牙科病历模板

牙科病历模板患者基本信息病历编号：□□□□□□（按“建档年份+序号”编制，如202400123）建档日期：____年____月____日建档医师：_________姓名：________性别：□男□女出生日期：____年____月____日年龄：____岁民族：________身份证号：________________________联系电话：________________________常住地址：________________________________________职业：________________________过敏史：□无□有（具体过敏原：□青霉素类□头孢类□局麻药□磺胺类□阿司匹林□海鲜□其他：________）全身既往病史：□无□有（请勾选并补充病史年限、控制情况）：□心血管系统：高血压____年，最高血压____/____mmHg，目前用药：________，血压控制：□佳□不佳；冠心病□心绞痛□心梗，支架术后____年；心律失常：________；其他：________□内分泌系统：糖尿病____年，目前用药：________，近期空腹血糖：____mmol/L，糖化血红蛋白：____%，血糖控制：□佳□不佳；甲状腺疾病：□甲亢□甲减□桥本甲状腺炎，用药：________；其他：________□呼吸系统：□哮喘□慢阻肺□睡眠呼吸暂停综合征其他：________□血液系统：□贫血□凝血功能障碍□血友病□白血病其他：________□免疫系统：□类风湿性关节炎□系统性红斑狼疮□干燥综合征免疫抑制剂使用：□是□否，药物：________□泌尿系统：□慢性肾炎□肾功能不全□透析其他：________□神经系统：□癫痫□脑卒中□帕金森病其他：________□消化系统：□病毒性肝炎（□甲肝□乙肝□丙肝）□肝硬化□胃食管反流其他：________□妊娠/哺乳状态：□妊娠____周□哺乳____月□未妊娠/未哺乳□手术外伤史：________________________输血史：□有□无生活习惯：□吸烟（____支/天，____年）□饮酒（____两/天，____年）□夜磨牙□紧咬牙□张口呼吸口腔卫生习惯：刷牙____次/天，每次____分钟，刷牙方法：□巴氏刷牙法□横刷□竖刷，□使用牙线□使用冲牙器□使用间隙刷口腔既往史：□无□有（□龋病充填史□根管治疗史□拔牙史□正畸治疗史□种植治疗史□牙周治疗史□口腔手术史□义齿修复史，具体：________________________）初/复诊标识：□初诊□复诊（末次就诊日期：____年____月____日）初诊病历记录就诊日期：____年____月____日就诊时间：____:____接诊医师：________1.主诉（要求：明确部位、主要症状、持续时间，采用患者自述症状，字数≤20字）示例：右上后牙自发痛2天，冷热刺激加重________________________________________________________________________________2.现病史（要求：围绕主诉详细记录起病诱因、症状性质、程度、发作规律、缓解/加重因素、伴随症状、既往诊疗经过及效果、本次就诊目的）示例：患者2天前无明显诱因出现右上后牙自发痛，呈阵发性跳痛，夜间痛明显，影响睡眠，冷热刺激时疼痛持续约5分钟，进食时疼痛加重，伴右侧头颞部放射痛，无牙龈肿胀、溢脓，无张口受限、发热。自行口服“布洛芬”后疼痛稍有缓解，未行其他处理。为明确诊断及治疗来我院就诊。________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________3.既往史补充（首面信息已采集内容无需重复，仅记录新增/遗漏信息）□无补充□补充：________________________________________________________________4.体格检查4.1全身一般检查（有创操作前或全身情况复杂者必记）：体温：____℃脉搏：____次/分呼吸：____次/分血压：____/____mmHg神志清楚，精神可，心肺腹未见明显异常。4.2口腔专科检查4.2.1口外检查面部对称性：□对称□不对称（____侧肿胀/萎缩，原因：________）面部皮肤：□正常□异常（瘢痕/瘘管/肿物/色素沉着，部位：________，大小：________，性质：________）颞下颌关节：开口度：____cm（正常参考值3.7-4.5cm）开口型：□正常垂直向下□偏斜（偏向____侧）□弹响□绞锁关节区：□无压痛□压痛（____侧，□耳前□关节后区）弹响：□无□有（____侧，□开口初□开口中□开口末□闭口初，性质：□清脆□沉闷□摩擦音）咀嚼肌：□无压痛□压痛（□咬肌□颞肌□翼内肌□翼外肌，____侧）唾液腺：□双侧腮腺、颌下腺无肿大，导管口无红肿，唾液分泌清亮□异常（________）颈部淋巴结：□未触及肿大□肿大（____侧，大小：____cm×____cm，质地：□软□硬，活动度：□可□差，压痛：□有□无）4.2.2口内一般检查口腔卫生状况：菌斑指数（PLI）：□0级□1级□2级□3级软垢：□少□中□多牙结石：□无□少量（龈上）□中量（龈上+少量龈下）□大量（龈上+龈下）牙龈：□颜色粉红，形态正常，质地坚韧，探诊出血（BOP）：□阴性□阳性（位点比例：____%）□红肿□退缩□溢脓口腔黏膜：□颊、舌、腭、口底、唇黏膜完整，颜色正常，未见异常病损□异常（部位：________，大小：________，形态：________，表面特征：________，基底：________，压痛：□有□无）舌：□形态正常，舌苔薄白，乳头无萎缩，活动自如□异常（________）咬合关系：安氏分类：□Ⅰ类□Ⅱ类（□1分类□2分类）□Ⅲ类覆合：____mm（正常1-2mm，深覆合□Ⅰ度□Ⅱ度□Ⅲ度）覆盖：____mm（正常2-4mm，深覆盖□Ⅰ度□Ⅱ度□Ⅲ度）□反合（牙位：________）□开合（牙位：________，开合度：____mm）□锁合（牙位：________）缺牙情况：缺牙位：________（FDI牙位记录法：1=右上象限，2=左上象限，3=左下象限，4=右下象限；11-18为右上中切牙至第三磨牙，其余象限类推）缺牙区牙槽嵴：□丰满□中度吸收□重度吸收颊舌向宽度：____mm有无骨尖/骨突：□无□有（部位：________）现有义齿：□无□有（类型：□活动义齿□固定义齿□种植义齿，佩戴时长：____年，密合度：□好□差，固位：□好□差，咬合：□平衡□不平衡）4.2.3牙体牙周专项检查（可根据患牙数量增加行，全口检查按象限分组记录）牙位龋坏（部位/程度）充填物（类型/密合度）修复体（类型/边缘适合性）楔状缺损（深度）磨损程度隐裂（部位/试验结果）松动度叩痛（垂直/水平）探痛冷热测试反应牙髓活力牙周探诊深度（近颊/颊中/远颊/近舌/舌中/远舌，mm）根分叉病变根尖瘘管□无□有□无□有□无□有□无□有□轻□中□重□无□有□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ度□-□+□++□+++□-□+□正常□敏感□迟钝□无反应□正常□敏感□迟钝□无反应//////□无□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ度□无□有5.辅助检查5.1影像学检查□根尖片（牙位：________）：________________________________________________________示例：16根尖片示16合面深龋近髓腔，根尖周膜稍增宽，牙槽骨嵴顶未见明显吸收，未见根折影像。□曲面断层片：____________________________________________________________________示例：全口牙列见38、48近中中位阻生，牙根未完全形成；牙槽骨普遍水平吸收1/3-1/2，以双侧后牙区为重；上颌窦、下颌神经管未见明显异常。□CBCT（检查部位：________）：______________________________________________________示例：38CBCT示38近中中位阻生，牙冠朝向第二磨牙远中面，牙根为融合根，根尖距离下牙槽神经管上壁0.8mm，颊侧骨板厚度1.2mm，舌侧骨板厚度2.0mm，第二磨牙远中牙颈部未见龋坏。5.2牙髓活力测试□冷测（氯乙烷/冰棒）：牙位________，结果：□正常□敏感□迟钝□无反应□热测（热牙胶）：牙位________，结果：□正常□敏感□迟钝□无反应□电活力测试（仪器型号：________）：牙位________，读数：____，结果：□正常□敏感□迟钝□无反应5.3实验室检查（有创操作前或全身情况复杂者必查）□血常规：白细胞计数：____×10^9/L，中性粒细胞百分比：____%，血小板计数：____×10^9/L，结果：□正常□异常（________）□凝血功能：凝血酶原时间：____s，INR：____，活化部分凝血活酶时间：____s，结果：□正常□异常（________）□空腹血糖：____mmol/L，结果：□正常□异常（________）□感染筛查（乙肝表面抗原/丙肝抗体/艾滋抗体/梅毒抗体）：□均阴性□阳性（________）□其他：________________________________________________________________________6.诊断（要求：主次分明，主要诊断在前，次要诊断在后，诊断名称符合ICD-11口腔疾病分类标准）6.1主要诊断：____________________________________________________________________6.2次要诊断：____________________________________________________________________示例：1.16急性牙髓炎；2.16牙体缺损；3.慢性牙周炎（中度，广泛型）；4.38、48阻生齿。6.3鉴别诊断（诊断不明确时必记）示例：①急性根尖周炎：多有咬合痛，叩痛明显，牙髓活力测试无反应，根尖片可见根尖周骨质破坏，与本病例不符；②三叉神经痛：有明确触发点，疼痛持续数秒至数分钟，无夜间痛，冷热刺激不诱发疼痛，与本病例不符；③急性上颌窦炎：多有鼻塞、流涕、头痛等上呼吸道感染症状，同侧多个后牙叩痛，上颌窦前壁压痛，牙髓活力正常，与本病例不符。________________________________________________________________________________7.治疗计划（要求：分阶段制定，说明备选方案，记录患者知情同意情况）7.1第一阶段：基础治疗（应急处理+病因控制）□应急处理：________（如16开髓引流止痛）□牙周基础治疗：全口龈上洁治+龈下刮治根面平整，口腔卫生宣教□龋病充填：________牙位，材料：□复合树脂□玻璃离子□其他：________________________________________________________________________7.2第二阶段：definitive治疗（根本治疗）□牙体牙髓治疗：16根管治疗，术后冠修复□牙周手术：________部位，□翻瓣术□GTR术□植骨术□拔除：________牙位（如38、48阻生齿拔除）□修复治疗：________缺牙区，□种植修复□固定桥修复□活动义齿修复□正畸治疗：□固定矫治□隐形矫治，拔牙/非拔牙方案：________□其他：________________________________________________________________________7.3第三阶段：维护治疗□牙周维护：每3-6个月复查一次□牙髓修复随访：术后3、6、12个月复查根尖片□种植体周维护：每6个月复查一次7.4备选方案及知情同意示例：16牙备选方案：①根管治疗后嵌体/冠修复，保留患牙，费用较低，为首选方案；②拔除后种植修复，需手术，费用较高，周期长；③拔除后固定桥修复，需磨除邻牙牙体组织。患者充分知晓各方案利弊，选择根管治疗后冠修复方案，签署知情同意书。________________________________________________________________________________8.今日治疗过程记录（要求：详细记录操作步骤、使用材料器械、术中情况、患者反应、并发症情况，客观准确）示例：1.患者取仰卧位，2%利多卡因肾上腺素注射液1.7ml行16上颌结节+腭大孔阻滞麻醉，回抽无血，缓慢推注，麻醉起效后患者诉16区牙龈麻木。2.去除16合面龋坏组织，见近髓腔穿孔，探痛明显，开髓揭顶，探针探查根管见近颊根2个（MB1、MB2），远颊根1个，腭根1个，共4个根管。3.10#K锉疏通各根管，根尖定位仪（Raypex6）测量工作长度：MB120.5mm，MB220.2mm，DB21.0mm，P21.5mm，插针拍根尖片确认工作长度准确。4.ProTaperGold镍钛器械预备根管，预备至F2号，术中每换一次器械用2.5%次氯酸钠溶液3ml冲洗根管，共冲洗20ml，配合超声荡洗（EMS超声荡洗仪）3次，每次30秒，最后用生理盐水10ml冲洗根管。5.纸尖吸干根管，根管内封氢氧化钙糊剂，氧化锌暂封膏暂封窝洞，检查暂封物密合，无高点。6.术中患者无明显不适，无不良反应。________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________9.医嘱（要求：针对本次治疗制定，具体明确，可操作性强）□饮食：治疗后2小时方可进食，避免用患侧咀嚼硬物，避免过冷过热食物□口腔卫生：饭后漱口，早晚刷牙，保持口腔清洁□用药：□无□阿莫西林胶囊0.5gtid×3天；□甲硝唑片0.4gtid×3天；□布洛芬缓释胶囊0.3gprn（疼痛时服用）；□复方氯己定含漱液10mltid含漱×7天□注意事项：若出现疼痛加剧、肿胀、发热、暂封物脱落等情况，及时复诊；根管治疗封药后可能出现轻微胀痛，为正常反应，一般2-3天缓解□复诊时间：□1周后复诊□3个月后复查□不适随诊医师签名：________实习/规培医师签名：________复诊病历记录就诊日期：____年____月____日就诊时间：____:____接诊医师：________上次就诊日期：____年____月____日末次诊疗内容：________________________________1.本次主诉/复诊原因：________________________________________________________________________________2.上次治疗后反应：□无明显不适□轻微胀痛（持续____天）□疼痛明显□肿胀□暂封/充填物脱落□其他：________3.专科检查：________________________________________________________________________________示例：16暂封物完整，密合度好，叩痛（-），牙龈无红肿，未见瘘管，冷热测无反应，松动度Ⅰ度（较前好转）。4.今日治疗处理：________________________________________________________________________________示例：1.去除16暂封物及根管内氢氧化钙糊剂，2.5%次氯酸钠溶液冲洗根管，超声荡洗30秒，纸尖吸干根管。2.选择对应主尖（MB1/MB2：25#，DB：25#，P：30#），试尖拍根尖片示主尖达工作长度，无超填。3.AH-Plus根管糊剂+大锥度牙胶尖侧方加压法充填根管，再次拍根尖片示各根管充填恰填，距根尖0.3-0.5mm，无超填欠填。4.去除髓腔内多余牙胶，光固化玻璃离子垫底，35%磷酸酸蚀牙体组织30秒，冲洗吹干，涂布粘接剂，光固化20秒，A2色复合树脂分层充填，光固化，调合，抛光。5.检查咬合无高点，牙龈无损伤。5.医嘱：________________________________________________________________________________□1周后行冠修复□避免用患侧咀嚼硬物□不适随诊□3个月后复查根尖片医师签名：________实习/规培医师签名：________各亚专科病历补充记录1.牙体牙髓病专科补充（适用：复杂根管治疗、显微根管治疗、牙外伤、根尖周外科等）1.1显微根管治疗记录：手术显微镜型号：________，放大倍数：____×（□10×□16×□25×）□髓室底探查：发现额外根管：________（如MB2、远中舌根管），根管口位置：________□根管再治疗：既往根管充填材料：□牙胶尖□糊剂□银尖，取出方式：□超声荡洗□H锉□溶剂（氯仿），根管再预备长度：________，器械：________□根管修补：穿孔部位：________（髓室底/根管壁），修补材料：□MTA□iRootBPPlus，修补效果：□密合□少量渗漏□根尖手术：切口设计：________，翻瓣范围：________，根尖切除长度：____mm，根尖倒预备深度：____mm，倒充填材料：□MTA□iRootBPPlus，缝合方式：________，术中出血量：____ml1.2牙外伤记录（Andreasen分类）：受伤时间：____年____月____日受伤原因：□跌倒□撞击□咬硬物□其他：________患牙牙位：________外伤类型：□冠折（□未露髓□露髓，露髓点直径：____mm）□冠根折□根折（□颈1/3□中1/3□根尖1/3）□牙脱位（□部分脱位□嵌入性脱位□完全脱位）□牙震荡牙髓活力测试（伤后即刻）：□正常□敏感□迟钝□无反应X线/CBCT表现：________________________________________________________________处理方式：□调合观察□间接盖髓□直接盖髓□活髓切断□根管治疗□牙弓夹板固定□再植术固定时间：____周随访计划：伤后1、3、6、12个月复查牙髓活力及根尖情况1.3龋病风险评估：高风险因素：□龋坏牙数≥3颗□菌斑控制差□频繁摄入含糖食物/饮料（≥3次/天）□唾液分泌减少□正畸矫治器佩戴中龋危险度：□低□中□高防龋方案：□氟化物涂布□窝沟封闭□含氟牙膏□饮食指导2.牙周病专科补充2.1全口牙周检查表（6位点记录，单位：mm，BOP：+/-,GR：mm，FI：0-Ⅳ度，可附打印版粘贴）象限牙位近颊PD近颊BOP近颊GR颊中PD颊中BOP颊中GR远颊PD远颊BOP远颊GR近舌PD近舌BOP近舌GR舌中PD舌中BOP舌中GR远舌PD远舌BOP远舌GRFI右上11右上12...............................................................菌斑指数（PLI）：平均____分牙龈指数（GI）：平均____分探诊出血指数（BI）：平均____分附着丧失（AL）：平均____mm，最大____mm（部位：________）骨吸收程度：□轻度（吸收<1/3牙根长度）□中度（吸收1/3-1/2）□重度（吸收>1/2）牙周炎分型：□慢性牙周炎□侵袭性牙周炎□坏死性溃疡性牙周炎□牙周-牙髓联合病变严重程度：□轻□中□重范围：□局限型（受累牙位<30%）□广泛型（受累牙位≥30%）2.3牙周手术记录手术名称：________________________________________________________________________手术部位：________象限/牙位麻醉方式：□局部浸润麻醉□阻滞麻醉麻药：2%利多卡因肾上腺素注射液____ml切口设计：□内斜切口□沟内切口□弧形切口□梯形切口翻瓣范围：________术中所见：牙槽骨形态：□水平吸收□垂直吸收□凹坑状吸收骨缺损类型：□一壁骨袋□二壁骨袋□三壁骨袋□混合壁骨袋，深度____mm处理步骤：□龈下刮治根面平整□骨修整□植骨（材料：□Bio-Oss骨粉□自体骨□其他，用量：____g）□引导性组织再生（GTR膜：□Bio-Gide胶原膜，尺寸：____mm×____mm）□根面处理（EDTA涂布2分钟）缝合方式：□间断缝合□悬吊缝合□水平褥式缝合□垂直褥式缝合缝线类型：□可吸收□不可吸收，数量：____针术中出血量：____ml患者反应：□无不适□轻度不适□其他：________术后医嘱：□术后2小时可进食温凉软食□24小时内不刷牙漱口□避免术区咀嚼□抗生素使用3天□含漱液使用7天□7-10天拆线□不适随诊2.4维护期记录上次维护时间：____年____月____日本次菌斑控制率：____%（合格标准：<20%）本次处理：□全口洁治□部分位点龈下刮治□口腔卫生指导□氟化物涂布下次维护时间：□3个月□6个月□12个月3.口腔黏膜病专科补充3.1病损详细描述：部位：□唇红□唇黏膜□颊黏膜□舌背□舌腹□口底□腭部□牙龈□口角，具体位置：________数量：□单发□多发（____个）大小：____cm×____cm/直径____cm形态：□圆形□椭圆形□不规则形□线条状□网状□斑块状□水疱状表面特征：□光滑□糜烂□溃疡（深浅：□浅□深，假膜：□有□无）□鳞屑□假膜□角化条纹□乳头样增生基底：□软□硬边缘：□整齐□隆起□不规则□鼠噬状疼痛程度：VAS评分____分（0分无痛，10分剧痛）自觉症状：□疼痛□灼痛□麻木□异物感□无明显不适病程：□急性（<2周）□亚急性（2周-2个月）□慢性（>2个月）复发频率：□无复发□每月1次□每季度1次□每年1-2次□其他：________诱发/加重因素：□劳累□精神压力□饮食（□辛辣□海鲜□其他）□创伤□药物□激素变化□无明确诱因伴随症状：□发热□乏力□皮肤皮疹□眼干□口干□生殖器溃疡□关节痛□其他：________3.2全身情况评估：□免疫系统检查：抗核抗体谱：________，血沉：____mm/h，C反应蛋白：____mg/L□营养状况：维生素B12：____pg/ml，叶酸：____ng/ml，铁蛋白：____ng/ml□过敏原检测：________3.3活检记录：活检部位：________活检方式：□切除活检□切取活检标本大小：____cm×____cm×____cm固定液：10%中性福尔马林送检时间：____年____月____日病理号：________3.4治疗方案：□局部用药：________（如曲安奈德口腔软膏、复方氯己定含漱液、重组人表皮生长因子凝胶），用法：________□全身用药：________（如泼尼松片____mgqd，使用____周，逐渐减量；免疫抑制剂：________），用法：________□物理治疗：□激光治疗□光动力治疗□其他：________□随访计划：每2周复查1次，病情稳定后每1-3个月复查4.口腔正畸专科补充4.1初诊评估面型：□直面型□凸面型□凹面型侧面型：□正常□上颌前突□下颌后缩□上颌后缩□下颌前突正面型：□对称□不对称（____侧偏斜）唇齿关系：露龈笑□有□无，上唇长度：____mm牙列情况：□拥挤度：Ⅰ度（<5mm）□Ⅱ度（5-10mm）□Ⅲ度（>10mm）□间隙：____mmSpee曲线高度：____mm牙弓宽度：上颌____mm（尖牙间宽度）、____mm（磨牙间宽度）；下颌____mm（尖牙间宽度）、____mm（磨牙间宽度）4.2头影测量数据（参考值：SNA82°±2°，SNB80°±2°，ANB2°±2°，U1-SN105°±5°，L1-MP92°±5°，FMIA54°±5°）：SNA：____°SNB：____°ANB：____°U1-SN：____°L1-MP：____°FMIA：____°SN-MP：____°FMA：____°Y轴角：____°面高比N-ANS/ANS-Me：____/____其他测量值：____________________________________________________________________头影测量诊断：□骨性Ⅰ类□骨性Ⅱ类□骨性Ⅲ类□均角□高角□低角4.3模型分析：Moyer预测值：上颌____mm，下颌____mm；Bolton指数：前牙比____%，全牙比____%4.4治疗方案：矫治目标：改善面型、排齐牙列、调整咬合关系、建立正常覆合覆盖矫治器类型：□传统金属托槽□陶瓷托槽□自锁托槽□舌侧矫治□隐形矫治（品牌：________）拔牙设计：□非拔牙□拔牙（牙位：________）支抗设计：□口外弓□种植支抗（位置：________，数量：____颗）□颌内牵引□颌间牵引预计疗程：____个月预计费用：____元风险告知：□牙根吸收□牙齿松动□牙龈退缩□龋病□牙周病□矫治效果不理想□复发□颞下颌关节不适患者/家属知情同意：□是，签署正畸治疗知情同意书4.5复诊调整记录复诊日期：____年____月____日本次矫治阶段：□排齐整平□关闭间隙□调整咬合□精细调整本次调整内容：□更换弓丝（型号：________，材质：□镍钛□不锈钢）□更换结扎圈/结扎丝□粘接附件（________）□去除附件□颌间牵引（类型：□Ⅱ类□Ⅲ类□斜行牵引，力值：____g）□种植支抗加力□其他：________患者反应：□无不适□轻微酸胀（持续____天）□疼痛明显□托槽脱落□弓丝滑脱□其他：________下次复诊时间：□4周□6周□8周医师签名：________5.口腔种植专科补充5.1术前评估缺牙部位：________（FDI牙位）缺牙时间：____年/月全身情况：□符合种植手术指征□异常（________，已控制，可耐受手术）口腔卫生：□良好□一般□差邻牙：□健康□龋坏□牙周炎□根尖周病变CBCT骨量测量：牙槽嵴顶宽度：____mm牙槽嵴顶至上颌窦底/下牙槽神经管距离：____mm颊侧骨板厚度：____mm舌侧骨板厚度：____mm骨密度：□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级上颌窦情况：□窦底正常□窦黏膜增厚（厚度：____mm）□上颌窦炎下牙槽神经位置：□正常□变异：________5.2种植手术记录手术日期：____年____月____日手术名称：________（如单颗牙种植术、上颌窦底提升术、骨劈开术）手术者：________助手：________麻醉方式：□局部浸润麻醉□阻滞麻醉□静脉镇静麻药：2%利多卡因肾上腺素注射液____ml，回抽无血切口设计：□牙槽嵴顶切口□偏腭侧切口□偏颊侧切口□梯形切口□H形切口翻瓣：全厚瓣/半厚瓣，暴露术区，见牙槽嵴顶____（平整/凹陷/骨尖）备洞过程：球钻定位→先锋钻备洞（深度：____mm）→逐级扩孔至直径____mm，深度____mm，备洞过程中生理盐水冷却种植体信息：品牌：________型号：________直径：____mm长度：____mm植入扭矩：____N·cm初期稳定性（ISQ值）：____（颊侧：____，腭侧/舌侧：____）附加手术：□上颌窦内提升（提升高度：____mm，植入骨粉：____g）□上颌窦外提升□引导骨再生（GBR：骨粉____g，屏障膜：尺寸____mm×____mm，类型：□可吸收□不可吸收）□骨劈开□Onlay植骨□其他：________愈合方式：□潜入式愈合（缝合封闭创口）□非潜入式愈合（安装愈合基台，直径：____mm，高度：____mm）缝合方式：□间断缝合□悬吊缝合□褥式缝合缝线：□可吸收□不可吸收，数量：____针术中出血量：____ml术中并发症：□无□有（________，处理：________）术后影像学检查：□根尖片□CBCT，结果：种植体位置良好，无损伤邻牙/上颌窦/下牙槽神经术后医嘱：□术后2小时进食温凉软食□24小时内不刷牙漱口□避免术区咀嚼□口服抗生素3天□止痛药按需服用□含漱液7天□7-10天拆线□3-6个月后复诊行二期手术□不适随诊患者知情同意：□是，签署种植手术知情同意书医师签名：________5.3二期手术记录日期：____年____月____日检查：种植体区牙龈愈合良好，无红肿，种植体无松动处理：局部麻醉下，环形切口去除种植体顶部黏膜，取出覆盖螺丝，安装愈合基台（直径：____mm，高度：____mm），压迫止血医嘱：□保持口腔卫生□2周后取模□不适随诊医师签名：________5.4修复记录取模日期：____年____月____日基台类型：□成品基台□个性化基台基台材料：□钛□氧化锆修复体类型：□全瓷冠□烤瓷冠□全瓷桥材料：□二氧化锆□二硅酸锂□镍铬合金□钴铬合金戴牙日期：____年____月____日咬合调整：□正中合无早接触□侧方合无干扰□前伸合无干扰固位方式：□粘接固位□螺丝固位粘接剂：□树脂粘接剂□玻璃离子粘接剂X线片检查：基台就位良好，边缘密合，无粘接剂残留医嘱：□避免咀嚼硬物□保持口腔卫生，使用牙线/冲牙器清洁种植体周围□6个月后复查□每年常规检查5.5随访记录随访日期：____年____月____日种植体周检查：牙龈：□粉红□红肿□退缩探诊深度：近颊____mm，远颊____mm，近舌____mm，远舌____mm探诊出血：□无□有种植体松动度：□无□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ度X线片示：种植体周骨吸收____mm（正常年吸收<0.2mm），无根尖周阴影处理：□洁治□龈下刮治□口腔卫生指导□其他：________下次随访时间：6个月后6.口腔颌面外科门诊补充6.1阻生牙拔除记录患牙牙位：________阻生类型：□垂直□近中□远中□水平□倒置□颊向□舌向；□高位□中位□低位术前检查：□曲面断层片□CBCT，评估：牙根形态：□融合根□双根□多根，牙根与下牙槽神经/上颌窦关系：□邻近□接触□突入手术日期：____年____月____日手术者：________麻醉方式：□局部浸润麻醉□阻滞麻醉（□下牙槽神经阻滞□上牙槽后神经阻滞）麻药：2%利多卡因肾上腺素注射液____ml，回抽无血，麻醉效果：□佳□可手术步骤：□切开：切口设计：□龈缘切口□梯形切口，翻起黏骨膜瓣，暴露牙冠及牙槽骨□去骨：用涡轮钻去除颊侧/远中骨质____mm，暴露牙冠最大周径□分牙：□冠根分离□冠部分瓣，分块取出牙体组织□拔除：牙挺挺松患牙，镊子取出，检查牙根完整，根尖无折断□处理牙槽窝：搔刮牙槽窝，去除肉芽组织，生理盐水冲洗，检查牙槽骨壁无骨折，邻牙无损伤□缝合：黏骨膜瓣复位，间断缝合____针，棉球压迫止血术中出血量：____ml牙根完整性：□完整□折断（根尖折断长度：____mm，□取出□留置，原因：________）术中并发症：□无□有（□牙根进入上颌窦□下牙槽神经损伤□邻牙损伤□牙龈撕裂□牙槽骨骨折□其他：________，处理：________）术后医嘱：□咬紧棉球30-40分钟后吐出□2小时后进食温凉软食，避免患侧咀嚼□24小时内不刷牙漱口，不吸吮创口□口服抗生素3天，止痛药按需服用□7天拆线□若出现出血不止、肿胀加剧、发热、麻木等情况及时复诊患者知情同意：□是，签署拔牙知情同意书医师签名：________6.2清创缝合记录受伤时间：____年____月____日受伤原因：□跌倒□撞击□切割伤□其他：________受伤部位：□面部（____部位）□口腔内（____部位）伤口情况：长度：____cm，深度：□伤及皮下□伤及肌层□伤及骨膜/骨面，污染程度：□轻□中□重，□有异物□无异物，活动性出血：□有□无术前评估：□无骨折征象□疑似骨折（建议行CT检查）处理步骤：□清创：生理盐水、双氧水、碘伏交替冲洗伤口3遍，去除异物及坏死组织，修剪创缘□麻醉：□局部浸润麻醉，麻药：________□缝合：分层缝合，肌层用____可吸收线缝合____针，皮肤/黏膜用____丝线缝合____针，对齐创缘，无菌敷料覆盖□破伤风处理：□破伤风抗毒素1500U肌注（皮试阴性）□破伤风免疫球蛋白250U肌注术后医嘱：□保持伤口清洁干燥□定期换药（□每日1次□隔日1次）□口服抗生素3天□7天拆线□若出现伤口红肿、渗液、发热及时复诊医师签名：________颌面外科住院病历核心模块1.入院记录姓名：________性别：__年龄：__民族：__婚否：__职业：________籍贯：________住址：________________________联系电话：________________________入院日期：____年____月____日记录日期：____年____月____日病史陈述者：患者本人（可靠）主诉：（部位+主要症状+持续时间）________________________________现病史：详细记录起病时间、诱因、症状发展过程、伴随症状、诊疗经过及效果、一般情况（饮食、睡眠、二便、体重变化）既往史：（同门诊全身既往史，需详细记录诊疗经过及目前状态）个人史：出生地、久居