《前列腺癌的诊疗》课件

前列腺癌的诊疗筛查·诊断·分层·精准·全程2026年课程导览01筛查与诊断PSA筛查路径与影像诊断规范02分子分型与风险分层基因检测与精准决策依据03分层治疗策略局限期到转移期的方案选择04前沿与全程管理放射配体疗法与中国诊疗路径筛查与诊断早筛早诊，关口前移从PSA到穿刺活检的规范路径01男性泌尿系统第一高发肿瘤mHSPC至mCRPC两阶段病程，1至3年内耐药进展男性泌尿系统第一高发恶性肿瘤，国内发病增速持续攀升特征一发病隐匿早期多无明显症状，出现骨痛、排尿困难时多已进展至晚期特征二晚期确诊占比高错失根治良机，是当前中国患者的突出痛点特征三阶梯式恶化疾病进程呈阶梯式演进，晚期转移路径清晰PSA三项核心指标解读PSA由前列腺上皮细胞分泌，当前列腺发生病变时大量进入血液，是筛查的

第一道防线。指标判读范围临床意义总PSA0至4ng/ml基本正常，每年常规复查总PSA4至10ng/ml临界灰区，约

80%

为良性总PSA大于10ng/ml风险升高，重点精准排查f/t-PSA小于

0.1癌变风险较高，建议穿刺f/t-PSA大于

0.25良性可能大，可随访需注意，PSA并非癌特异性指标，前列腺炎、增生、直肠指检、导尿等均可使PSA暂时升高，指标轻度升高者可在

1至2个月

后复查排除干扰。分层筛查的规范路径国际指南同样强调，50至69岁人群应每2至4年进行常规PSA筛查，高危人群应从40至45岁开始，筛查全程需与受检者共同决策。筛查不应在人群中普遍开展，而应针对高风险人群个体化推荐。筛查起始人群4类年龄大于50岁男性年龄大于45岁且有家族史年龄大于40岁且基线PSA>1ng/mL携带BRCA1/2突变者从45岁开始复查间隔分层初始PSA水平复查建议小于1.0ng/mL间隔可延长至

2至4年1.0至10.0ng/mL建议

每年

复查大于10.0ng/mL立即

排除非癌因素并进一步检查影像诊断推荐等级跃升2026版CSCO指南在影像学检查上完成重要升级，诊断精准度要求提高。检查手段变更前变更后MRI联合PSADIII级（2B类）II级（2A类）微超声检查未推荐II级（2B类）PSMA联合MRIIII级（2B类）删除推荐PSA异常后应先做精准影像筛查，再判断是否穿刺，避免盲目穿刺带来的创伤与过度检查。核心结论：诊断精准度要求提高。MRI联合PSA密度提升反映其在提高诊断准确率、降低不必要穿刺方面的价值微超声检查纳入推荐为基层医疗提供更可及的选择人工智能阅片注释分期影像学检查新增，体现技术迭代方向穿刺活检是确诊金标准病理诊断需明确分级与分期。常用

Gleason分级系统，评分越高提示恶性程度越高；分期采用

TNM系统，涵盖原发肿瘤、区域淋巴结与远处转移情况。首次穿刺阴性但高度怀疑者，建议

3–6个月

后复查mpMRI并考虑重复穿刺。穿刺活检是确诊前列腺癌的

金标准，指南推荐「系统穿刺联合靶向穿刺」模式穿刺指征直肠指检发现结节，或影像学发现可疑病灶PSA大于

10ng/mLPSA处于

4–10ng/mL

灰区且f/t-PSA异常或PHI升高技术要点推荐经会阴途径，感染风险低于经直肠途径常规穿刺针数

10–12针mpMRI发现PI-RADS评分

≥3分

病灶时，强烈建议MRI超声融合靶向穿刺分子分型与风险分层精准分型，决策先行基因检测与分子标志物导向治疗02风险分层走向临床实用2026版指南在分层体系上做出重要调整——从精细化走向实用性的再平衡，体现分层体系走向临床实用。关键依据切缘阳性精囊侵犯包膜外侵犯临床与病理不良预后特征成为关键判断依据，直接指导后续治疗强度选择。删除极低危分层2项删除治疗方案删除"极低危"局限性前列腺癌分层及其治疗方案避免过度诊疗避免过度诊疗，提高早期管理效率保留四层框架1项四层框架完整保留保留低危、中危、高危与极高危的分层框架重心转向综合评估1项综合评估驱动从单纯的病理指标转向更具决策价值的综合评估分层的目的始终是回答一个问题：这位患者该接受何种强度的诊疗，才能在最合适的时机获得最大获益。基因检测推荐全面升级“分子标志物正从科研工具推向临床决策前台。”“组织活检与液体活检具有同等重要的临床价值，液体活检可全面反映全身肿瘤负荷及基因组异质性。”升推荐等级变化推荐等级III级→II级涉及基因TP53、RB1、PTEN等新增注释mHSPC患者PTEN突变或缺失真实世界数据源头治理盲目基因检测检测必须能回答一个具体的治疗选择问题组织活检推荐场景2项mCRPC合并神经内分泌分化推荐意见：获取组织标本明确诊断二次复发伴盆腔局部残留病灶推荐意见：强烈推荐二次活检二次复发成为新分层2026版指南首次引入二次复发分层概念，参照国际推荐并结合现有证据。指南将根治术后的生化复发和局部复发分为首次复发与二次复发，并将首次复发分层更新为无远处转移证据，使管理路径更清晰。分层对比首次复发vs二次复发首次复发挽救性放疗仍为主要治疗决策二次复发重新评估并制定个体化方案，提供详细检查与治疗推荐首次复发二次复发概念界定初始根治性治疗后首次复发挽救性治疗之后PSA水平持续升高尚未出现影像学可见的淋巴结或远处转移无远处转移证据分层治疗策略分层施治，强化联合局限期到转移期的全程方案03局限期治疗按风险决策低危患者主动监测定期复查复查PSA、直肠指检及

mpMRI进展触发出现进展信号再启动积极治疗中危患者根治性治疗根治性手术或放疗作为中危患者的主要治疗手段必要时联合内分泌治疗视风险评估联合内分泌治疗增强疗效高危与极高危患者多手段联合多手段联合手术、放疗、内分泌等多种手段联合治疗综合权衡在肿瘤控制与器官功能保护间综合权衡根治手术与放射治疗选择根治性前列腺切除术与放射治疗是局限性前列腺癌的两大主要治疗方式，需综合肿瘤分期、患者年龄与健康状况个体化制定。根治性前列腺切除术手术适用人群预期寿命大于10年、身体状况良好的患者手术方式开放手术、腹腔镜手术、机器人辅助腹腔镜手术切除范围前列腺及周围组织，包括精囊和部分输精管主要风险尿失禁发生率

5%至15%主要风险性功能障碍发生率

30%至50%放射治疗放疗适用人群适用于各期患者治疗方式外照射放疗、近距离放疗疗效特点早期疗效与手术相当疗效特点中晚期联合内分泌治疗，延长无进展生存期2026版更新新增放疗剂量及分割方式选择、水凝胶间隔物应用注释，优化精准性与安全性局限期放疗联合策略升级4286例荟萃分析纳人5项随机对照试验87%8年生存率术后放疗基础上联合内分泌治疗，由85%提升2026版指南在中危及高危局限癌治疗上新增放疗联合内分泌治疗的推荐推荐更新要点中危与高危、极高危人群均新增外照射放疗加或不加雄激素剥夺治疗（术后无淋巴结转移但病理有不良预后特征）至II级推荐（2A类）。不良预后特征包括：切缘阳性、精囊侵犯、包膜外侵犯。总生存获益幅度较小，可能仅限于高危人群。术后放疗是否联合内分泌治疗，应基于患者类型、偏好及其他因素个体化选择，而非一概而论。mHSPC进入强化治疗时代转移性激素敏感性前列腺癌的治疗已全面进入强化时代，单药治疗的窗口基本关闭。三联疗法与双联疗法共同构成新时代的治疗选择框架高负荷决策更倾向三联方案低负荷决策不再保守，新增多条精准路径综合决策结合肿瘤负荷、体能状态与分子分型治疗不再依靠经验摸索，而是被高等级临床试验的生存数据严密约束，每一种组合背后都有明确的获益曲线与适用范围。三联疗法确立新标准三联疗法：雄激素剥夺治疗联合多西他赛与雄激素受体通路抑制剂，成为新的治疗标准。双联疗法仍保留双联保留：因无直接比较双联与三联的头对头研究，双联仍为合理选择，但三联的推荐级别与地位已实现突破。关键试验疗效数据对比多项关键临床试验证实，强化联合治疗显著降低疾病进展风险，各项研究风险比呈现清晰的获益格局。五项临床研究死亡或进展风险比对比HR越低提示获益越明显各试验干预方案与风险比PEACE-1三联疗法HR0.75ARASENS三联疗法HR0.68ARANOTE达罗鲁胺联合ADTHR0.54PSMAddition核药联合ARPIHR0.72RADIOSA转移灶定向治疗HR0.43转移灶定向治疗获益尤为突出达罗鲁胺联合方案获益突出达罗鲁胺与寡转移新策略ARAPI类药物中，达罗鲁胺的获益幅度居于前列01ARAPI药物达罗鲁胺疗效数据ARANOTE试验入组

669例mCSPC患者达罗鲁胺联合ADT：影像学无进展生存期HR0.54低负荷与高负荷亚组获益一致总生存获益未达统计学意义，目前为非1类推荐0.54rPFSHRARANOTE试验亚组获益一致02治疗路径扩展寡转移定义的扩展PSMA-PET成像广泛使用后，寡转移定义从最多

5个转移灶扩展至最多

10个转移灶更多患者有机会进入转移灶定向治疗路径RADIOSA试验：转移灶定向治疗联合6个月ADT使临床无进展生存期从

15.1个月

提升至

32.2个月基于PEACE-1亚组分析，原发灶放疗还可改善影像学无进展生存期并降低严重泌尿生殖系统毒性去势抵抗期与复发管理进入去势抵抗阶段，治疗选择依据既往治疗史精细分层。强烈推荐二次活检若mCRPC阶段疑似合并神经内分泌分化，或二次复发伴盆腔残留病灶，强烈推荐二次活检以明确诊断并指导治疗。去势抵抗期治疗推荐分层调整177Lu-PSMA-617由II级推荐升至I级推荐新增177Lu-PSMA-617联合恩扎卢胺为II级推荐删除nmCRPC"既往多西他赛化疗失败且未经内分泌治疗"分层术后复发管理复发分层与推荐更新根治术后首次复发分层更新为无远处转移证据新增挽救性放疗加内分泌治疗加或不加阿比特龙（术后有淋巴结转移）至III级推荐根治性放疗后首次复发新增ADT联合阿比特龙、ADT联合阿帕他胺等推荐前沿与全程管理精准核药，全程守护放射配体疗法与中国诊疗新路径04放射配体疗法精准杀伤这种诊疗一体化模式实现了诊断与治疗的结合，为临床"疗效与安全难以兼顾"的难题提供了新解。放射配体疗法是区别于传统放化疗、内分泌治疗的

第四类肿瘤治疗技术双诊疗一体化双节点01诊断用68Ga或18F标记PSMA配体，PET/CT显像高灵敏定位病灶02治疗用可释放β射线的177Lu标记PSMA配体，药物精准富集于阳性病灶内部03杀伤通过电离辐射效应从内部持续杀伤肿瘤细胞PSMA分子靶点与传统化疗对比非选择性杀伤该疗法能减少对正常组织的损伤对老年及身体耐受性较差的患者安全性较高治疗线前移覆盖全病程放射配体疗法实现治疗线前移，改写晚期前列腺癌治疗格局。疾病进展风险HR0.72显著降低治疗线前移推进节奏2025.11获批上市2026.1首批临床2026.8.25全病程覆盖程获批与落地进程获批上市2025年11月获国内上市批准首批临床2026年1月全国首批临床治疗落地，从科研探索迈入规范化应用全病程覆盖2026年8月25日NMPA批准联合ARPI，覆盖激素敏感与去势抵抗安全监测辐射暴露、骨髓抑制、肾毒性、胚胎胎儿毒性及不育风险需全程监测临床数据PSMAddition·1144例7.4GBq

每6周

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6周期新型靶向与核素药物前沿靶向药物进展信号轴·HSPC卡匹色替+阿比特龙用于PTEN缺陷型高瘤负荷mCSPC，为AKT抑制剂首次写入NCCN指南CAPItello-281研究显示，影像学无进展生存期从

25.7个月延长至33.2个月PARP抑制剂利用合成致死原理，适用于BRCA1/2等HRR基因突变患者靶向药物进展修复通路·HRR