急性上消化道出血急诊诊治指南（2026整合版）

急性上消化道出血急诊诊治指南（2026整合版）1定义急性上消化道出血（UGIB）：Treitz韧带以上消化道，包括食管、胃、十二指肠、上段空肠、胆胰来源出血；分为非静脉曲张性出血（ANVUGIB，占80%～90%）、食管胃底静脉曲张破裂出血（VUGIB）两大类。常见病因：消化性溃疡、急性胃黏膜病变、食管贲门黏膜撕裂、肿瘤；肝硬化门脉高压静脉曲张出血。临床表现：呕血（咖啡色/鲜红色）、黑便（柏油样）、暗红色血便、头晕、心慌、出冷汗、晕厥；少量出血可仅表现黑便，无呕血。2初始评估与ABC优先处置（急诊第一时间）2.1气道A意识障碍、持续大量呕血、呕吐频繁、低氧：优先气管插管保护气道，预防误吸窒息，不要等内镜。躁动、肝性脑病、呕血量大，均为插管高危指征。2.2呼吸B吸氧，维持SpO2大于94%；监测呼吸频率，警惕误吸后ARDS。2.3循环C（核心）即刻建立不少于2条16G及以上外周大静脉通路；休克者尽早中心静脉置管。快速晶体复苏：平衡盐/生理盐水，30min内500～1000ml；不主张大量快速补液，采用容许性低血压策略。复苏目标（出血未控制前）：收缩压90～100mmHg，避免SBP大于120mmHg诱发再出血；出血控制后逐步回升至正常水平。输血阈值：稳定患者Hb低于70g/L输注红细胞，目标Hb70～90g/L；合并冠心病、脑梗死、严重基础病者个体化上调，一般不超过100g/L；大量活动性出血、休克不受70g/L限制，紧急启动大量输血方案（MTP）。留置尿管监测尿量，目标尿量大于0.5ml/(kg·h)；心电、有创血压监测。2.4风险评分（急诊床边快速分层）ANVUGIB：Blatchford评分（急诊首选，入院即评）；大于等于6分为高危，需要内镜干预；低于6分可考虑门诊评估。Rockall评分：用于内镜后再出血、死亡风险评估，不适合急诊初筛。2026更新要点：Blatchford大于等于10、活动性呕血、休克、抗凝/抗栓、高龄（大于等于75岁）均定义极高危，启动MDT（急诊、消化内镜、ICU、介入、外科）。3急诊实验室与影像必查：血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、淀粉酶、血型+交叉配血、血气、乳酸。乳酸升高（大于2mmol/L）提示隐匿休克、持续活动性出血，比血红蛋白下降更早。CTA：血流动力学不稳定、内镜无法完成、怀疑动脉性出血、肿瘤、胆道出血，可急诊CTA定位出血源；不作为常规首选。4药物治疗（入急诊尽早启动，内镜前预治疗）4.1非静脉曲张性出血（ANVUGIB，溃疡为主）PPI（首选）：大剂量静脉艾司奥美拉唑/泮托拉唑。方案：首剂80mg静推，之后8mg/h持续泵入；维持胃内pH大于6，利于血小板聚集、血栓稳定。高危溃疡（ForrestⅠa、Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb）：连续泵入72h，之后改为口服PPI序贯；低危可缩短疗程。不常规使用止血敏、氨甲环酸；仅对严重创伤、凝血障碍患者个体化考虑氨甲环酸。抗凝/抗血小板管理：阿司匹林、P2Y12抑制剂（氯吡格雷等）不能盲目全部停用，需权衡缺血与出血风险，心内科/神经内科会诊。4.2静脉曲张出血（VUGIB，肝硬化）血管活性药物（接诊怀疑曲张出血立刻启动，不等内镜）：奥曲肽首剂50μgiv推注，50μg/h持续泵入，维持2～5天，降低门脉压力，减少曲张血流；特利加压素0.5～1mgq4hivgtt，注意冠心病、外周血管缺血禁忌。预防性抗生素（强推荐）：肝硬化消化道出血无论有无感染，均使用三代头孢/喹诺酮，降低SBP、死亡风险，疗程3～7天。不常规PPI；可联合PPI减少溃疡、门脉高压性胃病叠加出血。三腔二囊管：仅作为临时桥接止血，内镜/介入前大出血救命手段，不长期使用，警惕窒息、食管坏死。5内镜时机（2026ESGE更新+国内共识融合重点）[该类型的内容暂不支持下载]血流动力学不稳定、复苏后仍持续呕血/休克：紧急内镜（小于12h）静脉曲张破裂出血：推荐12h内内镜ANVUGIB、血流动力学稳定高危患者：24h内早期内镜；不再推荐所有高危患者强制6h内超紧急内镜（新证据：6～24h不升高30d病死率）低危、Blatchford小于6、无活动性出血征象：可择期内镜（门诊）抗凝、INR升高不是内镜绝对禁忌，优先复苏、局部内镜止血，不等待凝血完全正常再做内镜。内镜止血手段：溃疡出血采用注射、热凝、止血夹；ForrestⅠa/Ⅰb（喷血、渗血）止血夹优先。静脉曲张：套扎（EVL）、硬化剂注射；胃底曲张优先组织胶注射。6止血失败、难治性出血的二线方案内镜止血后持续再出血：介入TIPS/经导管动脉栓塞TAE（优先，微创）外科手术：介入不可行、大出血无法控制时备选7再出血识别与出院管理再出血预警（72h最高发）呕鲜血、新鲜黑便、心率增快、血压下降、乳酸升高、血红蛋白持续下降。高危再出血人群：ForrestⅠ/Ⅱa、曲张出血、肾功能不全、高龄、持续抗凝。出院后消化性溃疡出血：根除Hp（阳性者）；PPI规范疗程；避免NSAID、酒精肝硬化曲张出血：长期非选择性β受体阻滞剂（NSBB）+内镜套扎序贯，定期复查胃镜抗血小板药物：缺血高风险（支架、脑梗）出血稳定后尽早重启，和专科共同决策8禁忌与常见误区（2026重点提醒）大量呕血时不要先洗胃，增加误吸、加重出血；气道保护优先不要追求把血压升到正常，过早高压增加再出血氨甲环酸不常规用于普通消化性溃疡出血静脉曲张出血必须尽早抗生素+生长抑素，PPI不是主力贲门撕裂轻症多保守；持续喷血需要内镜夹闭9简明急诊流程图（文字版）接诊UGIB→ABC评估、插管（必要）→大静脉通路、晶体复苏、配血、监测乳酸/血压→Blatchford评分分层→怀疑曲张出血：奥曲肽+抗生素；怀疑溃疡出血：大剂量PPI→稳定高危：24h内内镜；不稳定：小于12h紧急内镜→内镜成功止血：药物