压力性损伤管理与预防考核试题及答案

压力性损伤管理与预防考核试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，总计20分）1.美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）正式将“压疮”更名为“压力性损伤”并更新分期标准的年份是A.2007年B.2014年C.2016年D.2019年2.仰卧位卧床患者压力性损伤发生率最高的骨突部位是A.枕骨粗隆B.骶尾部C.足跟部D.肩胛部3.Braden压力性损伤风险评估量表的总分值范围为A.6-23分B.5-20分C.10-30分D.0-15分4.根据国内临床护理实践指南，Braden风险评估结果提示极高危压力性损伤的分值界值为A.≤12分B.≤10分C.≤9分D.≤14分5.导致压力性损伤形成的最核心、最主要力学因素是A.垂直压力B.摩擦力C.剪切力D.重力6.根据2016版NPUAP压力性损伤分期标准，2期压力性损伤的核心临床表现是A.全层皮肤缺失，深达筋膜层，可见皮下脂肪B.部分皮层缺失伴真皮层暴露，创面呈粉红色，可有浆液性水疱C.完整皮肤表面出现指压不变白的红斑D.全层皮肤和组织缺失，可见骨骼、肌腱或肌肉暴露7.不可分期压力性损伤的核心判断依据是A.创面覆盖黑色焦痂或黄色腐肉，无法通过外观判断实际组织缺损深度B.全层组织缺失，创面基底附着少量腐肉C.完整皮肤局部出现紫色或栗色改变，伴充血性水疱D.表皮破损伴大量渗出，创面边界不清8.无特殊减压支撑面的长期卧床患者，常规预防压力性损伤的翻身间隔时间为A.每1小时1次B.每2小时1次C.每3小时1次D.每4小时1次9.为减少骶尾部剪切力损伤，病情允许时患者半卧位的床头抬高角度最大不应超过A.15°B.30°C.45°D.60°10.下列损伤类型中属于医疗器械相关压力性损伤（MDRPI）的是A.长期卧床患者骶尾部出现的2期压力性损伤B.截瘫坐轮椅患者坐骨结节处的3期压力性损伤C.持续无创通气患者面罩压迫鼻梁处出现的与面罩形状一致的皮肤损伤D.躁动患者手腕被约束带摩擦导致的表皮剥脱11.关于深部组织压力性损伤（DTI）的临床表现，描述正确的是A.表皮破损，真皮暴露伴大量浆液性渗出B.完整或非完整的皮肤局部出现持续指压不变白的深红色、栗色或紫色改变，或出现充血性水疱C.全层皮肤缺失，可见皮下脂肪颗粒D.创面覆盖黑色干燥焦痂，无明显渗出12.正常人体毛细血管临界关闭压力为，当局部组织承受压力超过该值且持续阻断血流足够时间即可发生不可逆缺血损伤，该数值为A.12mmHgB.22mmHgC.32mmHgD.42mmHg13.用于压力性损伤预防的高规格泡沫减压床垫，厚度至少应达到才能有效分散局部压力，使骨突处压力低于毛细血管关闭压A.5cmB.10cmC.15cmD.20cm14.足跟部压力性损伤的标准预防措施是A.足跟下垫环形棉圈或气圈分散压力B.保持足跟完全平放在床面上，垫软毛巾保护C.用软枕垫于双侧小腿腓肠肌下方，使足跟完全悬空不接触床面D.每日多次按摩足跟部位促进局部血液循环15.1期压力性损伤的护理措施中，错误的是A.立即解除局部压迫，增加翻身评估频率B.局部粘贴软硅酮减压敷料进行保护C.对发红区域进行环形按摩，促进局部血流循环D.保持局部皮肤清洁干燥，避免排泄物刺激16.根据国际压力性损伤预防指南推荐，压力性损伤高危患者每日蛋白质摄入量应达到A.0.8-1.0g/(kg·d)B.1.2-1.5g/(kg·d)C.2.0-2.5g/(kg·d)D.3.0g/(kg·d)以上17.长期坐轮椅的脊髓损伤患者，为预防坐骨结节压力性损伤，应指导其进行坐位抬臀减压的频率为A.每15分钟1次，每次持续10-15秒B.每30分钟1次，每次持续5秒C.每1小时1次，每次持续30秒D.每2小时调整1次体位即可18.下列危险因素中属于压力性损伤外源性危险因素的是A.老年皮肤萎缩变薄B.低蛋白血症C.床单褶皱、碎屑残留D.感觉功能减退19.关于黏膜压力性损伤的描述，正确的是A.可按照皮肤压力性损伤分期标准分为1-4期B.多由医疗器械压迫黏膜导致，损伤形状与器械形状一致C.最常见于长期卧床患者的骶尾部黏膜D.一旦发生必须使用抗菌药物控制感染20.压力性损伤创面护理中，水胶体敷料最适用的场景是A.大量渗液的3期创面B.少量渗液的2期浅表创面、未破溃的小水疱C.严重感染伴坏死组织的4期创面D.骨骼暴露的深度创面单项选择题参考答案1.C2.B3.A4.C5.A6.B7.A8.B9.B10.C11.B12.C13.B14.C15.C16.B17.A18.C19.B20.B二、多项选择题（共15题，每题2分，总计30分，多选、少选、错选均不得分）1.2016版NPUAP压力性损伤分类体系中包含的损伤类型有A.1期、2期压力性损伤B.3期、4期压力性损伤C.不可分期压力性损伤D.深部组织压力性损伤E.医疗器械相关压力性损伤、黏膜压力性损伤2.压力性损伤形成的经典力学致病因素包括A.垂直压力B.摩擦力C.剪切力D.离心力E.组织张力3.下列关于Braden压力性损伤风险评估量表的描述，正确的有A.共包含感知能力、潮湿程度、活动能力、移动能力、营养状况、摩擦力与剪切力6个评估维度B.评分越低提示压力性损伤发生风险越高C.评分≤9分提示极高危风险，10-12分提示高危风险D.患者入院时必须完成评估，病情变化、术后、皮肤改变时应随时复评E.极高危患者应每周评估1次皮肤情况4.压力性损伤预防中的正确体位安置方法包括A.侧卧位时优先选择30°侧卧位，避免90°侧卧位压迫股骨大转子B.半卧位时床头抬高≤30°，膝下垫软枕防止身体下滑，减少剪切力C.俯卧位时注意保护前额、下颌、髂前上棘、膝前、足背等骨突部位D.坐位时保持髋部屈曲90°，背部有支撑，避免身体前倾下滑E.移动患者时应将患者身体抬离床面，避免拖、拉、拽等动作5.医疗器械相关压力性损伤的正确预防措施包括A.根据患者体型、年龄选择型号匹配、材质柔软、透气性好的医疗器械B.每日至少2次检查医疗器械接触部位的皮肤情况，观察有无红肿、破损C.病情允许时定时调整医疗器械固定位置，减少同一部位持续受压时间D.长期使用无创呼吸机、鼻导管的患者，可在鼻梁、耳廓、额部等受压部位粘贴预防性减压敷料E.黏膜部位的压力性损伤应按照皮肤分期标准严格分期记录6.1期压力性损伤的正确护理措施包括A.立即解除局部持续压迫，缩短翻身间隔时间B.局部使用软硅酮泡沫敷料或薄型水胶体敷料减压保护C.保持局部皮肤清洁干燥，避免汗液、尿液、粪便刺激D.对指压不变白的红斑区域进行按摩，促进淤血吸收E.将患者纳入高危管理，悬挂警示标识，告知家属预防要点7.足跟部压力性损伤的预防与护理要点包括A.使用软枕垫于小腿腓肠肌处，维持膝关节功能位，使足跟完全悬空B.禁止使用环形气圈、棉圈垫于足跟下，避免造成环形压迫影响血供C.下肢活动障碍患者可使用足跟专用减压固定装置，避免足跟受压D.每日评估足跟部皮肤颜色、温度、感觉，观察有无压力性损伤迹象E.足跟部存在干燥、无感染、无波动感的焦痂时，可保持焦痂干燥，待其自然分离8.影响压力性损伤创面愈合的负性因素包括A.局部持续受压、剪切力或摩擦力刺激未解除B.创面残留坏死组织、存在感染或潜行、窦道C.患者存在低蛋白血症、贫血、维生素或微量元素缺乏D.患者血糖控制不佳，存在糖尿病、外周血管病变E.局部皮肤持续受汗液、排泄物浸渍9.不同分期压力性损伤的正确处理原则包括A.1期：去除压力因素，保护局部皮肤，防止损伤进展B.2期：保护创面，预防感染，促进上皮组织爬行愈合C.3期：清除坏死组织，控制创面感染，填充组织缺损，促进肉芽生长D.4期：彻底或逐步清除坏死组织，处理死腔与骨/肌腱暴露，控制感染，必要时外科干预E.所有压力性损伤创面均应常规使用全身抗菌药物预防感染10.压力性损伤高危患者的日常皮肤护理要点包括A.使用39-41℃温水清洁皮肤，避免使用碱性强、刺激性大的清洁产品B.及时清理汗液、尿液、粪便，失禁患者可使用皮肤保护膜保护肛周、会阴部皮肤C.保持皮肤清洁干燥，避免过度潮湿或过度干燥D.在骨突部位涂抹爽身粉，减少摩擦、保持干燥E.保持床单、被服平整、干燥、无碎屑、无褶皱11.减压支撑面的正确选择与使用方法包括A.Braden评分≤12分的高危患者，应使用高规格泡沫床垫或交替式充气减压床垫，避免使用厚度不足的普通海绵垫B.使用充气减压床垫时应定期检查充气压力，避免压力不足导致支撑无效，或压力过高影响减压效果C.使用减压支撑面后可免除翻身操作，减少患者搬动D.肥胖患者应选择承重范围匹配的支撑面，避免因床垫塌陷导致减压失效E.坐轮椅患者应根据体型选择适配的减压坐垫，避免直接坐于硬质座椅表面12.下列临床场景中易产生剪切力、增加深部组织损伤风险的有A.床头抬高50°半卧位，膝下未放置软枕，患者身体逐渐向床尾滑动B.术中手术床取头低脚高位15°，未对患者进行防滑固定，身体存在滑动趋势C.轮椅靠背向后倾斜角度过大，患者坐位时身体向前下方滑动D.30°侧卧位，背部放置软枕支撑，两膝间垫软枕E.直接拖曳患者向床头移动，皮肤与床单表面直接摩擦13.压力性损伤的临床管理要求正确的有A.所有入院患者应在入院2小时内完成首次压力性损伤风险评估B.高危患者应在床头悬挂防压疮警示标识，对患者及家属开展预防知识宣教C.院内发生的压力性损伤属于护理不良事件，应按照流程及时上报护理管理部门D.对符合难免压疮判定标准的患者，应提前组织专家组评估认定，落实针对性预防措施E.患者出院时应评估皮肤情况，对居家护理的压力性损伤预防和照护给予指导14.特殊人群的压力性损伤预防要点包括A.老年患者皮肤萎缩、弹性差、血供减少，应增加皮肤评估频率，避免用力揉搓皮肤B.新生儿皮肤角质层薄，使用监护电极、固定带、鼻塞等医疗器械时应选择柔软材质，定时检查皮肤，避免固定过紧C.肥胖患者体重负荷大，骨突处和皮肤褶皱处压力高，应选择承重足够的支撑面，翻身时注意保护褶皱处皮肤，避免潮湿浸渍D.终末期患者全身状况差，应结合患者治疗目标和舒适度采取恰当的预防措施，避免过度医疗带来的不适E.脊髓损伤患者存在感觉、运动功能障碍，是压力性损伤极高危人群，应教会患者及家属自主减压方法，提高自我管理能力15.压力性损伤创面水疱的正确处理方法包括A.直径<5mm的小水疱：注意保护水疱皮，避免摩擦破溃，局部使用减压敷料，待疱液自然吸收B.直径>5mm的大水疱：在无菌操作下用注射器抽出疱内液体，尽量保留完整水疱皮，表面使用水胶体或泡沫敷料保护C.所有水疱均应剪除水疱皮，充分引流疱液，避免感染D.水疱破溃露出红色糜烂面时，使用吸收性合适的敷料保护创面，预防感染E.水疱部位应严格落实减压措施，避免再次受压或摩擦多项选择题参考答案1.ABCDE2.ABC3.ABCD4.ABCDE5.ABCD6.ABCE7.ABCDE8.ABCDE9.ABCD10.ABCE11.ABDE12.ABC13.ABCDE14.ABCDE15.ABDE三、判断题（共10题，每题1分，总计10分，正确选√，错误选×）1.压力性损伤仅发生于长期卧床、不能下床活动的患者，日常可以自主行走的患者不会发生压力性损伤。2.剪切力对组织的损伤位置比垂直压力更深，常累及深部筋膜、血管甚至骨骼，早期皮肤表面损伤表现轻微，易被忽视。3.使用高规格交替式充气减压床垫的患者，床垫可自动分散压力，不需要再进行定时翻身。4.当局部皮肤出现指压不变白的红斑时，提示局部已经存在深部组织损伤，禁忌按摩发红区域，避免加重微血管损伤。5.3期压力性损伤是指全层皮肤和组织缺失，伴有骨骼、肌腱或肌肉的直接暴露。6.医疗器械相关压力性损伤的损伤形状往往与接触的医疗器械形状一致，可发生于皮肤或黏膜部位。7.压力性损伤高危患者的营养支持应遵循高蛋白、高维生素、适当热量的原则，及时纠正低蛋白血症和贫血，提升组织修复能力。8.所有压力性损伤创面的焦痂和腐肉都必须在首次换药时彻底清除，否则会影响创面愈合。9.坐位时坐骨结节承受的压力是仰卧位骶尾部压力的2-3倍，因此长期坐轮椅患者的压力性损伤风险高于长期卧床患者。10.压力性损伤风险评估不能只看患者是否能自主翻身，需要结合感知、营养、潮湿、力学因素等进行综合判断。判断题参考答案1.×2.√3.×4.√5.×6.√7.√8.×9.√10.√四、案例分析题（共2题，每题20分，总计40分）1.患者男性，78岁，因“脑梗死术后左侧肢体偏瘫2周，发热伴咳嗽咳痰3天”入院。入院查体：意识清楚，精神萎靡，大小便失禁，左侧肢体肌力1级、感觉减退，右侧肢体肌力4级，体重52kg，血清白蛋白28g/L，血红蛋白90g/L。皮肤评估：骶尾部可见3cm×4cm大小完整皮肤区域，呈暗红色，指压不变白，局部皮温较周围皮肤高，患者诉局部触痛明显；左侧足跟部可见1cm×2cm大小浆液性水疱，疱皮完整，创面基底红润；右侧耳廓上方因持续佩戴鼻导管吸氧，可见局部皮肤发红，指压不变白，无破溃。请结合案例回答以下问题：（1）请分别判定患者骶尾部、左侧足跟部、右侧耳廓处的皮肤损伤分期。（6分）（2）请采用Braden量表对该患者进行压力性损伤风险评分，判定风险等级，并列出主要风险因素。（6分）（3）请针对该患者情况制定系统的压力性损伤预防和护理方案。（8分）参考答案：（1）损伤分期判定：①骶尾部：1期压力性损伤（2分），符合完整皮肤出现指压不变白的暗红色红斑、伴皮温升高和触痛的典型表现；②左侧足跟部：2期压力性损伤（2分），符合部分皮层损伤、出现完整浆液性水疱、基底红润的表现；③右侧耳廓：1期医疗器械相关压力性损伤（2分），由鼻导管持续压迫导致，表现为接触部位指压不变白的红斑，皮肤完整。（2）Braden评分与风险等级：该患者感知能力3分（左侧肢体感觉减退，对压力刺激的感知轻度受限）、潮湿程度1分（大小便失禁，皮肤持续受排泄物刺激）、活动能力2分（仅能短时间坐起，以卧床为主）、移动能力2分（左侧肢体瘫痪，无法独立完成翻身、体位调整，需要他人协助）、营养状况2分（血清白蛋白28g/L，贫血，营养摄入不足）、摩擦力与剪切力2分（翻身需要协助，半卧位时易下滑，存在摩擦和剪切力风险），总分为3+1+2+2+2+2=12分（3分），属于高危压力性损伤风险等级（1分）。主要风险因素包括：高龄、脑梗死后偏瘫导致活动/移动能力下降、大小便失禁致皮肤持续潮湿、低蛋白血症合并贫血的营养不良状态、鼻导管等医疗器械的局部压迫、摩擦力与剪切力暴露（2分）。（3）护理方案：①减压管理：使用高规格减压床垫，建立翻身记录卡，每2小时翻身1次，优先采取30°左右侧卧位交替，避免90°侧卧位压迫大转子，避免平卧位长时间压迫骶尾部；小腿下垫软枕使足跟完全悬空，避免足跟受压；鼻导管每2小时调整固定位置，耳廓受压部位粘贴薄型软硅酮敷料减压；半卧位时床头抬高不超过30°，膝下垫软枕防止身体下滑，减少剪切力。②皮肤护理：使用温水清洁皮肤，每次大小便后及时清洗肛周、会阴部，涂抹皮肤保护膜，避免排泄物浸渍；骶尾部1期损伤部位粘贴软硅酮泡沫敷料减压保护；足跟部水疱在无菌操作下抽出疱液，保留水疱皮，覆盖水胶体敷料保护，每3-5天观察敷料情况；耳廓部位调整管道位置后使用薄型敷料保护，避免持续压迫。③营养支持：请营养科会诊，制定个性化营养方案，保证每日蛋白质摄入1.2-1.5g/(kg·d)，适当补充维生素和铁剂，必要时给予肠内营养制剂，逐步纠正低蛋白血症和贫血。④健康教育：向患者及家属讲解压力性损伤的风险和预防要点，指导家属掌握正确翻身、皮肤观察的方法，鼓励患者在能力范围内进行右侧肢体主动活动，配合护理措施落实。⑤动态评估：每班评估皮肤情况，根据病情变化及时复评Braden评分，调整预防措施。（每点2分，核心要点覆盖即可）2.患者女性，68岁，因“脊髓损伤术后截瘫1年，骶尾部皮肤破溃1个月”入院。患者居家期间长期坐轮椅，日常极少自主调整体位，1个月前骶尾部出现皮肤破溃，自行外用抗炎药膏无明显好转。入院查体：体温37.8℃，空腹血糖8.9mmol/L，血清白蛋白30g/L；骶尾部可见5cm×6cm创面，全层皮肤缺失，创面附着黄色腐肉，伴少量脓性渗出，创面周围皮肤红肿，可探及2cm深的皮下潜行，未触及骨骼或肌腱暴露；右侧坐骨结节处可见2cm×2cm创面，全层组织缺失，深部可触及肌腱暴露，创面基底有少量坏死组织，伴中等量渗出。请结合案例回答以下问题：（1）请分别判定患者骶尾部、右侧坐骨结节处的压力性损伤分期。（4分）（2）分析该患者压力性损伤发生及创面长期不愈合的主要原因。（6分）（3）请制定该患者的综合干预与创面护理方案。（10分）参考答案：（1）分期判定：①骶尾部：3期压力性损伤（2分），表现为全层皮肤缺失，可见腐肉、皮下潜行，未触及骨/肌腱暴露；②右侧坐骨结节处：4期压力性损伤（2分），表现为全层组织缺失，深部可触及肌腱暴露。（2）发生与不愈合原因：①压力性损伤发生原因：脊髓损伤导致双下肢感觉、运动功能完全丧失，局部受压后无法感知、不能自主调整体位（2分）；长期坐轮椅时骶尾部、坐骨结节承受持续高压，未掌握坐位减压方法，居家照护中未落实定时翻身、减压坐垫使用等预防措施，照护知识缺乏（1分）。②创面不愈合原因：骶尾部、坐骨结节部位持续承受压力，压力因素未根本解除（1分）；创面存在黄色腐肉等坏死组织，伴局部感染（