对1例肾上腺嗜铬细胞瘤病人的护理查房

一例肾上腺嗜铬细胞瘤患者的护理查房围术期血压管理·术前准备·术后监护·健康随访汇报人责任护士查房导览01病例导入真实病例情境，明确查房对象02术前准备血压控制与扩容，夯实安全基础03术中配合关键节点监测，防范血压骤变04术后监护并发症预防，守护平稳恢复05健康随访出院延伸管理，全程守护病例导入一例病例，牵动围术期全程护理从真实病例出发，梳理护理重点01反复头痛心悸，锁定肾上腺占位典型三联征指向嗜铬细胞瘤：阵发性头痛、心悸、多汗，发作时血压高达200/120mmHg患者画像女性，45岁，教师，反复阵发性头痛、心悸、多汗

2年，加重

1个月

入院发作特点搏动性头痛，VAS评分

4-5分，伴心悸（心率

110-120次/分）、全身多汗，每次持续

10-30分钟，休息后缓解；近1个月发作频率增至每周

3-4次，伴恶心、视物模糊、双手颤抖，体重下降

3kg入院诊断右侧肾上腺嗜铬细胞瘤（良性可能性大）治疗计划完善术前准备（控制血压、扩容、补钾）后行腹腔镜下右侧肾上腺肿瘤切除术发作时血压骤升需警惕发作时血压骤升至

210/125mmHg，接近高血压危象阈值，需高度警惕儿茶酚胺显著升高确诊辅助检查提示血钾

3.2mmol/L

偏低，提示继发性醛固酮增多腹部CT：右侧肾上腺区

3.5cm×4.0cm

占位，增强不均匀强化，符合嗜铬细胞瘤特征三维评估锁定护理问题生理与心理双线评估，聚焦血压波动、焦虑与受伤三大护理重点。生理评估阵发性头痛每日1-2次、VAS5-6分发作时心悸、多汗浸湿上衣每日尿量

2500-3000ml存在轻度脱水，皮肤弹性稍差用药后血压控制在

150-170/90-100mmHg出现面色潮红、心动过速躯体指标心理评估害怕肿瘤恶性反复询问是否为癌症恐惧血压波动担心突然晕厥担忧手术风险顾虑腹腔镜切除是否彻底情绪困扰主要护理问题血压波动与儿茶酚胺分泌过多相关焦虑与疾病认知不足、预后担忧相关有受伤风险与体位性低血压、发作时血压骤升相关护理重点术前准备充分术前准备，是手术成功的关键血压控制与扩容，筑牢安全防线02术前血压达标是安全基石<120/80mmHg坐位血压≥90mmHg站立收缩压60-70次/分心率监测与达标判定频次原则每日至少2次测量血压，遵循定时间、定部位、定体位、定血压计原则卧立位监测立位1分钟与3分钟测量，收缩压下降≥20mmHg或舒张压下降≥10mmHg提示体位性低血压，需防跌倒达标判定血压稳定于120±10/80±10mmHg，心率70-90次/分，阵发性发作减少，体重增加，血细胞比容<45%，血糖控制良好体位性低血压警示收缩压下降≥20mmHg或舒张压下降≥10mmHg时，需防跌倒α受体阻滞剂规范用药酚苄明为首选非选择性α受体阻滞剂，术前至少服药2-4周，是术前准备的核心环节酚苄明用药要点成人初始剂量5-10mg，每8-12小时一次，最大剂量不超过60mg/d常见不良反应：体位性低血压、鼻塞出现严重体位性低血压时，减少单次剂量或延长用药间隔不耐受者可选用多沙唑嗪、硝苯地平等替代药物β阻滞剂启用与监测β受体阻滞剂（美托洛尔）须在α受体阻滞剂使用3-7天、血压初步控制后启用初始12.5mg每日2次，避免单独使用诱发心功能不全用药期间严密监测血压心率，警惕直立性低血压充分扩容预防术后低血压长期儿茶酚胺分泌导致血管收缩、血容量不足，术前充分扩容是降低肿瘤切除后严重低血压风险的关键防线。术前充分扩容，是降低肿瘤切除后严重低血压风险的关键防线每日液体量2000-3000ml维持中心静脉压

8-12cmH₂O输注方案术前

3天

开始静脉输注晶体液以红细胞压积下降

5%以上

为扩容目标饮食推荐适度高钠（>5g/d）高蛋白饮食，保证足量液体摄入个体化调整心衰、肾功能不全患者需个体化调整补液方案心理疏导化解三重焦虑心理支持能显著减轻焦虑、减少血压波动诱因营造安静舒适病室环境，减少情绪刺激诱发血压波动担忧肿瘤是否恶性用通俗语言解释嗜铬细胞瘤性质与手术预后入院即开展焦虑筛查，评估疾病认知与心理承受能力恐惧血压波动教会患者识别发作先兆掌握缓慢变换体位、避免用力排便等预防技巧顾虑手术风险讲解腹腔镜手术流程与围术期安全保障措施术中配合关键节点，血压骤变的高危时刻精准监测，守住术中血流动力学稳定03术中血压骤变高危节点1气管插管麻醉操作可致血压骤升2分离瘤体粘连机械性挤压可致血压骤升3按压瘤体瘤体受压可致血压骤升4离断肿瘤主要血供及肾上腺中央静脉儿茶酚胺骤降，可致顽固性低血压血压波动常超过

250/150mmHg，需提前预警手术团队与麻醉科须同步沟通，动态调整药物泵入速度，避免血压急升骤降多模态监测护航术中平稳监测手段4项有创动脉导管实时监测血压中心静脉压监测指导补液持续心电图观察心律失常食管超声必要时评估心功能药物与通路准备5项降压药硝普钠、酚妥拉明、乌拉地尔升压药去甲肾上腺素、多巴胺抗心律失常药物中心静脉通路复杂病例提前建立，按出血风险备血两条静脉通路一条微量泵调整药液控制血压，另一条补充血容量高血压危象急救争分夺秒识别标准：收缩压≥200mmHg，舒张压≥130mmHg，属临床急症，可致脑出血、急性心衰、休克1紧急降压迅速建立两条静脉通道，一条输注降压药，另一条补液2常用药物硝普钠初始10-20μg/min静滴，需避光，每5分钟监测血压调整滴速；酚妥拉明或乌拉地尔静脉泵入阻断α受体3体位与镇静发作时立即平卧、保持环境安静，必要时苯二氮䓬类镇静4避免诱因情绪激动、快速起床、用力排便、药物刺激轻柔操作减少瘤体挤压手术配合要点游离肿瘤以牵拉正常组织为主，尽量避免牵拉、挤压肿瘤右侧肾上腺肿瘤毗邻下腔静脉、门静脉，游离时动作轻柔，避免撕裂静脉引起大出血优先处理内侧血供离断肾上腺中央静脉后血压趋于平稳移除标本尽早结束手术，维持血压稳定三方密切配合术者、麻醉、护理及时通报操作节点术后监护术后监护，并发症预防的黄金期严密观察，护航平稳康复04术后严密监测生命体征体位与专人监护平卧位设专人病房24小时专人监护，尽量减少体位搬动体位管理持续多参数监测多参数心电监护仪持续监测血压心率、心律持续监测出入量记录记录24小时出入量出入量低血压低血容量双通道管理为什么会出现低血压低血容量低血压低血容量肿瘤切除后儿茶酚胺急剧下降，长期收缩的周围血管开放术前虽扩容，但部分患者有效循环血容量仍不足表现为血压下降、少尿，需及时输血、输液及对症处理双通道管理护理对策护理对策保持两条静脉管道通畅一条微量泵调整药液控制血压，另一条补充血容量监测循环功能严格监测中心静脉压根据CVP调整输液速度与量准确记录24小时尿量为补液量提供参考注意水电解质紊乱内分泌急症早识别早处理低血糖机制肿瘤切除后，受抑制的胰岛素大量释放，可引发低血糖。表现头晕、心悸、全身乏力，伴持续性低血压，对药物及血容量补充均不敏感。案例与处理全麻术后

16小时

仍不清醒，血糖

2.1mmol/L，经高渗糖治疗后清醒。警示全麻术后久不清醒者，应警惕低血糖可能。肾上腺危象机制双侧肾上腺嗜铬细胞瘤摘除术后，肾上腺皮质缺血损伤致功能不足。表现术后

24小时

表现为

血压下降、四肢酸痛、腹痛，甚至嗜睡。处理氢化考的松

200mg

静滴每日一次，症状消失后改强的松

30mg

每日一次，连用一周。切口引流疼痛精细管理术后护理五要点切口观察观察手术切口有无渗血、渗液，及时更换敷料，保持伤口干燥清洁引流管理保持引流管通畅，观察引流液颜色、性质与量，记录并评估疼痛评估使用

VAS

或

NRS

评分评估疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物非药物干预指导深呼吸、冥想等放松技巧，分散注意力减轻疼痛感受早期活动鼓励早期床上被动活动，预防下肢深静脉血栓饮食活动双轨促康复康复锻炼循序渐进，专人看护确保安全科学饮食与渐进活动加速术后康复饮食管理4项术后初期流质或半流质饮食，逐渐过渡到普食营养选择高蛋白、高热量、高维生素食物促进伤口愈合低盐高钾推荐香蕉、菠菜，避免奶酪、腌制品等高酪胺食物饮水禁忌避免辛辣刺激性食物，每日饮水不少于2000ml活动康复3项床上被动活动专人协助下床站立逐步过渡缓慢行走循序渐进健康随访出院不是终点，随访守护长远全程管理，助力患者回归健康生活05出院指导赋能自我管理出院指导要点每日定时测量并记录血压，出现

头晕、心悸

时立即就医识别预警症状：突发

头痛、出汗、心悸、视物模糊

提示血压异常随身携带医疗警示卡，注明

疾病史与应急联系人外出随身携带急救卡，注明

曾患嗜铬细胞瘤

及应急处理措施家属学习高血压危象的识别与处理，掌握

应急用药方法规律随访守护长期健康术后复查时间轴术后1个月复查血尿儿茶酚胺及其代谢物术后3个月复查血尿儿茶酚胺及其代谢物，激素持续升高提示肿瘤未完全切除或多发灶，需进一步

CT或MRI

检查术后6个月复查血尿儿茶酚胺及其代谢物；每年度进行腹部影像学检查，监测肿瘤复发终身随访出院前推荐患者

终身随访，指导自测血压、定期检查、术后用药管理高危人群有

家族史或基因突变

者需终身随访123生活方式重塑助力回归运动恢复术后3个月

内禁止跑步、举重等剧烈活动，避免突然体位改变诱发血压波动6个月

后可逐步恢复低强度运动如散步、太极，避免竞技性运动情绪管理保持情绪平稳通过正念冥想、深呼吸训练缓解压力，避免强烈刺激焦虑患者疏导术后焦虑患者可接受心理咨询，必要时短期使用抗焦虑药物作息禁忌规律作息保持规律作息，避免熬夜和过度劳累术后1年

内禁止泡温泉或蒸桑拿家属培训筑牢家庭防线家属是患者院外安全的最后一道防线，应急能力培养是随