医学课件-肾上腺皮质细胞癌疾病防治指南解读

疾病防治·指南解读肾上腺皮质癌疾病防治指南解读罕见高侵袭性内分泌肿瘤的规范诊疗汇报人待定日期2026年10月课程导览01认识罕见肿瘤流行病学特征与发病机制解析02精准诊断路径临床表现、影像与病理分期体系03规范治疗策略手术、米托坦与化疗方案管理04前沿与展望精准医学与新兴疗法突破方向01认识罕见肿瘤罕见却凶险，认知是第一步发病率仅百万分之一二，却极具侵袭性罕见却凶险的内分泌肿瘤罕见不代表可忽视，认知ACC是规范诊疗的起点肾上腺皮质癌（ACC）是源于肾上腺皮质上皮细胞的罕见高度侵袭性内分泌恶性肿瘤。发病率低年发病率约0.5-2.0/百万约占所有恶性肿瘤的

0.02%双峰分布好发于

5岁以下儿童及

40-50岁成年人性别差异女性患病率较高疾病特点兼具恶性肿瘤侵袭性与内分泌肿瘤激素分泌特征激素紊乱驱动的临床图谱50%-79%的ACC具有内分泌功能，混合分泌皮质醇与雄激素最为常见。常见临床表现占比肥胖91.4%库欣综合征体貌87.1%女性月经异常84.3%疲乏81.7%皮肤紫纹69.9%骨质疏松57%数据来源为临床统计信号通路失控与遗传易感ACC的发生是多个信号通路协同失调的结果，常伴随肾上腺特异性转录因子异常染色体不稳定性：ACC具有极高的全基因组不稳定性，常伴有大量拷贝数变异（CNV），尤其在晚期或转移性病例中染色体不稳定性与拷贝数变异是晚期进展的关键驱动力IGF2通路约90%患者存在11p15位点单亲二倍体或印记丢失导致IGF2大量表达，激活IGF-1R信号，促进细胞无节制增殖Wnt/β-catenin通路CTNNB1突变致β-catenin核内蓄积启动促癌基因转录，预示更差预后TP53与遗传综合征约70%儿童ACC与Li-Fraumeni综合征相关成人TP53失活是晚期进展关键驱动力分期越晚生存落差越悬殊总体预后差，5年总生存率仅

15%-44%

；约

2/3

局部疾病患者术后复发，需全身化疗为主的综合治疗。分期是ACC关键预后因素分期不同分期患者生存预期悬殊，早期与晚期落差超6倍I期5年生存率早期确诊预后相对较好81%II期5年生存率预后较早期明显下降61%III期5年生存率中晚期预后进一步恶化50%IV期5年生存率晚期预后极差，生存率断崖式下降13%总体预后差局部复发2/302精准诊断路径早识别一分，多一分生机从临床表现到病理分期的系统评估从临床表现到病理确诊第一步临床评估临床评估采集病史、记录临床体征及肾上腺皮质激素自主过量表现；关注高血压、紫纹、骨质疏松等提示性体征。第二步内分泌评估内分泌评估明确肿瘤激素分泌特点，判断功能状态。第三步影像学评估影像学评估定位肿瘤、评估大小与侵犯范围，判断远处转移。第四步病理诊断病理诊断明确组织来源是否表达

SF1，鉴别肿瘤良恶性。影像学与内分泌双轨评估影像学与内分泌检查是肾上腺皮质癌诊断的两大核心手段影像学检查4项CT/MRI是诊断金标准可显示肿瘤大小、形态及与周围组织关系典型CT表现肿瘤直径超过

6cm、边界不清、不均质、中心坏死PET-CT特异性及敏感性达

91%以上，判断局部病损与远处转移定期增强CT可了解皮质癌自然病史内分泌检查4项血浆皮质醇测定水平，评估肾上腺皮质功能24h尿游离皮质醇（UFC）反映皮质醇的

最好指标性激素与盐皮质激素检测DHEAS、雄烯二酮、睾酮、雌二醇等电解质评估分析血清电解质水平，评估

低钾等紊乱病理诊断与Weiss评分病理诊断需明确组织来源是否表达

SF1，并鉴别肿瘤良恶性，Weiss评分仍是鉴别良恶性最好的方法。WWeiss评分9项标准组织学核异型大小、核分裂指数≥5/50HP、不典型核分裂细胞学透明细胞占全部细胞≤25%、肿瘤细胞呈弥漫性分布侵袭性肿瘤坏死、静脉侵犯、窦状样结构浸润、包膜浸润R判读规则评分切点9项各赋值1分，1-2分为良性，3分为不确定，大于3分则为恶性预后6分以上预后不佳恶性信号核分裂数目、病理性核分裂象、血管或包膜侵犯及坏死是典型恶性指标分级判读预后提示网状纤维染色可快速鉴别皮质癌与腺瘤ENSAT分期指导预后分层推荐使用ENSAT肿瘤分期，相比传统TNM分期能更好区分不同患者的预后分期标准I–IV期1期肿瘤体积≤5cm2期肿瘤体积＞5cm3期肿瘤向周围组织浸润，发生区域淋巴结转移，或腔静脉/肾静脉有瘤栓形成4期肿瘤发生远隔部位转移临床意义预后分层分期是ACC的关键预后因素指导初始治疗策略选择I期5年生存率可达

81%IV期5年生存率仅

13%精准分期是治疗方案制定的前提03规范治疗策略手术为基石，药物守防线多学科协作下的全程管理方案多学科协作的全程管理ACC兼具恶性肿瘤与内分泌肿瘤特点，需要多学科团队（MDT）协作的全程管理01首选治疗手术切除首选治疗方案唯一可能治愈的手段02辅助治疗米托坦辅助治疗黄金标准适用于术后高危与晚期患者03一线化疗EDP-M方案晚期转移性ACC的标准一线化疗04辅助手段放疗用于局部症状缓解用于术后辅助规范诊疗需贯穿术前评估、手术切除与术后随访全程根治性手术是治愈基石完整外科切除是治愈ACC的方法之一，对于潜在可切除的I-III期肿瘤，应将完整外科切除作为初始治疗切切除原则完整切除尽可能完整切除肿瘤，含肿瘤周围脂肪组织、可疑受侵区域及淋巴结整块切除邻近脏器受累应连同原发灶整块切除，保证切缘阴性R0切除R0切除可改善I-III期患者预后，包膜破裂可使复发风险激增

200%术术式选择T1期肿瘤可考虑腹腔镜手术切除T2期及以上建议开放手术腹腔镜适用肿瘤直径小于

6cm

且明确无局部侵袭时可选晚期减瘤广泛转移的晚期患者，减瘤手术仍可延长总生存时间米托坦的作用机制与指征米托坦是FDA和EMA批准的唯一ACC适应症药物双重作用机制3项直接细胞毒作用抑制线粒体呼吸链活性，诱导肾上腺皮质细胞凋亡抑制SOAT1酶引起游离胆固醇和脂肪酸累积，诱发内质网应激激素调控抑制多种类固醇激素合成酶，降低肿瘤激素分泌功能辅助治疗指征3项高危患者应予以辅助治疗ENSATIII-IV期，或R1-RX切除，或Ki-67指数＞10%低/中复发风险ENSATI-II期，或R0切除，或Ki-67≤10%，患者由MDT讨论确定可改善术后结局米托坦辅助治疗可改善II-IV期ACC术后患者结局血药浓度监测与剂量管理起始方案3条初次用药逐日加量从每日

1.5g

起，4-6天内增加剂量至

6g/d浓度监测节点治疗

2-3周后检测血药浓度目标血药浓度目标

14-20mg/L，浓度≥14mg/L时无进展生存期显著延长治疗时长2条尽早开始，至少2年所有具适应症患者应尽快开始治疗，持续治疗时间至少2年指南时长仍有争议现行指南推荐使用

2-5年，时长仍存争议不良反应管理3条高剂量常见反应剂量

>4g/d

时常见乏力、恶心、呕吐、厌食3级胃肠道事件高剂量治疗3级胃肠道事件占

15%-20%监测指导用药测定血清米托坦水平和

24hUFC

可指导用药EDP-M方案为晚期标准一线EDP-M方案疗效优势EDP-M客观缓解率23.2%，显著高于对照方案的9.2%。PFS中位无进展生存期5.0个月，优于对照组的2.1个月。来源证据来自FIRM-ACT试验。备选不适于EDP-M者可用

(E)P-M方案。放疗定位与激素危机防控内分泌肿瘤的治疗需兼顾抗肿瘤与激素调控放疗激素UFC监测24h尿游离皮质醇（UFC）是反映皮质醇的最佳指标放疗的辅助价值3项不能切除且引起局部症状的局部肿瘤放疗可缓解症状有症状的远处转移灶如骨转移灶可行放疗缓解早期患者术后是否放疗需结合复发风险高危指标评估激素管理3项术前需纠正高皮质醇血症术后使用米托坦者必须补充氢化可的松预防肾上腺危象美替拉酮可治疗ACC患者皮质醇增多症3-7天内起效04前沿与展望从粗放治疗走向精准医学分子分型指导下的个体化诊疗分子分型引领精准治疗基因组学研究揭示ACC的三大分子分型，为个体化治疗提供依据。基于分子分型的精准分层治疗框架正推动ACC诊疗从粗放走向精准。“分子分型是精准医学探针，指引未来治疗选择”皮质醇分泌型（C1A）Wnt/β-catenin

通路激活混合型（C1B）TP53

突变主导静默型（C2）染色体不稳定性显著基于患者肿瘤分子分型的ACC分层治疗框架正在开发中旨在匹配最佳治疗方案，推动从粗放型向精准型范式转变基因检测指导治疗成为新兴方向免疫治疗破晓的曙光免疫治疗进展KEYNOTE-028研究帕博利珠单抗疾病控制率达

37%PD-1/PD-L1抑制剂单药响应率约

15%CTLA-4抑制剂联合伊匹木单抗联合PD-1抑制剂可使部分患者获得持久缓解免疫治疗疗效预测标志物肿瘤突变负荷（TMB）>10mut/Mb患者响应率提升

3倍MSI-H或TMB高的复发难治患者可考虑使用帕博利珠单抗等免疫检查点抑制剂疗效预测联合探索卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼单臂II期研究，结果已纳入国内专家共识联合治疗靶向与新兴技术并进随着对ACC发病分子机制的理解深入，一系列靶向药物与新兴技术正在探索靶向治疗进展3项IGF-1R抑制剂Linsitinib进入

III期试验mTOR抑制剂依维莫司对部分患者有效在研药物包括

Wnt抑制剂、IGF-2单抗、EZH2抑制剂Tazemetostat检测与递药技术3项液体活检ctDNA中

CTNNB1

突变检测可实现早期复发预警，较影像学提前

4-6个月发现病灶ctDNA与miRNA检测循环肿瘤DNA和微小RNA检测灵敏度达

70%-80%纳米靶向递药系统探索让药物更精准在肿瘤局部释放挑战犹存未来可期突破性进展仍需多学科合作及长期数据积累面临的核心挑战