医学课件-经输尿管镜输尿管取石术疾病防治指南解读

疾病防治指南经输尿管镜输尿管取石术疾病防治指南解读适应症·操作规范·并发症防治·围术期管理汇报人泌尿外科教学组2026年10月课件导览01疾病与技术认知流行病学背景与输尿管镜技术演进02指征精准把握适应症与禁忌症的临床边界03手术操作规范术前准备、麻醉体位与核心步骤04并发症防治循证数据支撑的识别与处理策略05围术期与展望双J管管理、复发预防与整体防治01疾病与技术认知微创腔道技术重塑结石治疗格局从疾病负担到技术演进，建立认知基准泌尿系结石的流行病学负担泌尿系结石是泌尿外科常见疾病，在住院患者中居首位1-5%整体发病率5-10%南方流行病学150-200/10万人年新发病率每10万人中每年新增患病人数流行病学25%患者需住院治疗约四分之一的患者需住院流行病学输尿管镜技术演进与分类20世纪80年代输尿管镜应用于临床，使输尿管结石治疗发生根本性变化按器械软硬程度分类，硬性/半硬性镜与软镜分别应对输尿管与肾内不同部位结石技术特点3项直径约

3mm

细镜经尿道、膀胱进入输尿管天然腔道微创手术利用人体天然腔道，体表无切口，属纯粹腔镜

微创手术与碎石设备结合广泛结合碎石设备，极大提高

微创治疗成功率器械分类3类硬性/半硬性输尿管镜适用于输尿管

中、下段

结石输尿管软镜多用于输尿管

中、上段

及肾结石软镜180-270°

弯曲镜体纤细柔软，可180-270°

弯曲，抵达肾内

多数位置软镜与硬镜的临床优势对比软镜的柔韧性与追踪能力，弥补了硬镜在结石移位时的局限软镜相较需腰部打孔的经皮肾镜，无需穿刺肾脏，降低出血风险临床优势对比对比维度输尿管硬镜输尿管软镜适用部位输尿管中下段结石输尿管上段及肾结石结石移位逆行入肾盂则无法继续可追踪入肾继续碎石弯曲能力不可弯曲可180-270度弯曲碎石范围单颗、位置固定结石可碎多颗结石软镜的安全性优势相较需腰部打孔的经皮肾镜，软镜无需穿刺肾脏，从而降低出血风险。02指征精准把握选对病人，是手术成功的第一步适应症与禁忌症，决定手术成败输尿管镜取石术适应症原则上输尿管任何部位的结石均可采用输尿管镜取石按治疗史与结石特征两条主线，确定输尿管镜取石术的适应证硬镜/软镜/套石/碎石

分型适用基于治疗史的指征中下段输尿管结石，保守治疗无效者上段输尿管结石，ESWL无效或停留时间较长、可能嵌顿者ESWL后的"石街"、透X线的阴性结石结石并发可疑尿路上皮肿瘤基于结石特征的分型直径小于0.5cm、形状规则光滑者可采用套石术直径大于0.5cm、嵌顿或息肉包裹者采用碎石法硬镜适用于直径10-20mm输尿管结石及部分肾结石软镜还可用于输尿管上段≥1.5cm结石、肾盂输尿管连接部梗阻内镜治疗输尿管镜取石术禁忌症严格的术前评估是规避手术风险的第一道防线全身与系统性疾病全身性出血性疾病未控制者重要脏器严重疾病不适合手术者传染性疾病活动期患者严重心肺功能不全，无法耐受手术局部与解剖因素未控制的泌尿系统急性感染，须先行控制结石远端输尿管狭窄，无法用镜同时解决尿道狭窄扩张不成功者严重畸形无法摆截石位；前列腺增生硬镜无法观察输尿管口时可用软镜替代特殊情况女性月经期；孕妇应避免手术输尿管严重狭窄、扭曲致软镜无法到达结石部位者不宜立即手术03手术操作规范规范操作是安全与疗效的基石从术前准备到碎石取石，步步规范术前准备与检查要点完善的术前评估与准备，是手术安全与清石率的前提影像学评估常规检查常规行

KUB

和

IVU

检查，阴性结石加做

CT。辅助诊断必要时做逆行造影辅助诊断，术前拍X线定位片确认结石位置。实验室检查基础检验血常规、尿常规、尿培养、血电解质、血糖、凝血功能及心肺肝肾功能。病因排查有条件的单位查

24h尿钙、磷、尿酸、草酸

及血钙、甲状旁腺激素，查找病因。感染控制与术前处理感染控制尿培养阳性者选敏感抗生素使尿液无菌；尿阴性者手术当天也用广谱抗生素预防。术前准备术前

1天

肠道准备、常规备皮、术前禁食水。麻醉方式与体位摆放合适的麻醉与体位，是进镜顺利与视野清晰的保障麻醉与体位先行到位，进镜路径方能笔直通畅、视野清晰麻醉方式常用麻醉常用

腰麻

或

连续硬膜外麻醉替代方案效果不佳或不宜采用上述麻醉者，可考虑

全身麻醉体位要求标准体位常规取

截石位，双下肢尽量下垂进镜要点使输尿管口与尿道外口处于

一条直线，便于进镜消毒准备会阴部常规消毒铺巾，碘伏冲洗尿道设备准备手术间常规配备

X线透视

和

B超

设备，用于术中定位核心操作步骤解析安全导丝引导下的缓慢进镜，是顺利完成手术的关键操作要点·进镜全程导丝须始终在视野中·进镜要慢，防止黏膜搓起1会阴消毒·找输尿管口会阴部消毒铺巾，膀胱镜直视下找到患侧输尿管口›2逆插导丝·不宜过深逆行插入导丝或输尿管导管，不宜过深，以免推走结石›3输尿管口紧·扩张输尿管口紧时用金属橄榄头或气囊导管扩张，从

Fr6

扩大至

Fr12›4导丝引导·循管进镜在安全导丝引导下循管腔进镜，可旋转镜体或沿导丝轻微用力进入›5窥见结石·粉碎取出经镜窥见结石后，用碎石设备将结石粉碎并取出操作要点导丝视野：进镜全程导丝须始终在视野中·慢速进镜：进镜要慢，防止黏膜搓起·低灌注压：降低灌注泵注水压力，防止结石被冲走碎石取石与防结石移位技巧中上段结石防移位，是提高一期清石率的关键技巧中上段结石防移位是提高一期清石率的关键，掌握碎石取石与防移位技巧尤为关键碎石与取石碎石设备包括钬激光、气压弹道、超声、液电等将结石粉碎至3mm以下碎片直径≤5mm碎片用套石篮/取石钳取出，细小碎末随尿液排出防结石移位技巧尽量减小灌洗液体压力调整体位，采用头高脚低位减少碎石能量和频率套石篮固定结石后再行碎石从结石一侧边缘击碎成碎末，粘连面留至最后处理双J管放置指征与时长合理放置双J管，可有效引流尿液并预防术后狭窄双J管放置需根据结石大小、输尿管状态及术后排石需要综合判断建议放置双J管的情形较大的嵌顿性结石（大于1cm）输尿管黏膜明显水肿或有出血输尿管损伤或穿孔伴有息肉形成，或伴有输尿管狭窄较大结石碎石后碎块负荷明显，需待术后排石碎石不完全或失败，术后需行ESWL治疗伴有明显的上尿路感染置管时长一般放置1-2周狭窄内切术后同时行输尿管狭窄内切开术，需放置

4-6周04并发症防治识别风险，方能化险为夷循证数据支撑的并发症防治策略并发症总体发生率大样本研究显示，插入失败、出血与穿孔是术中三大常见并发症术中三大常见并发症发生率对比术后并发症报道率7-25%输尿管镜术后并发症总发生率报道区间术中并发症范围及严重占比0.5%-20%术中并发症严重者占1.5-5%术中出血的识别与处理术中出血多为自限性，但需掌握终止手术的时机诱常见诱因发生率1.9%，为第二常见并发症管口外伤多与输尿管口外伤有关，导丝推进过远可刺穿实质内压升高肾内压升高引起的肾盂或肾盏过度扩张也可诱发血尿发生率1.9%防预防策略较小镜使用较小直径的输尿管镜可降低出血风险亲水导丝亲水导丝可减轻与管口的接合，减少损伤避免暴力避免用力或盲目插入降低损伤处处理要点轻微出血多为自限性，可观察严重出血若出血严重、主动冲洗无法控制，应终止手术并置入输尿管支架血管栓塞极少数情况需行血管栓塞终止手术时机输尿管损伤与穿孔的防治输尿管损伤是最常见并发症，安全导丝与轻柔操作是关键防线输尿管损伤是最常见并发症，防治核心在于安全导丝与轻柔操作两大关键防线损伤类型与诱因5类输尿管损伤最常见，通常置入支架即可控制，严重时需手术修复热损伤电液探头或激光光纤可直接造成机械损伤导丝、输尿管通路鞘或结石反推力引起穿孔多因操作过猛或碎石能量过大，致管壁全层穿透、尿液外渗黏膜撕脱少见但严重，多因过度牵拉或能量过高，可能需紧急手术防治要点5条安全导丝建议使用，减少损伤与穿孔缓慢操作通路鞘快速插入或施压超过600G可致损伤α受体阻滞剂术前使用可降低插入力退镜观察镜尖保持在鞘外数厘米，以识别潜在损伤分级处理按穿孔大小行保守观察、置支架管或手术修补术后感染与尿源性脓毒症尿源性脓毒症进展迅速、死亡率高，重在早期识别与抗感染侵入性操作可将细菌带入泌尿系统，引发尿路感染；严重时可发展为感染性休克临床表现与处理原则临床表现表现为发热、寒战、尿频、尿急、尿痛严重时可发展为感染性休克处理原则及时使用敏感抗生素进行抗感染治疗出现发热、严重血尿应立即就医高危人群需加强监测糖尿病患者、免疫力低下者感染风险较高其他并发症血尿腰肋部痛输尿管狭窄闭孔神经反射05围术期与展望管理好围术期，疗效才能长久双J管管理、复发预防与整体防治双J管护理与术后康复双J管留置期科学护理，是减少术后不适、促进康复的关键科学护理双J管，从留置到康复全程守护支架管护理3项留置时间软镜术后放置双J管

2-4周常见症状血尿、尿频、排尿后腰痛应对方法多喝水、避免剧烈运动、按时服药饮食与生活调整4项饮水量每日

大于2500ml，保持尿液清亮饮食限制限制高糖、高草酸食物，如菠菜、巧克力补充水果适当补充柑橘类水果活动限制术后两周内避免提重物及弯腰动作复诊计划与清石率规范化随访是保障清石效果、及时发现复发的必要环节出院标准：能充分排空膀胱、无发热或疼痛感即可出院>90%软镜清除率直径小于2cm的结石，软镜清除率>90%；较大结石可能需要分期手术60%5年内复发率约

60%

患者5年内会复发，与体质、饮食习惯密切相关术后1周复查尿常规术后1个月取出支架管术后3个月CT复查结石情况结石复发