ECMO支持下脑损伤意识障碍的护理常规

ECMO支持下脑损伤意识障碍的护理常规监护·评估·防控·康复护理专题汇报人ICU护理团队日期2026年10月课程导览01认知与评估ECMO护理框架与意识障碍评估基线02运行期监护设备、循环、呼吸与抗凝标准化管理03并发症防控出血、血栓、感染、溶血的识别处置04神经专项与康复意识监测、镇静镇痛与早期康复认知与评估先立认知，再定基线厘清护理框架，锁定评估起点01脑损伤合并ECMO的双重风险护理核心：既守ECMO环路，也守大脑灌注ECMO上机前须完成神经功能基线评估并留档，严重脑功能障碍属相对禁忌证脑损伤双重风险管理要点3项高发并发症中枢神经系统损伤是ECMO常见并发症，可引发缺血性卒中、脑出血与癫痫模式差异VA-ECMO神经系统并发症风险高于VV-ECMO，循环支持越强、脑灌注波动越大上机前基线严重脑功能障碍属ECMO相对禁忌证，上机前须完成神经功能基线评估并留档护理目标与五维评估框架护理目标：防并发症、保生命支持，五维评估守好每一步护理目标2项防止并发症并发症发生提供生命支持提供患者足够的生命支持五五维评估框架5维意识有无颅内出血等神经系统并发症呼吸定时评估、及时吸痰、保持气道通畅循环血流动力学变化、末梢循环、尿量液体出入量、水肿情况出血消化道、插管处皮肤与穿刺点GCS评分构成与操作标准GCS由睁眼（E）、语言（V）、运动（M）三部分构成，总分

3至15分，分值越高意识越好分值睁眼反应E语言反应V运动反应M6——遵嘱动作5—正常交谈刺痛定位4自然睁眼言语错乱刺痛回缩3呼唤睁眼只能说出单字刺痛屈曲（去皮层）2刺痛睁眼只能发出声音刺痛伸直（去大脑）1无睁眼无语言反应无运动反应特殊标记：气管插管记V:T眼睑异常记C失语记DGCS判读与动态监测要点清醒分值15分临床意义意识清楚轻度障碍分值13至14分临床意义轻度意识下降中度昏迷分值9至12分临床意义中度意识障碍重度昏迷分值≤8分临床意义约

90%

符合昏迷诊断标准运行期监护指标落地，监护到位设备、循环、呼吸、抗凝四线并进02设备与管路监护七要点监护细化要点7项·设备与管路插管固定每

4小时

查看并记录动静脉插管位置，妥善固定，翻身移位后再次确认血栓排查用强光手电定时排查环路血栓，对比动静脉管路间血液色差流量报警下限设置为低于目标流量

0.5L/min转速监测转速下降

5%

时立即通知医生检查血路是否通畅应急备用推车锁死固定，备用手摇泵与至少

6把管钳

置于床边运行保障全程交流电运行，气体连接管紧密无漏气，水箱水位水温达标用药禁忌严禁在体外循环管道上输注脂肪乳，以免影响氧合器氧合效果循环与呼吸监护目标值量化目标值让床旁监护

有据可依循环·呼吸监护目标值总览监测维度目标值护理要点平均动脉压≥60至65mmHg每小时记录，调整流量与血管活性药混合静脉血氧饱和度>65%结合血气动态评估氧供血氧饱和度92%至96%严控高氧，避免肺损伤血乳酸<2mmol/L进行性升高提示灌注不足气道管理平台压不升高吸痰时手动通气，胸部物理治疗防漏气出血心脏能否有效搏出，是

ECMO成败的关键监测维度·护理要点平均动脉压：≥60至65mmHg，每小时记录，调整流量与血管活性药混合静脉血氧饱和度：>65%，结合血气动态评估氧供血氧饱和度：92%至96%，严控高氧避免肺损伤血乳酸：<2mmol/L，进行性升高提示灌注不足气道管理：平台压不升高，吸痰时手动通气，胸部物理治疗防漏气出血抗凝管理的关键区间监测指标与目标区间监测指标目标区间监测频次激活全血凝固时间ACT180至220s每4小时活化部分凝血活酶时间APTT基线1.5至2.5倍每4小时血小板计数≥50×10⁹/L动态监测纤维蛋白原≥1.0g/L动态监测固定频次监测+精准区间控制，兼顾出血与血栓平衡精准调节策略精准调整根据结果调整肝素输注速度，出血高危患者ACT可下调至140至160秒管路优化优先选用肝素涂层管路以减少抗凝药物用量替代方案肝素诱导性血小板减少症患者，改用阿加曲班或重组水蛭素等替代抗凝液体平衡与肾功能监护补齐运行期监护闭环，从容量、尿色、肾功能守住器官保护观察尿量与尿液颜色，出现血红蛋白尿需警惕溶血并立即报告容量平衡定时检查水肿与出入量维持水电解质平衡，避免容量过载或不足循环支持维持血管活性药物稳定血压保证充足引血量肾功能监测每日监测肌酐与尿素氮危及生命的水、电解质与酸碱失衡，及早启动连续性肾脏替代治疗并发症防控风险前置，处置抢先出血血栓感染溶血四关严控03出血为何成为首要威胁出血是ECMO最常见、最具威胁也最难处理的并发症首要威胁高发成因与隐蔽表现叠加，使出血成为ECMO管理中的核心难题高发成因4项凝血机制紊乱凝血因子与血小板消耗全身肝素化与ECMO插管操作抗凝状态下进行置管，易诱发出血插管固定不当止血不彻底，加重渗血风险ECMO期间各类侵入性操作有创处置增加出血机会隐蔽表现5项插管处渗血、手术野出血局部渗血是早期信号血红蛋白浓度进行性下降提示持续失血的可能静脉引流量下降、中心静脉压降低血容量不足的间接征象脉压降低与心率增快循环代偿的常见表现颅内、胃肠道、尿道、气管等部位出血内出血更隐蔽、更危险出血血栓事件构成出血/血栓事件构成血栓事件54.9%出血事件45.1%事件类型与占比血栓事件

54.9%出血事件

45.1%40.2%患者发生事件7579例研究样本出血分级处置路径插管处渗血的三级递进处置流程，以及预防与动态监测要点。三级处置流程3步第一步插管处渗血，先行压迫、填塞与局部用药第二步仍未控制则降低ACT至140至150秒并补充血小板第三步渗血连续2小时、超过10ml/小时，重新外科止血局部压迫ACT控制外科止血预防要点2项操作规避避免不必要侵入性操作注射减避尽量减少肌内与皮下注射侵入性操作肌注皮下黏膜保护与动态监测2项黏膜保护吸痰、放置鼻胃管、口腔护理时动作轻柔，防止损伤出血动态监测监测ACT、APTT、血小板计数及功能、纤维蛋白原，按需补充新鲜冰冻血浆动作轻柔凝血指标血栓监测与溶血防控血栓监测3项每小时评估双侧肢体皮温与动脉搏动，观察有无苍白、发凉、麻木每

4至6小时

检查管路系统有无血栓形成出现环路血栓立即报告并配合医生处理溶血防控4项判定标准排除出血与血液稀释后血色素下降

超过2g/dL，且血浆游离血红蛋白

超过5mg/dL报道发病率5%至18%，随辅助流量增加、辅助时间延长而加重维持指标红细胞比容

0.30至0.35，静脉引流负压不超过

300mmHg监测与处置观察尿色与黄疸，监测游离血红蛋白与血常规，严重溶血及时更换

ECMO装置感染防控四道防线超半数ECMO重症患者的不良预后与管路相关感染、肺部感染、脓毒症密切相关构筑管路·气道·皮肤口腔·环境四道防线，全流程阻断感染路径四道防线01第一道防线管路防线严格执行无菌操作与手卫生。穿刺部位定时更换无菌敷料，观察红肿渗液。潮湿、污染、卷边时立即更换。02第二道防线气道防线无菌吸痰清除痰液，做好气道湿化。定期更换消毒呼吸机管路。严禁冷凝水逆流。03第三道防线皮肤口腔防线定时轴向翻身，保持皮肤干燥。做好压疮防护。每日口腔护理，抑制细菌繁殖。隐匿感染的早期预警一旦发现指标异常或生命体征紊乱，立即上报医生，提前干预，避免进展为脓毒症与多器官功能衰竭；及时利用胃肠功能，预防肠道细菌移位症状不典型不同于普通患者的高热寒战，常仅表现为低热、心率加快、血压波动、精神萎靡、血氧下降指标动态追踪体温与生命体征

24小时

严密监测血常规、白细胞计数降钙素原、C反应蛋白及时留取病原学培养，目标性使用抗生素发现指标异常或生命体征紊乱，立即上报医生，提前干预，避免进展为脓毒症与多器官功能衰竭；及时利用胃肠功能，预防肠道细菌移位神经专项与康复守护大脑，走向康复意识监测与早期康复协同推进04神经系统专项监测手段维持脑灌注压，避免血压剧烈波动；必要时头部降温或脱水治疗特殊情形：发生脑出血需评估是否继续ECMO支持或减量抗凝脑保护以基础评估为起点，逐层升级到设备监测基础评估意识状态、瞳孔大小与对光反射、肌力动态对比

双侧差异量表联用RASS镇静评分与GCS昏迷评分

联合使用固定频次动态评估设备监测双频指数、近红外光谱脑氧、脑电图发现

亚临床神经异常影像支持意识障碍加重、抽搐或瞳孔变化时，及时行

头颅CT或MRI镇静镇痛阶梯策略先深镇静求稳定，再个体化减量促康复阶段目标评估工具与阈值初始

12至24小时深镇静RASS评分维持

-4分病情稳定后个体化镇痛镇静自主表达者NRS小于

4分不能表达但可观察行为疼痛评估BPS小于

5分，CPOT小于

3分关键要点气管插管期间充分镇痛镇静，防止躁动导致插管部位渗血因插管无法测试言语者，GCS语言项标注

T将镇痛镇静与谵妄管理统一纳入护理标准，动态筛查谵妄目标体温管理与脑保护持续体温监测并记录，避免高热加重脑代谢负担与低温诱发凝血功能恶化常规体温控制血液回输温度控制在36至37℃，患者耳温维持36至37℃应用加温毯或恒温水箱防止治疗期间体温下降低温治疗与禁忌ECPR心脏骤停患者可行低温治疗，维持32至36℃至少24小时严格禁忌：活动性出血患者严禁低温治疗早期康复与营养支持以营养与康复收束全篇，把护理常规的终点指向功能恢复与预后改善营养支持ECMO辅助

24至48小时

内启动营养支