普通外科-周围血管疾病的诊疗(外科学课件)

外科学教学课件普通外科周围血管疾病的诊疗动脉疾病·静脉疾病·急症处置汇报时间：2026周围血管疾病·外科学教学课程导览壹周围血管疾病总论分类与流行病学贰动脉疾病诊疗硬化闭塞与急性栓塞叁静脉疾病诊疗血栓形成与静脉曲张普通外科·外科学课件周围血管疾病总论认识血管，是精准诊疗的起点01周围血管疾病·概述周围血管疾病分四大类定

义冠状动脉和颅内动脉以外的血管病变，核心病理为动脉粥样硬化动脉疾病血流灌注不足下肢动脉硬化闭塞症、动脉瘤、血栓闭塞性脉管炎静脉疾病血流淤滞或回流障碍深静脉血栓形成、慢性静脉功能不全、静脉曲张淋巴疾病淋巴水肿血管炎性疾病结节性多动脉炎90%下肢动脉受累约占70%以上患者合并冠心病或脑血管病周围血管病，是全身血管病变的局部表现普通外科·外科学课件04/16周围血管疾病PAD患病基数大且漏诊率高4800

万我国PAD患病人数约66

%漏诊率高达25

%以上规范诊治可降低主要不良心血管事件风险危险因素吸烟最强独立危险因素，风险为不吸烟者的

2–4倍血脂异常LDL-C每升高1mmol/L，PAD风险升高

18%高血压风险升高

2–3倍糖尿病患病率为非糖尿病者的

2–4倍，病程每增5年风险上升

47%病理进程1内皮功能障碍2脂质沉积3斑块进展4斑块不稳定高患病、高漏诊，早筛早治是关键普通外科·外科学课件05/16动脉疾病诊疗缺血阶梯，从跛行到坏疽02周围血管疾病·动脉硬化闭塞症动脉硬化闭塞症按缺血阶梯分期好发人群50岁以上好发年龄6:1–9:1男女比例病变呈节段性分布，由远端向近端进展Fontaine分期沿缺血程度阶梯递进，锚定治疗决策节点Ⅰ期无症状Ⅱ期间歇性跛行以

200米

为界Ⅱa＞200米Ⅱb≤200米Ⅲ期静息痛提示狭窄已超

70%Ⅳ期溃疡或坏疽Leriche综合征肾动脉以下腹主动脉与两髂总动脉受累，称

Leriche综合征25%1年截肢率严重肢体缺血（CLI）Rutherford分级细化为

0–6级；CLI对应

FontaineⅢ–Ⅳ期

或

Rutherford4–6级普通外科·外科学课件07/16周围血管疾病ABI联合影像明确缺血程度ABI分层判读正常0.9–1.3间歇性跛行期0.4–0.9严重肢体缺血＜0.4假性高ABI陷阱糖尿病或终末期肾病血管钙化可致

ABI＞1.3，需结合趾肱指数（TBI，正常＞0.7）评估。体格检查线索皮温与对侧温差＞2℃有意义可见毛发脱落、趾甲增厚股、腘、胫后、足背动脉搏动减弱或消失影像阶梯普通外科·外科学课件08/161多普勒超声显示管腔狭窄与斑块性质2CTA三维重建辅助制定手术或介入方案3DSA诊断金标准可同步完成球囊扩张与支架置入周围血管疾病ASO治疗：先保心脑，再保腿总纲：PAD首先是心脑血管病，其次才是腿病——治疗目标

先保心脑、再保腿药物干预极高危·强化降脂症状性PAD属动脉粥样硬化性心血管病极高危人群，他汀目标

LDL-C＜1.4mmol/L双通道抗栓高危人群可考虑低剂量利伐沙班

2.5mg

每日两次，联合低剂量阿司匹林的双通道抗栓方案运动与对症第一线：结构化步行训练间歇性跛行的第一线治疗是结构化步行训练：每周至少3次、每次30–60分钟，而非支架西洛他唑可延长无痛行走距离；收缩性心力衰竭者禁用血运重建阶梯腔内治疗优先药物涂层球囊、支架，优先用于股腘动脉短段闭塞（＜10cm）旁路手术多节段闭塞或腔内失败者，采用人工血管或自体静脉旁路普通外科·外科学课件09/16周围血管疾病急性动脉栓塞按5P征快速识别5P疼痛Pain苍白Pallor无脉Pulselessness厥冷Poikilothermia麻木Paresthesia严重时出现运动障碍栓子来源与好发部位86%–91%心源性最常见风湿性心脏病二尖瓣狭窄心房颤动心梗后附壁血栓几乎总停留于动脉分叉处，股总动脉发病率最高缺血程度与处理轻度抗凝溶栓保守治疗中度及时手术取栓重度感觉运动丧失、腓肠肌僵硬，常需截肢；取栓病死率

50%–75%溶栓须在症状发生后

6小时

内完成，才能发挥最大效果普通外科·外科学课件10/16征静脉疾病诊疗淤滞损伤，从肿胀到溃疡03周围血管疾病深静脉血栓形成重在预防与识别DVT与PE同属

VTE，是同一疾病在不同阶段的表现。100–200/10万例全球VTE年发病率心血管疾病第三大致死原因17–25/10万例普通人群DVT发病率10.5%–14.3%内科住院患者DVT患病率高达

40%–60%骨科大手术后未预防者发生率危险因素原发性抗凝血酶缺乏、蛋白C/S缺乏、V因子Leiden突变继发性高龄、骨折创伤、手术制动、恶性肿瘤、口服避孕药分型按时间急性期

≤14天亚急性期

15–30天慢性期

＞30天按部位中央型

髂股静脉周围型

膝下小腿深静脉混合型高危人群早识别，是阻断VTE的第一步普通外科·外科学课件12/16周围血管疾病·深静脉血栓形成DVT以抗凝为基石分层治疗临床可能性评估Wells评分D-二聚体初筛彩色多普勒超声确诊下肢D-二聚体用于排除而非确诊抗凝分层DOAC第四版指南优先推荐（如利伐沙班）血栓清除指征<20%CDT联合压力治疗可将血栓后综合征发生率降至20%以下两个易漏点1新确诊DVT中

30%–40%

可检出无症状肺栓塞2无高出血风险的急性孤立性远端DVT

同样推荐抗凝，不能因血栓在小腿而默认不治疗普通外科·外科学课件13/16抗凝是治疗基石也可选低分子肝素联合维生素K拮抗剂华法林需监测INR，目标

2–3髂股静脉血栓症状

<14天无高出血风险者，可行导管溶栓或机械取栓周围血管疾病静脉曲张按CEAP分级阶梯治疗病理核心静脉瓣膜功能不全血液反流慢性静脉功能不全

（CVI）CEAP分级阶梯C0无可见异常C1毛细血管扩张C2静脉曲张C3水肿C4色素沉着/脂性硬皮病C5愈合的溃疡C6活动性溃疡典型三联征下肢沉重感踝周棕褐色色素沉着内踝上方静脉性溃疡诊断首选彩色多普勒超声——瓣膜反流时间

＞0.5秒

提示功能不全静脉造影为金标准，仅用于复杂病例或术前分级治疗轻中度弹力袜梯度压力+药物（地奥司明、七叶皂苷）+生活方式调整中重度激光/射频消融、泡沫硬化剂注射等微创治疗普通外科·外科学课件14/16周围血管疾病压力治疗有明确禁忌与规范53条推荐意见《外周血管疾病压力治疗中国指南（2026版）》——我国首部专项指南17家三甲医院专家制定·覆盖8个主题、32个临床问题三条禁忌线严重下肢动脉粥样硬化性疾病（ABI≤0.6）失代偿性心衰糖尿病微血管病变伴感觉丧失急性期DVT与血栓后综合征预防急性期DVT推荐常规使用压力治疗预防血栓后综合征GCS选短筒