2025泌尿外科经尿道输尿管镜碎石技巧查房课件

经尿道输尿管镜碎石技巧查房课件适应症·操作技巧·并发症·新进展汇报人泌尿外科·2026年查房内容导览01术式认知与适应症明确术式定位与患者选择标准02操作技巧精要拆解进镜碎石退镜全流程03并发症防控识别风险并掌握处理策略04技术新进展把握软硬镜选择与前沿术式术式认知与适应症选对患者是成功第一步从术式定位到患者筛选，建立规范认知01术式定位与微创优势经自然腔道碎石，微创理念的典型代表以无切口、微创为核心，一镜解决输尿管全程问题术术式定位与技术要点原理输尿管镜经尿道、膀胱进入输尿管，直视下以钬激光击碎结石后取出优势无切口、微创、安全、痛苦小、恢复快、并发症少一镜多用可同时处理双侧输尿管结石，兼顾狭窄、息肉及肿物活检手术时长全程约1小时完成，术后常规留置输尿管支架管适应症：哪些患者可选明确适应症是避免过度治疗的第一道关口适应症分层：硬镜vs软镜按结石部位与尺寸选择术式，避免过度治疗术式选择原则硬镜适用3类中下段输尿管结石保守治疗无效者上段输尿管结石ESWL无效或停留时间长、伴水肿嵌顿者肾结石与输尿管结石直径

小于2cm软镜适用3类肾盂、肾上中极结石小于1.5cm肾下极结石小于2cm、小于1.5cm坚硬结石复发性、特殊部位结石高龄或肾功能差、不耐受开放手术者禁忌症与相对禁忌禁忌症筛查不严，是并发症的源头严格把握禁忌症，是保障手术安全的第一道防线绝对禁忌全身出血性疾病未控制主要脏器严重疾病不适合手术传染性疾病活动期泌尿系统急性感染未控制相对禁忌结石远端输尿管狭窄，无法同步处理尿道狭窄扩张不成功严重畸形不能摆截石位（可考虑软镜）近3个月内使用抗凝药物者，需暂停治疗后评估术前评估与准备充分准备是手术顺利的前提术前检查3项影像学检查常规

KUB

与

IVU，必要时逆行肾盂造影，阴性结石加做

CT实验室检查血常规、尿常规、尿培养、凝血功能及心肺肝肾功能评估代谢评估有条件者行

24小时

尿液代谢评估，查找结石病因麻醉与体位2项麻醉方式常用腰麻或连续硬膜外麻醉，效果不佳可改全身麻醉手术体位取

截石位

，双下肢尽量下垂，使输尿管口与尿道外口成一直线肠道准备1项术前准备术前

1天

肠道准备、常规备皮，术前禁饮水操作技巧精要进镜稳、碎石净、退镜柔全流程拆解，把握每一个关键动作02进镜方法：两种路径进镜成功是手术的基础直接进镜法两步走：先靠水压冲开，再调整角度推进直接进镜操作要点对准开口：镜前端靠近并对准输尿管开口水压冲开：利用灌注泵水压冲开输尿管口，开口宽敞即可直接进镜角度调整：开口不够宽时保持水压持续冲开，目镜抬高

30°至60°

并持续用力推进挑起上唇：同时将镜慢慢压平，挑起输尿管上唇，常有突破感阻力处理：遇阻力切勿加大力度，可退镜观察后重复尝试多次尝试仍失败者建议改换导丝引导下进镜导丝引导下进镜法炎症、水肿、狭窄或异位时更安全的选择右侧输尿管2步轻推入镜口沿导丝将输尿管镜推至输尿管口，抬高目镜

30°至60°

并轻推，慢慢压平挑起上唇旋转推进逆时针

旋转镜体

90°

并外展目镜，缓慢推进的同时内收镜体左侧输尿管2步轻推入镜口沿导丝将输尿管镜推至输尿管口，抬高目镜

30°至60°

并轻推，慢慢压平挑起上唇旋转推进顺时针

旋转镜体

90°，其余手法相同通用要点2项调整夹角输尿管末段与尿道呈近直角时，可通过患侧倾斜、头高脚低位调整夹角导丝引导在斑马导丝引导下进镜，安全性与成功率更高进镜原则与视野模糊处理视野不清就退，切忌盲目进镜进镜全程保持视野清晰，出现模糊先停镜判因，再针对性处理。进镜经验3项导丝与管腔安全导丝始终在视野中，输尿管管腔尽量位于视野中央。灌注压控制进入输尿管后降低灌注泵压力，防止结石被冲走。盆腔段爬坡感盆腔段有爬坡感，男性患者更明显，可下压镜体逐渐进入。视野模糊常见原因与对策4项镜体贴壁旋转或后撤镜体，使输尿管拉直充盈。黏膜出血或冲水不足加快冲水或置管引流。管腔扭曲旋转镜体、导丝引导，或改头低臀高位。血块或小结石阻挡用异物钳取出。碎石取石核心技巧碎石净、少进出，是效率与安全的关键碎石净、少进出，是效率与安全的关键碎石手法从结石边缘开始，采用蚕食法，尽量碎至2mm以下取石策略小结石用取石钳或套石篮直接取出大结石先击碎再取出减少进出尽量减少进出输尿管次数，降低黏膜损伤风险防移位封堵结石上移风险高时，用螺旋式套石篮越过结石后撑开封堵处理肉芽结石下方有增生肉芽组织时，先用钬激光切除或使结石稍移位碎屑排出3mm以下碎屑可待其自行排出退镜规范与操作要诀退镜不当同样会造成严重损伤退以退为进，视野不清就退，切忌盲目进镜等等输尿管蠕动波，管径变大、阻力减小再进镜挤抱镜时不生拉硬扯，小幅进退，等待痉挛减轻退镜规范必须在直视下退镜，忌过快、盲目、暴力退镜避免牵拉造成输尿管黏膜剥脱手术顺利结束，直视野下退出并留置支架管并发症防控识别风险才能守住安全底线从数据到策略，构建并发症防线03并发症发生率概览多数并发症轻微，但严重者需警惕数据来源于

32个国家、114个机构、11885例患者

的大型研究输尿管镜术后并发症发生率约为

7%至25%，多数轻微、少需额外治疗三类常见并发症发生率对比并发症发生率明细出血1.41%输尿管穿孔1.05%输尿管镜插入失败1.67%输尿管损伤的处理输尿管损伤是最常见的并发症尿外渗延迟后遗症包括尿瘤、氮质血症、瘘管形成与败血症，须警惕并及早处理因原因与识别原因导丝、输尿管通路鞘或结石后退的机械损伤，激光光纤直接接触可致热损伤识别退镜时镜尖保持在鞘管外数厘米，仔细观察输尿管壁完整性治分级处理与预防轻度损伤置入输尿管支架管多可控制严重损伤可能需立即或延迟手术修复预防推荐使用安全导丝；术前使用α受体阻滞剂可降低插入力出血与感染的防控出血多自限，感染需严防出血与感染是输尿管镜诊疗的两大核心风险，预防优先、规范处置是全程安全的关键。出血轻微出血多自限，多与输尿管口外伤或灌注压过高有关使用小直径输尿管镜、亲水性导丝可降低风险严重大出血不能控制时，终止手术并放置支架，极少数需血管栓塞感染未控制的尿路感染是禁忌，术前须先行控制控制灌注压、缩短手术时间可减少尿源性脓毒血症风险术后及时抗菌药物，据细菌培养结果调整用药术后常见并发症处理术后管理重在

早识别、早处理预防总纲：严格术前评估、规范术中操作、优化术后管理肾绞痛多因高灌注压返流或残留结石、血凝块刺激，需

KUB或B超

排查梗阻。膀胱刺激症状频尿、尿急多见，一般可自行缓解，明显者予

解痉治疗。一过性尿路梗阻置入

双J管引流，监测尿量与血肌酐。发热多为低热，需警惕感染，及时

对症处理。技术新进展技术迭代让碎石更精准安全把握软硬镜选择与前沿术式方向04软镜与硬镜的特点对比器械选择取决于结石位置与大小输尿管硬镜直镜不能弯曲，适合中下段输尿管结石操作相对简单、碎石效率高处理上段结石时易发生结石逆行移位输尿管软镜末端双向弯曲可达270°，能到达肾脏各角落适合肾内结石与输尿管上段结石，可追踪退回肾内的结石设备与手术费用明显高于硬镜研究显示软镜组首次结石清除率更高、并发症发生率更低VS前沿术式：一期软镜与负压鞘减少一次操作，提升清石效率前沿术式结合新型装备，一次手术完成碎石清石，同步降低并发症风险。一期输尿管软镜碎石取石术传统方案需一期内置双J管扩张

2周、二期再碎石一期软镜直接碎石取石，减少一次手术操作头端可弯曲输尿管负压鞘相比传统普通鞘，可降低肾盂内压，减少脓毒血症发生保持术中视野清晰，提高手术速度可将结石颗粒吸出，提高清石率联合术式与发展趋势复杂结石需多术式联合应对联合术式攻坚复杂结石，三大方向引领微创治疗未来01联合术式软镜与经皮肾镜联合碎石取石术适用于复杂肾结石、多发肾结石等难