压疮的预防和护理课件

压疮的预防和护理临床护士规范化防治培训课件授课对象：临床护士2026年10月课程导览01认识压疮发生机制与临床危害02风险评估高危人群与评估工具03分期识别分期标准与鉴别要点04预防措施六大关键环节落地05护理处置创面护理与体位管理06质量管理防治闭环持续改进认识压疮从机制出发，理解压疮为何可防可控认识发生机制，是精准预防的第一步01压疮是可防的压力性损伤压疮不是护理疏漏的必然结果，而是

可评估、可干预

的并发症压疮现规范称为压力性损伤，指皮肤和皮下组织的局部损伤成因是压力或压力联合剪切力作用，并非单纯的表面摩擦定义与性质2项定义压力性损伤指皮肤和皮下组织的局部损伤，常位于骨隆突处成因由压力或压力联合剪切力作用所致，并非单纯表面摩擦危害与可防2项危害与负担一旦发生，延长住院时间、增加感染风险、加重患者痛苦与医疗负担可防立场临床共识明确，绝大多数压疮可预防，预防投入远低于治疗代价四种力学因素共同致病四类力学因素共同作用，构成组织缺血坏死的病理通路。主要致病因素垂直压力外部压力超过毛细血管灌注压，局部组织缺血缺氧持续受压后由可逆转为不可逆损伤损伤机制剪切力由身体下滑产生损伤深部组织与血管往往比表面看到的更严重损伤机制摩擦力损伤角质层使皮肤屏障受损降低对压力的耐受损伤机制潮湿微环境汗液、尿液浸渍使皮肤软化摩擦系数升高加速损伤形成好发部位集中在骨隆突处什么体位受压，就到哪里去找翻身时同步查看受压部位，骶尾与足跟两处高发区域重点评估，足跟因面积小、压强集中易被忽视卧两大体位受压部位仰卧位骶尾部、足跟、枕部、肩胛部、肘部侧卧位髋部、外踝、耳廓、肩峰、膝关节外侧卧俯卧与坐位受压部位俯卧位髂前上棘、膝部、面颊、肩部、足趾坐位坐骨结节，长期轮椅使用者需重点关注评估提示翻身时同步查看对应受压部位对骶尾与足跟两处高发区域要重点评估足跟部因面积小、压强集中，常被忽视风险评估评估先行，锁定高危人群识别风险，才能把干预做在前面02内外因素叠加推高风险风险很少单独出现，多是多个因素叠加的结果外源性因素4项压力强度与持续时间持续受压是溃疡形成的基础条件剪切与摩擦体位移动与皮肤牵拉叠加损伤潮湿浸渍局部环境削弱皮肤屏障功能医疗器械压迫管路与器具造成局部持续压迫外部环境诱因内源性因素8项高龄与皮肤老化弹性与修复力下降营养不良与低蛋白组织抗压能力减弱感觉与活动障碍难以感知并自行减压意识障碍无法主动变换体位大小便失禁加重潮湿与污染刺激循环障碍与水肿血供不足影响修复消瘦或极度肥胖骨突或承压分布不均既往压疮史复发风险显著升高个体自身条件高危人群画像5类长期卧床或轮椅依赖者持续受压且活动受限脊髓损伤患者感觉缺失叠加被动体位重症与术后制动患者制动期长且代谢消耗大老年住院患者组织退化叠加多重基础病临终关怀患者极度衰弱且难以活动应列为重点监测对象Braden量表六维评估Braden量表是临床最常用的压疮风险评估工具，从六个维度逐项打分，分值越低提示风险越高。评估维度观察要点感知能力对压力相关不适的感受与表达能力潮湿程度皮肤暴露于潮湿的频率活动能力离床活动的范围与频次移动能力自主改变与控制体位的能力营养摄取进食量与营养摄入水平摩擦力与剪切力移动中皮肤受摩擦与滑移的程度总分越低风险越高，需据此匹配相应的预防强度。评估频次与动态记录评估不是入院时的一张表，而是贯穿住院全程的动态判断动态评估评估贯穿住院全程，依频次与时机动态更新，确保皮肤状况被持续追踪。临床提示评分只是工具，护士对皮肤的实际观察与临床判断同样不可替代。首次评估入院后尽快完成一般要求在入院数小时内完成筛查定期复评高危患者每日或隔日复评中低危患者按科室规定周期复评随时复评病情变化/手术前后立即复评转科/搬动/新器械使用新医疗器械时立即复评记录与交接写入护理记录作为翻身计划与减压措施的依据班班交接评估结果随班交接不遗漏分期识别准确分期，规范记录分期的准确性，决定处置的方向03六种分期标准一览分期典型表现1期指压不变白的红斑，皮肤完整2期部分皮层缺失，浅表开放性溃疡或完整水疱3期全层皮肤缺损，可见皮下脂肪，未暴露筋膜肌腱骨4期全层组织缺失，暴露筋膜、肌腱、肌肉或骨不可分期全层缺失，创面被腐肉或焦痂覆盖深部组织损伤完整或破损皮肤下持续不退的深紫红色改变分期可能随病情进展或好转而变化，需动态复评。早期分期识别要点易错提示指压变白试验应在去除压力后规范操作，避免把受压后的暂时性发红误判为1期聚焦1期与2期的判别细节，解决临床最容易混淆的早期识别问题1期

红斑期3项皮肤完整出现指压不变白的红斑，是损伤早期信号深肤色表现局部温度、硬度或颜色改变，需结合触诊判断此期干预最有效及时减压后多可逆转2期

浅表溃疡期3项部分皮层缺失浅表开放溃疡或完整/破裂水疱创面基底粉红色，无腐肉鉴别提示与失禁性皮炎、潮湿相关皮肤损伤相鉴别后期分期与鉴别诊断全层损伤3期全层皮肤缺损，创面可见皮下脂肪，但未暴露筋膜、肌腱、肌肉或骨4期全层组织缺失，筋膜、肌腱、肌肉或骨外露，常伴潜行与窦道鉴别诊断需与失禁性皮炎、潮湿相关皮肤损伤、静脉性溃疡、糖尿病足溃疡相区分鉴别核心在于受压部位与损伤形态失禁性皮炎潮湿相关皮肤损伤静脉性溃疡糖尿病足溃疡预防措施预防优先，措施落地最好的护理，是让压疮不发生04预防优先与风险对应预防的核心逻辑，是让措施强度与风险等级相匹配防预防的核心逻辑，是让措施强度与风险等级相匹配按风险分级施策预防总则3项入院即启动基础皮肤保护高危及以上叠加强化措施措施落地到具体班次与责任人不停留在护理计划书面上每次翻身与护理操作都是一次皮肤观察机会低危基础护理定期皮肤观察中危加强防护增加翻身频次使用减压垫加强营养关注高危与极高危强化干预使用专业支撑面制定个体化翻身方案每日评估皮肤并记录体位管理与定时翻身翻身频次一般患者

每两小时

翻身一次，高危患者需缩短间隔翻身间隔应根据皮肤耐受与支撑面性能

个体化调整，而非机械执行体位角度侧卧时采用

30度

侧卧位，避免90度直压髋部平卧时床头抬高尽量

不超过30度，减少骶尾剪切力足跟部

悬空，可用软枕垫于小腿下方实现减压操作要点抬起而非拖拽

患者，减少摩擦与剪切翻身时

同步检查皮肤，重点关注骶尾、足跟、髋部支撑面与减压工具支撑面选择按

风险与制动

分级选择压力再分布局部减压工具软枕、敷料、足跟保护器创面保护使用注意环形圈类器具加重压迫，避免使用不能替代翻身支撑面选择压力再分布·创面保护按风险等级与制动程度选择静态或动态支撑面高危患者优先选用具备压力再分布能力的床垫已发生压疮者，选择需兼顾创面保护局部减压工具骨隆突·足跟悬空·器械加垫软枕、泡沫敷料用于骨隆突处局部减压足跟保护器用于足跟悬空固定医疗器械下方加垫，预防器械相关压疮使用注意安全禁忌环形圈类器具会加重周围组织压迫，应避免使用任何减压工具都不能替代定时翻身皮肤护理与失禁管理干燥完整的皮肤屏障，是最好的第一道防线过度清洁与频繁使用刺激性消毒剂同样会损伤屏障，护理需在清洁与保护之间取得平衡。清洁每日温水清洁，避免用力搓擦，选用温和清洁剂。保湿清洁后涂抹润肤剂，维持皮肤柔韧与屏障功能。失禁管理及时更换污染床单与尿垫，使用皮肤保护剂形成隔离层。床单位保持平整、干燥、无皱褶、无渣屑。观察每班查看骨隆突处皮肤颜色、温度、完整性并记录异常。营养支持不可忽视营养支持需要护士、医生与营养师共同参与，护士负责进食观察、摄入量记录与喂养护理，是营养方案落地的关键执行者。营养评估-入院时评估体重变化、进食量与血清蛋白水平营养评估-风险应对存在营养不良风险者，请营养科会诊干预方向-热量蛋白保证足够热量与优质蛋白摄入，促进组织修复干预方向-维生素微量元素补充维生素与微量元素，支持皮肤健康干预方向-营养途径无法经口进食者，评估肠内或肠外营养支持途径协作机制-三方参与营养支持需要护士、医生与营养师共同参与，护士负责进食观察、摄入量记录与喂养护理，是营养方案落地的关键执行者。护理处置规范处置，促进愈合已发生的压疮，同样需要精细管理05创面评估与清创原则处置的第一步不是上药，而是把创面看明白禁忌提示足跟部稳定的干性焦痂若无感染征象，通常不主张贸然清除，需由医生评估决定。评估内容部位、分期、面积与深度，是否存在潜行与窦道渗液性质与量、创面基底颜色、周围皮肤状态有无感染征象与疼痛程度清创原则坏死组织与腐肉应清除，以利于肉芽生长与分期判断根据患者耐受选择方式，可采用自溶性清创配合敷料清创后重新评估分期与创面变化敷料选择匹配分期敷料选择原则保持湿润愈合环境控制渗液保护周围皮肤分期或创面敷料方向1期以减压与皮肤保护为主，一般不需覆盖敷料2期水胶体或泡沫敷料，保持湿润并缓冲压力3期与4期依渗液量选用泡沫、藻酸盐类，感染时考虑含银敷料不可分期先评估焦痂性质，确定是否清创后再选择深部组织损伤以减压与观察为主，避免反复按压渗液量变化时应及时调整敷料类型与更换频率。感染识别与处理局部感染征象创面渗液增多、脓性分泌物、明显异味周围皮肤红肿热痛、创面基底色泽变差、肉芽苍白全身反应征象患者出现发热、白细胞升高等全身反应记录要求创面大小、渗液、气味与周围皮肤变化应每次换药如实记录，便于动态比对。1处理路径

第一步及时报告及时报告医生，按医嘱留取分泌物培养2处理路径

第二步创面管理加强清创与渗液管理，必要时调整敷料3处理路径

第三步严密观察严密观察全身情况，警惕深部感染与骨髓炎疼痛管理与体位安置疼痛控制与体位舒适，是压疮护理延伸到患者体验层面的关键疼痛评估换药前后每次换药前后评估疼痛程度与性质疼痛可能提示感染加重或敷料不适换药减痛操作轻柔，避免强行撕拉敷料根据医嘱在换药前采取镇痛措施选择不粘连创面的敷料，减少二次损伤体位安置保证减压前提下，兼顾舒适与自主活动使用软枕固定体位，避免创面持续受压指导患者与家属掌握翻身技巧，共同参与质量管理闭环管理，持续改进把规范变成习惯，把习惯变成质量06质量指标与不良事件能被测量的风险，才能真正被管理压疮新发例数与发生率高危患者风险评估完成率预防措施落实率与翻身执行情况监测指标压疮新发例数与发生率高危患者风险评估完成率预防措施落实率与翻身执行情况上报管理院内发生压疮按规定时限上报护理部院外带入压疮入院时评估并记录，纳入管理对每例新发压疮开展原因分析，从评估、措施、设备、人力等环节查找薄弱点上报原则坚持非惩罚性上报原则，鼓励主动报告培训考核与患者参与人员培训定期开展分期识别、风险评估与敷料选择专科培训新入职护士与护工纳入岗前培训结合典型病例开展床旁教学与查房讨论考核方式理论考核结合床旁操作考核通过情景模拟检验评估与处置规范性患者与家属教育讲解压疮成因与早期表现，提高主动报告意识教会家属协助翻身、皮肤清洁与减压垫使用鼓励患者主动变换体位，减少持续受压长效保障机制：人员能力与患者配合双轮驱动，家属参与让护理延续到家持续改进的防治闭环压疮防治不是一次专项行动，而是一条持续运转的