向开颅显微激光手术系统摘除颅内异物，可以避免造成新的脑组织损伤，并且术中出血少。颅内异物的摘除方法主要有：1、磁性导针吸引法适用于带有铁磁性的异物。2、异物钳摘除法应用特制的异物钳将异物摘出。但因慢性期异物周围往往有纤维包膜，上有血管，故有并发出血的可能。在钳出异物以前，先电凝异物周围的瘢痕组织，对防止出血有一定作用。3、应用脑室内镜摘除异物：此法仅适用于位于脑室及其周围的异物。4、应用CT立体定向开颅显微激光手术系统，可经原创道摘除位于第三脑室、并引起阻塞性脑积水的子弹头。其特点是定位准确、出血少和不增加新的脑损伤。5、对脑室内可移动性异物（如子弹头），有条件时可将患者置于离心场中，使异物离心沉淀固定于室管膜或周围脑实质内，以防止发生阻塞性脑积水。【颅内病变的CT/MRI立体定向活检术】适用于部位深在、诊断困难或开放性手术不易到达或无法切除的病变，以明确诊断和指导治疗。国内外有些单位甚至将其作为常规的诊断手段。CT/MRI立体定向活检术目的：1、准确定性，避免误诊（肿瘤与非肿瘤），防止错误或贻误治疗。2、对于肿瘤病变，可进行肿瘤的分类和分级，根据它们对放疗和化疗的敏感性不同，选择正确的治疗方案；还能明确肿瘤周围反应区的大小，鉴别水肿和胶质增生；并可根据活检局部脑组织对放疗的反应进行局部放疗剂量的确定。3、肿瘤的囊性部分可借穿刺抽液减小体积，或进行间质内照射。靶点的选择：靶点的选择至关重要，一般选择病灶中心和其边缘组织作为靶点。以下经验可作为确定活检靶点的参考：1、病灶的实质性部分、脑肿瘤的结节、CT或MRI增强扫描的强化部分。此处活检标本大都具有典型的肿瘤细胞形态，易于明确诊断。2、病灶中心密度较低时，在病灶边缘取样成功率大。3、囊性病变的厚壁：此处组织较韧，活检阳性率高。只是术中如穿破囊壁，囊液排空后易造成靶点的移位。如结合术中再次CT扫描证实或根据扫描结果调整靶点，仍可获得准确定性。4、颅内病灶与周围正常组织的交界处：此处取材可观察到细胞形态学的变化，如炎性反应带、胶质增生等。5、考虑炎性病变时，在病变外5mm的正常组织就要取标本，炎性病变时在正常脑组织的边缘即可见炎性细胞浸润。设计人颅点和穿剌轨道的一般经验是：病变在额叶、鞍区、视丘前部，采用冠状缝前2cm，中线旁开2cm处钻孔；病变在顶、枕、颞叶或视丘后部，入颅点选在离矢状中线2cm靠近顶穹窿最高点或颞后；病变如在松果体区，选择顶部穿剌途径虽然路近，但易造成大脑内静脉、大脑大輪脉损伤引起脑内出血，而采用前额入路，经侧脑室、三脑室的穿刺途径上多为空腔，可避开大血管与功能区，穿剌时损伤小且安全；脑干病变的穿剌轨道可经前额侧室入路、经大脑半球后部-小脑幕入路或经后颅凹入路；第四脑室的穿刺途径可选在枕外粗隆上方10cm、旁开中线2cm处人颅，经过小脑幕切迹进行。活检的方法有多种，如活检针抽吸法、勺形活检钳钳夹法、杯口状活检钳钳夹法、尖端螵旋活检针活检法，带侧孔活检导管抽吸法。其中limri杯口状活检钳和带侧孔的活检导管应用最为普遍。一般沿穿刺轨道在靶点上下每隔5-10mm取一处活检标本，直到获得确切的病理诊断为止。使用带侧孔的活检导管时，还可通过转动导管改变侧孔的方向，在靶点周围吸取活检标本。取得确切的活检标本并经冰冻病理检查明确诊断，确定无出血后拔除穿刺针，结束手术。如经多条穿剌轨道活检未获得明确诊断，为防止引起并发症，应放弃进一步穿刺，结束手术，以后再决定诊疗方案。【脑肿瘤的间质内放疗】脑肿瘤的间质内放疗，系指将放射性同位素置入脑肿瘤组织内，直接对肿瘤组织起到杀伤作用的一种治疗方法。目前应用最普遍的置人性同位素是⑵碘和192铱，其他的置入性同位素还有32磷、198金、90钇等。P射线和r射线均参与了其肿瘤杀伤作用。间质内照射后产生三个组织反应区：中心为凝固性坏死区，大约需要20000CGY的照射剂量；中间为坏死带，表现为脱髄鞘和星形细胞与血管的改变，约需4000-15000cGy的照射剂量；外层为不完全反应区，表现为不规则性脱髓鞘，约需200-4000cGy的照射剂量。125碘和192铱置人肿瘤内后，它们的放射活性在其周围能迅速衰减。但胶质瘤在放射源以外1-2cm仍可复发。间质内放疗的治疗原则仍在不断发展，不像外照射那样有标准的治疗方法。不同肿瘤的放射生物学特性不同，但目前的研究表明，为了抑制肿瘤的有丝分裂和生长，同时又不对周围脑组织产生损伤，必须达到40-60cGy/h的放射剂量发生率，肿瘤的边缘总照射剂量需达到5000-6000cGy。脑肿瘤间质内放疗分为永久性置入法和暂时性置入法。无论采用何种方法，都要求肿瘤组织内部达到高放射剂量，而周围正常脑组织却损伤轻微。1、永久性置入法是将低度放射活性的同位素颗粒，如32磷、90钇、186镭及198金等永久性置人肿瘤内。这些同位素主要靠P射线的电离辐射作用而杀伤肿瘤细胞，因而穿透作用较弱。在注入前，要先将其制成混悬胶体或制成颗粒状。这种方法技术操作简单，其缺点是一旦置入体内便不能去除，而且当肿瘤发生坏死时还会造成放射颗粒的移位。目前国内大多数医院釆用的是永久性置入法。2、暂时性置人法是短期内置入高放射活性的同位素(如192铱和125碘），达到治疗量的放射剂量以后又将其取出。这些同位素主要靠7射线的电离辐射作用而杀伤肿瘤细胞。其特点是可以将置入的同位素取出和重复利用。它又分为两种方法：一种是将同位素连续置于肿瘤间质内数天，达到总放射剂量后再将其取出；另一种是应用高剂量近距离遥控后装机，将总剂量分隔成数次置于肿瘤间质，每次放置数分钟到十余分钟后又将其取出。它提高了暂时性置人法的精度，改变了脑肿瘤靶区放射剂量的分布状况，避免了医护人员接触过多的放射线，便于对病人的医疗和护理工作。不足之处是需要特制的软硬件设备。肿瘤间质内放疗的适应证：目前有不同的看法。一些机构认为，最适于行间质内放疗的是那些低度恶性、形态规则和组织学比较局限的颅内肿瘤患者，而且肿瘤的体积不能超过5cm3。而其他的机构则认为，既然间质内放疗能达到与标准外照射同样的照射剂量，更恶性的脑肿瘤也适于间质内放疗。一般认为，适于间质内放疗的脑肿瘤的最大直径不能超过4-5cm。大致说来，间质内放疗不仅适用于治疗囊性肿瘤（如颅咽管瘤、星形细胞瘤等），也适于治疗实质性肿瘤（如生殖细胞瘤、胶质瘤等）；既适用于原发性脑肿瘤，亦适用于复发性；脑肿瘤和手术未能全部切除的脑肿瘤；尤其适用于治疗脑深的和重要功能区的肿瘤，以及年老体弱不能耐受开颅手术者。而肿瘤最大直径大于5-6cm，肿瘤富含血管、容易出血，肿瘤广泛浸润、转移或已有蛛网膜下腔扩散者，颅内压明显增高者，肿瘤位于下丘脑、低位脑干以及视交叉胶质瘤，伴有其他严重并发症、或出血倾向等情况均不宜采用间质内放疗法。CT立体定向植入放射性同位素大致包括以下过程：1、术前计划(1)计箅肿瘤的体积：应用CT立体定向扫描和影像重建技术，计算肿瘤的体积。大多数作者把肿瘤作为规则的椭圆体来计箅。有些作者则采用直接测量法。(2)计算治疗剂量：应用各种治疗计划系统，根据肿瘤大小和其放射生物学特性，以及同位素的放射活性，设计等剂量分布曲线。等剂量分布曲线应覆盖肿瘤和其周边1cm以外的正常组织，以达到适当的边缘放射剂量，并杀死侵入正常脑组织内的肿瘤细胞。根据等剂量分布曲线求出置入的同位素颗粒或施源管的数量和置人的位置，设计穿刺轨道。2、同位素的立体定向置入根据预先设计好的穿刺轨道与施源管（或颗粒）的量和置入的靶点位置，将等剂量的同位素置入靶点。3、放疗剂量的验证术后再次进行CT扫描，利用治疗计划系统，计箅实际等剂量分布曲线，如有偏差可以将同位素颗粒取出或进行纠正。需要提及的是，脑肿瘤间质内放疗精确的术前和术后设计，往往需要放射物理学专家、肿瘤学专家、神经影像学专家和神外专家们的通力合作才能更好地完成。【脑肿瘤的其他问质内疗法】1、间质内热疗间质内热疗是通过立体定向术向肿瘤内置人电极，然后通以热凝电流，通过热力作用产生肿瘤杀伤作用或抑制作用。可单独应用，或与间质内放疗联合应用。研究表明，在42-43尤的温度下，肿瘤细胞会溶解。其机制不详。可能与高温干扰肿瘤的微血管、直接的溶解作用或者刺激局部免疫反应有关。缺氧、低pH环境和营养不良的细胞（如肿瘤中心细胞），比正常细胞对^度增髙更敏感。但还不清楚间质内热疗是否能优先杀伤侵入正常脑组织的肿瘤细胞。电极周围的坏死灶能延伸5mm，所以对大型肿瘤，需多点置入热凝电极。2、间质内化疗间质内化疗是将化疗药物注入肿瘤实质或囊内以达到肿瘤杀伤或抑制作用。如应用CT/MRI立体定向术向肿瘤组织内注入BCNU，以治疗胶质瘤、转移瘤和颅咽管瘤，可以提高肿瘤局部的药物摄取量，使较高浓度的药物直接进入瘤细胞而杀死肿瘤细胞。3、间质内光疗（光化学疗法或光照射法）多种类型的肿瘤似乎能优先摄取或滞留光敏药物，如血卟啉提取物或阳离子嗜脂性染料，如rhodamine，当这些物质受到光的激发时,它们能形成一些副产物而杀伤敏感细胞。间质内光疗应用于颅内肿瘤，还有许多问题有待研究，比如，如何使光敏物质更好地通过血脑屏如何让肿瘤细胞优先摄取光敏物质，如何使光穿透组织，以及怎样才能产生足够的光能，等等，因此，其应用仍为探索性。【内镜立体定向术】内镜与立体定向术相结合称之为内镜立体定向术。内镜立体定向术所需的仪器与设备大致有：1、立体定向设备包括CT、MR立体定向仪和相配的导向管以及有关的显微手术影像学等，后者还包括各种特制的活检影像学，显微剪、剥离子、电凝器头以及激光光导纤维等。2、内镜内镜分硬性镜和纤维镜两种。硬性镜清晰度好和立体感强，纤维镜则光导效应好，头端有较大的活动度。它们均可配有独自的冲洗道、吸引道和工作道，分别供冲洗、吸引和进行各种显微操作之用。内镜直径从1．5-8mm不等。3、术中录像与屏幕显示装置等。内镜立体定向术的临床应用：1、颅内病变的活检各种颅内肿瘤，尤其是脑中线深部肿瘤、脑室内肿瘤和脑实质内囊性肿瘤，或其他病变，均可通过内镜立体定向术活检；在活检的基础上还向肿瘤内定向植入同位素或化疗药物等进行脑肿瘤的间质内治疗。其优点是可以在直视下取活检，提高活检成功率，减少了盲目性；可以避开血管，减少并发症发生率。2、颅内病变的激光切除在内镜直视下，应用激光，可以切除脑室内及其周围脑深部的肿瘤、血管畸形等。手术损伤小，并发症少，并且术后恢复快。3、脑室脑池造瘘：可以重建脑脊液循环，治疗梗阻性脑积水。肿瘤引起的梗阻性脑积水，可在造瘘同时活检。4、囊性病变（如鞍上蛛网膜囊肿、胶样囊肿等）的穿刺引流，或同时行造瘘术，甚至应用激光完全切除胶样囊肿。【CT立体定向手术治疗自发性脑出血】立体定向术治疗自发性脑出血主要是应用CT立体定向术。1、手术适应证目前对CT立体定向手术清除自发性脑出血主要是高血压性脑出血的适应证有不同的观点。有学者认为CT立体定向脑内血肿清除术适用于各种类型的高血压脑出血，甚至适用于71岁以上或危重患者，认为对位于基底节、病情分级为III和lVa的高血压脑出血也适合采用CT导向立体定向抽吸术治疗。一般来说，对于病情分级I-III级、伴神经功能障碍者，为改善功能预后，提髙生存质量，降低死亡率，应选用本疗法；而病情分级IV级以上病例应列为本疗法的禁忌证,应急行开颅血肿清除术，在直视下及时彻底清除血肿，充分止血，解除脑受压，以改善预后。2、手术时机大量研究证明髙血压脑出血后6小时以内有的出血尚未完全停止，早期行立体定向抽吸术容易发生再出血。因此，有些作者主张在发病后6小时或24小时内不宜手术，有报道在5-48小时内行血肿抽吸术的再出血发生率分别为3%和4%。但发病后6-7小时开始出现血肿周围脑组织学的变化，8-24小时为脑水肿加重期，并逐渐出现周围脑组织的继发性损害，如海绵样变性、坏死和继发性出血等，随着时间的延长，继发性脑实质损害如缺血水肿也越来越明显，术后脑功能的恢复也越差，如在出血后6小时脑实质损害前清除血肿则可获得较好的功能恢复。因此权衡得失，许多作者主张在发病后6-12小时手术为宜。对发病6小时以内出现深昏迷、脑疝、脑干功能障碍需立即降低颅内压者也可超早期行血肿抽吸术。3、术中术后有关问题(1)如果根据术前有关资料（如年龄、病史、血肿部位和形态等〉，怀疑为AVM或动脉瘤破裂引起的脑出血，应另行脑血管造影检查。如确实为AVM或动脉瘤引起的，禁忌使用血肿纤溶疗法。(2)靶点应选择在血肿腔中心部位或偏后，以利引流。(3)入颅点和穿剌轨道可参照活检术。(4)多数作者主张第一次抽吸的血肿量以占血肿总量的50%左右为宜（30%-70%)，剩余的血肿再采用纤溶疗法，每12-24小时灌注1次尿激酶，或每24小时灌注1次人重组纤溶酶原激活物，剂量根据情况定，直到血肿排空满意为止，一般五天以内血肿能完全清除。总的抽吸量一般要达到血肿总量的60%-80%以上。本手术的主要目的是解除血肿压迫，故不要求彻底清除血肿。(5)血肿腔内再出血是术后最常见的并发症，发生率可达4%-16%。再出血可能原因有：超早期手术、术中损伤血管、血肿排空太快或排空太完全致原破裂动脉失去血块依托又破裂出血、高血压未能控制引起再出血等。因此，宜严格操作规程，血肿排空速度以1-2ml/min、排出血肿总量的60%-80%为宜，术后应定期CT复查，积极控制血压。4、关于纤溶药物目前已被报道应用于高血压脑出血的纤溶药物有尿激酶（UK)和重组人体组织纤溶酶原激活物(rt-PA)两种。(1)尿激酶(Urokinase,UK)：UK是非选择性的纤溶剂，静脉应用时既作用于血栓局部，又作用于全身。它是由肾脏产生的一种活性蛋白酶，分子量大分子为54000,小分子为31600,可从尿中提取，也可由培养人肾胚细胞提取，由后种方法产生的UK低分子成分多。UK可直接激活