医院感染暴发事件卫生应急处置预案

医院感染暴发事件卫生应急处置预案1.编制依据与适用范围1.1编制依据本预案依据《中华人民共和国传染病防治法》（2013年修正）、《突发公共卫生事件应急条例》（2020年国务院令第726号修订）、《医院感染管理办法》（卫生部令第48号）、《医院感染诊断标准（试行）》（卫医发〔2001〕2号）、《医院感染暴发控制指南》（WS/T524-2016）、《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367-2012）、《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》（卫办应急发〔2005〕288号）等法律法规及行业标准制定。1.2适用范围本预案适用于各级各类综合医院、专科医院、基层医疗机构、妇幼保健机构等所有医疗机构内，由细菌、病毒、真菌、寄生虫等病原体引起的医院感染暴发事件的卫生应急处置工作，覆盖住院患者、门诊患者、陪护人员、医疗机构工作人员、进修实习人员、后勤外包人员等所有在医疗机构内活动的人群，涉及调查核实、隔离管控、医疗救治、溯源分析、善后管理等全流程处置工作。1.3工作原则坚持预防为主、防治结合，常态化开展监测预警，早发现、早报告、早处置；坚持统一领导、分级负责，医疗机构主要负责人为第一责任人，按事件等级落实分层响应机制；坚持依法处置、科学防控，严格遵循诊疗规范和感控要求，采用精准流调、同源性分析等技术手段；坚持快速反应、关口前移，接到报告后2小时内启动现场调查，第一时间落实管控措施；坚持闭环管理、精准施策，围绕感染源、传播途径、易感人群三个环节落实全链条防控。2.事件定义与分级2.1相关定义2.1.1医院感染：指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染；医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。2.1.2医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者、工作人员中，短时间内发生3例及以上同种同源感染病例的现象。2.1.3疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者、工作人员中，短时间内出现3例及以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例及以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。2.1.4同种同源：指感染病例的病原体经实验室确认，在血清型、基因型、耐药谱、核苷酸序列等方面具有高度一致性，且存在明确流行病学关联。2.2事件分级根据暴发的危害程度、波及范围、病例数、死亡人数，将医院感染暴发事件分为四级，等级划分遵循“就高不就低”原则：2.2.1Ⅳ级（一般医院感染暴发事件）：符合下列条件之一的为一般事件：①单个科室或诊疗单元内，3天内发生3例及以上、5例以下同种同源医院感染病例，无重症及死亡病例；②感染局限于单一区域，无扩散趋势；③县级卫生健康行政部门认定的其他一般医院感染暴发事件。2.2.2Ⅲ级（较大医院感染暴发事件）：符合下列条件之一的为较大事件：①发生5例及以上、10例以下同种同源医院感染病例，或出现1例及以上、3例以下重症/死亡病例；②感染波及2个及以上科室或诊疗单元；③发生乙类、丙类传染病的医院感染聚集性发病，存在社区传播风险；④设区的市级卫生健康行政部门认定的其他较大医院感染暴发事件。2.2.3Ⅱ级（重大医院感染暴发事件）：符合下列条件之一的为重大事件：①发生10例及以上、100例以下同种同源医院感染病例，或出现3例及以上、10例以下死亡病例；②发生甲类及按甲类管理的乙类传染病病原体（霍乱、肺炭疽、传染性非典型肺炎、新型冠状病毒感染、人感染高致病性禽流感等）、新发病原体的医院感染，尚未出现大范围扩散；③感染波及3个及以上科室，或跨2家及以上医疗机构发生聚集性发病；④省级卫生健康行政部门认定的其他重大医院感染暴发事件。2.2.4Ⅰ级（特别重大医院感染暴发事件）：符合下列条件之一的为特别重大事件：①发生100例及以上同种同源医院感染病例，或出现10例及以上死亡病例；②发生甲类及按甲类管理的乙类传染病的医院感染，且有跨区域扩散趋势；③发生我国尚未发现的病原体、已消灭病原体的医院感染，并有扩散趋势；④跨省份发生的医院感染暴发，经国务院卫生健康行政部门认定的特别重大事件。3.应急组织体系及职责3.1应急指挥机构医疗机构成立医院感染暴发应急处置指挥部（以下简称“指挥部”），由医疗机构主要负责人（法定代表人/院长）任总指挥，分管医疗管理、医院感染管理、后勤保障的副院长任副总指挥，成员包括医院感染管理科、医务科、护理部、检验科、药剂科、后勤保障科、设备管理科、信息科、宣传科、保卫科、感染性疾病科、消毒供应中心、各临床科室主任及护士长等相关部门负责人。指挥部全面负责医院感染暴发事件的应急处置工作，履行启动/终止应急响应、制定处置策略、调配人员物资、上报事件信息、配合上级部门调查等职责。3.2专项工作组及职责指挥部下设8个专项工作组，各工作组实行组长负责制，按职责分工闭环开展工作：3.2.1流调溯源组：组长由医院感染管理科主任担任，成员包括感控专职人员、感染性疾病科医师、流行病学专业人员（可邀请属地疾控中心人员参与）、检验科微生物专业人员。主要职责为：对疑似及确诊感染病例进行个案调查，核实诊断，收集病例基本信息、发病诊疗经过、暴露史、接触史等数据；排查密切接触者，划定感染范围，梳理传播链；采集病例标本、环境标本、医务人员手标本、可疑医疗器械/药品/耗材标本，开展病原学检测及同源性分析；查明感染来源、传播途径，分析暴发原因，提出针对性防控措施建议。3.2.2现场处置组：组长由分管护理/感控的副院长担任，成员包括护理部主任、感控专职人员、各科室护士长、后勤消毒人员、保卫科人员。主要职责为：落实隔离管控措施，根据病原体传播途径设置隔离区域，对感染病例、定植者、密切接触者实施分类隔离；组织开展环境消毒消杀工作，对涉疫区域的物表、空气、器械、物品等进行规范消毒；监督落实个人防护措施，指导工作人员正确使用防护用品；做好涉疫区域的人员管控、医疗废物处置、闭环管理等工作。其中空气传播疾病的感染病例需安置在负压病房，病房负压值维持在-5Pa至-10Pa，每小时换气次数不少于12次。3.2.3医疗救治组：组长由分管医疗的副院长担任，成员包括医务科主任、各临床科室主任、重症医学科专家、药学专家。主要职责为：制定感染病例的诊疗方案，组织多学科会诊，对重症病例实施“一人一策”救治；调配医疗资源，保障救治工作有序开展；评估患者病情，做好病例转运工作；指导临床合理使用抗菌药物，落实抗菌药物科学化管理（AMS）要求。3.2.4检验检测组：组长由检验科主任担任，成员包括微生物室、生化室、分子生物学实验室技术人员。主要职责为：优先开展暴发相关病原体的检测，及时、准确出具检测报告；开展病原体的分离培养、鉴定、药敏试验、同源性分析；配合流调溯源组做好标本采集、转运、检测工作；定期向指挥部汇报检测进展。3.2.5物资保障组：组长由分管后勤的副院长担任，成员包括后勤保障科、设备科、药剂科、采购部门人员。主要职责为：储备、调配应急处置所需的个人防护用品、消毒药械、检验试剂、抗菌药物、医疗设备等物资；保障涉疫区域的水、电、气、暖、餐饮、住宿等生活物资供应；建立物资储备台账，定期盘点，及时补充，确保物资供应充足。3.2.6信息上报组：组长由医院办公室主任担任，成员包括感控科、医务科、信息科人员。主要职责为：按照规定的时限、程序、内容向属地卫生健康行政部门、疾病预防控制机构上报事件进展；收集、整理各工作组的工作信息，每日形成工作简报上报指挥部；做好事件相关资料的归档保存工作。3.2.7舆情应对组：组长由宣传科科长担任，成员包括宣传科、医务科、感控科、法务科人员。主要职责为：统一对外发布事件处置信息，回应社会关切；监测舆情动态，及时处置不实信息；做好患者及家属的沟通安抚工作，化解医患纠纷；开展健康宣教，提高工作人员和患者的防控意识。3.2.8善后处置组：组长由分管行政的副院长担任，成员包括人事科、财务科、工会、医务科、法务科人员。主要职责为：做好感染患者的后续治疗、康复随访工作；对在处置过程中感染的工作人员落实工伤待遇，对死亡人员家属进行抚恤；组织事件评估，开展责任认定，落实整改措施；处理医疗纠纷，依法依规解决相关诉求。4.监测与预警4.1监测体系建立“科室-感控科-医院”三级监测网络，以医院感染管理科为核心，临床科室感控小组为基础，检验科微生物室为技术支撑，信息科为数据保障，实现全天候、全覆盖的医院感染监测。4.2监测内容4.2.1医院感染发病率监测：开展全院及重点科室（ICU、新生儿科、手术室、血液透析室、烧伤病房、呼吸科、感染科等）的医院感染发病率监测，重点监测呼吸机相关性肺炎（VAP）、导管相关性血流感染（CLABSI）、导尿管相关性尿路感染（CAUTI）、手术部位感染（SSI）等目标性监测指标，各科室建立发病率基线，当周发病率较基线上升30%时，立即启动科室内部排查。4.2.2多重耐药菌监测：重点监测耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）等多重耐药菌的检出情况；对CRE等高风险多重耐药菌，重点科室需开展主动筛查，对新入院患者、转入ICU患者、长期使用抗菌药物患者、接受侵入性操作患者定期进行肛周拭子或鼻拭子筛查，同一科室3天内出现2例及以上相同耐药谱的多重耐药菌感染/定植病例时，立即报告感控科。4.2.3症状监测：对医疗机构内所有人员开展发热、腹泻、皮疹、呼吸道症状、手术部位感染等症状的聚集性监测，同一班组/病房/诊疗单元3天内出现2例及以上相同症状的病例时，立即上报。4.2.4环境与消毒效果监测：每月开展重点部门的环境物表、空气、医务人员手、消毒灭菌器械的消毒效果监测，当监测合格率低于95%时，立即查找原因，落实整改。4.3监测方式4.3.1主动监测：感控专职人员每日通过医院信息系统（HIS）、实验室信息系统（LIS）查阅微生物报告、体温单、病历、影像学检查结果，主动识别医院感染疑似病例，每周下科室开展不少于3次现场巡查，排查聚集性感染风险。4.3.2被动监测：临床科室感控小组发现疑似医院感染暴发事件时，10分钟内通过电话、院内OA系统上报感控科，不得迟报、瞒报。4.3.3自动预警：在医院信息系统中嵌入医院感染监测模块，设置预警阈值，自动抓取体温≥38.5℃、白细胞计数异常、抗菌药物使用、微生物阳性结果、侵入性操作等数据，符合预警条件的，自动推送预警信息至感控科及相应科室负责人，预警响应时间不超过30分钟。4.4预警分级对应事件分级，将预警分为四级，从低到高依次为蓝色预警（Ⅳ级）、黄色预警（Ⅲ级）、橙色预警（Ⅱ级）、红色预警（Ⅰ级）：4.4.1蓝色预警：单个科室3天内出现2例及以上疑似同种同源感染病例，或科室医院感染发病率较基线上升20%以上，由感控科发布蓝色预警，指导科室开展排查。4.4.2黄色预警：单个科室3天内出现3例及以上确诊同种同源感染病例，或发病率较基线上升50%以上，由感控科报分管副院长后发布黄色预警，启动初步处置。4.4.3橙色预警：感染波及2个及以上科室，或出现重症/死亡病例，或发生特殊病原体感染，由院长发布橙色预警，启动全院应急处置。4.4.4红色预警：发生100例及以上感染病例，或出现10例及以上死亡病例，或有大范围扩散趋势，由指挥部发布红色预警，报请上级部门支援。4.5预警处置发布预警后，相应责任部门立即开展核实排查，落实防控措施，防止疫情扩散；经排查排除暴发风险的，24小时内解除预警；确认暴发的，立即启动相应等级的应急响应。5.应急响应5.1响应启动程序5.1.1科室发现疑似医院感染暴发事件后，10分钟内电话上报感控科，同时做好病例隔离、环境消毒等初步处置工作，避免感染扩散。5.1.2感控科接到报告后，2小时内到达现场开展核实调查，结合病例临床表现、流行病学史、实验室检测结果，初步判断事件等级。5.1.3初步判断为Ⅳ级事件的，由感控科报分管副院长批准后，启动Ⅳ级应急响应；初步判断为Ⅲ级事件的，报院长批准后，启动Ⅲ级应急响应；初步判断为Ⅱ级、Ⅰ级事件的，由指挥部研究决定后启动相应等级响应，并于2小时内上报属地卫生健康行政部门和疾病预防控制机构。5.1.4对暂时无法明确等级的事件，按照“就高不就低”的原则，先启动较高等级的响应，待事件明确后再调整等级。5.2分级响应措施5.2.1Ⅳ级（一般）应急响应在蓝色预警处置的基础上，落实以下措施：（1）科室层面：涉疫科室感控小组全员在岗，对感染病例落实隔离措施，根据传播途径采取接触隔离、飞沫隔离或空气隔离，患者尽量单间安置，物品专人专用；对科室环境、物表、器械进行一次全面消毒，采用1000mg/L含氯消毒剂擦拭高频接触表面，增加手卫生督导频次，每2小时巡查一次手卫生落实情况；配合流调组开展个案调查，主动排查科室其他患者中的潜在感染病例。（2）职能科室层面：感控科安排1名专职人员负责对接涉疫科室，24小时内完成初步流行病学调查，分析可能的感染来源和传播途径，提出防控措施建议，每日监测新增病例情况；医务科、护理部根据科室需求，调配必要的医护人员支援；检验科优先开展相关病原体的检测，24小时内出具初步检测结果。（3）信息报告：感控科于12小时内将事件情况上报属地县级卫生健康行政部门和疾病预防控制机构。5.2.2Ⅲ级（较大）应急响应在Ⅳ级响应措施的基础上，增加以下内容：（1）指挥部每日16:00召开工作例会，各工作组汇报工作进展，研究解决存在的问题，调整防控策略。（2）流调溯源组开展全面的流行病学调查，对所有确诊病例、疑似病例进行个案调查，填写个案调查表，内容包括基本信息、入院时间、发病时间、临床表现、诊疗经过、侵入性操作史、抗菌药物使用史、接触的医护人员、同病房患者情况、暴露于可疑医疗器械/药品/耗材的情况等；采集必要的标本，包括患者的血液、痰液、尿液、分泌物标本，环境物表标本（床栏、床头柜、呼叫按钮、门把手、水龙头等高频接触表面），医务人员手标本，可疑的输液制品、透析液、消毒器械、复用诊疗器械等标本，开展病原学检测和同源性分析，72小时内初步明确感染来源和传播途径。（3）现场处置组对涉疫科室实施封闭管理，暂停收治新患者，已住院患者不得随意转科，确需转科的需经指挥部批准；医护人员相对固定，实行排班闭环管理，严格落实个人防护措施，接触患者前后严格执行手卫生；增加环境消毒频次，物表消毒每日不少于4次，使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，空气消毒每日不少于3次，每次1小时；医疗废物按照感染性医疗废物管理要求，使用双层黄色医疗废物袋封装，标注“感染性废物-暴发疫情”标识，专人专车转运，优先处置。（4）医疗救治组组织多学科会诊，为感染病例制定个体化诊疗方案，对重症病例及时转入ICU救治，落实抗菌药物科学化管理，根据药敏试验结果合理使用抗菌药物，减少耐药性产生。（5）物资保障组根据处置需求，及时调配防护用品、消毒药械、抗菌药物等物资，确保储备量满足7天满负荷使用。（6）信息上报组安排专人负责信息上报，每日10:00前将前一日的事件进展上报属地卫生健康行政部门，遇有重要情况随时上报。5.2.3Ⅱ级（重大）应急响应在Ⅲ级响应措施的基础上，增加以下内容：（1）全院进入应急状态，指挥部实行24小时值班制度，全员在岗待命；根据暴发波及范围，对涉疫楼栋甚至全院实施封闭管理，暂停门诊、急诊、住院收治，禁止无关人员进出，所有工作人员实行闭环管理，吃住在医院。（2）配合上级卫生健康行政部门和疾病预防控制中心的调查处置工作，接受上级专家组的指导，如实提供相关资料和数据，不得隐瞒、谎报。（3）对全院所有人员（包括患者、陪护、工作人员、进修实习人员、后勤外包人员等）开展全员病原体筛查，每日进行健康监测，排查潜在的感染者和无症状携带者，对筛查出的阳性病例立即隔离治疗。（4）开展全院范围的消毒消杀工作，对公共区域（电梯、走廊、卫生间、开水间、楼梯扶手等）每日消毒不少于6次，采用2000mg/L含氯消毒剂擦拭；对空调通风系统进行彻底清洗消毒，中央空调暂停使用，采用自然通风或空气消毒机消毒；对所有复用诊疗器械进行追溯，可疑污染的器械全部重新灭菌。（5）医疗救治组实行“一人一策”救治，对重症病例集中收治到ICU，配备最强的医疗团队，必要时请求上级医院专家支援，或者将患者转运到定点医院救治。（6）舆情应对组统一对外发布信息，通过医院官网、公众号、公告栏等渠道及时发布事件处置进展，回应患者及家属的疑问，监测网络舆情，及时澄清不实信息，做好情绪疏导工作，避免引发群体性事件。（7）物资保障组将应急物资储备量提升至满足30天满负荷使用，后勤保障部门做好闭环管理人员的餐饮、住宿、通勤等生活保障。5.2.4Ⅰ级（特别重大）应急响应在Ⅱ级响应措施的基础上，落实以下措施：（1）服从国家、省级应急指挥机构的统一调度，接受国家级专家组的全程指导，每日向国家、省级卫生健康行政部门上报事件处置进展。（2）全院实行最严格的封闭管理，所有人员足不出户，按要求开展每日健康监测和核酸/病原体筛查，工作人员实行分区作业，避免交叉感染。（3）协调外部医疗力量支援，必要时将轻症患者集中隔离管理，重症患者转运到省级定点医院救治，保障患者生命安全。（4）配合国家级流调溯源队伍开展全链条溯源调查，包括对医疗器械、药品、耗材的生产、运输、储存、使用全流程溯源，对所有相关人员进行全面排查，彻底查清传播链。（5）按照国家统一部署，及时、准确、公开透明发布事件信息，接受社会监督，开展健康科普，引导公众理性对待。（6）做好长期应急处置的准备，调整工作机制，优化人员排班，保障各项工作有序开展，防止疫情反弹。5.3响应调整与终止5.3.1响应调整：根据事件发展趋势和防控效果，经指挥部组织专家评估后，可调整应急响应等级，疫情加重的升级响应，疫情缓解的降级响应；调整响应等级需报上级卫生健康行政部门备案。5.3.2响应终止：末例感染病例治愈出院、死亡或隔离期满后，经过该病原体最长潜伏期（细菌感染一般为7天，病毒感染根据具体病原体确定，如诺如病毒为72小时，流感病毒为7天，多重耐药菌定植为连续2次标本阴性、间隔24小时）无新发病例，且涉疫区域环境标本病原学检测连续2次阴性（每次间隔24小时），经专家组评估确认暴发已得到控制，由启动响应的机构宣布终止应急响应；Ⅱ级及以上响应的终止，需报上级卫生健康行政部门同意。6.善后处置6.1病例后续管理对治愈出院的感染患者，建立随访档案，开展为期1-3个月的随访，了解康复情况；多重耐药菌感染患者需在出院后2周、1个月、3个月分别复查微生物学指标，确认病原体清除情况；对死亡患者家属做好安抚工作，依法依规处理医疗纠纷，给予必要的抚恤。6.2环境恢复应急响应终止后，对涉疫区域进行一次全面的终末消毒，消毒范围覆盖所有物表、空气、设备、物品，消毒后由第三方检测机构开展效果评价，检测合格后，方可解除封闭，恢复正常诊疗秩序；对消毒灭菌设备、医疗设备进行全面检修，确保正常运行。6.3事件评估响应终止后7个工作日内，指挥部组织专家对事件处置工作进行全面评估，内容包括事件发生的原因、经过、处置过程、控制效果、应急响应的及时性、处置措施的有效性、物资保障的充足性、人员调配的合理性等，总结经验教训，提出改进建议，形成正式的评估报告，上报属地卫生健康行政部门。6.4整改落实针对评估发现的问题，制定整改方案，明确整改措施、责任部门、责任人和整改时限，逐项落实整改；完善医院感染防控相关制度和流程，加强重点部门、重点环节的管理，补齐防控短板，定期开展“回头看”，防止类似事件再次发生。6.5奖惩与责任追究对在事件处置工作中表现突出、做出重要贡献的科室和个人，给予表彰和奖励；对迟报、瞒报、漏报事件信息，或者在处置过程中玩忽职守、失职渎职，导致事件扩大的，依法依规追究相关人员的行政、经济责任；构成犯罪的，移交司法机关依法处理。7.保障措施7.1人员保障医疗机构应当按照《医院感染管