脑外伤意识障碍护理查房

护理教学·科室查房脑外伤意识障碍护理查房病例导入·护理评估·措施落实并发症防控·促醒康复汇报时间：2026护理查房·CONTENTS查房导览五个环节，呈现一次完整的专科护理查房思路。01病例

导入呈现患者病情与变化02护理

评估建立评估框架与要点03护理

措施落实核心护理干预04并发症

预防防控卧床三大风险05促醒

康复展望意识恢复路径病例导入从真实病例出发，聚焦护理重点01车祸致脑挫裂伤患者紧急入院患者概况李某，男性，45岁，车祸致头部外伤3小时急诊入院。骑电动车与轿车相撞，无安全帽防护，头部撞击地面，当即剧烈头痛、头晕，呕吐5次，意识逐渐模糊。入院评估神志嗜睡，GCS评分12分（睁眼3分、语言4分、运动5分），呼唤能回应但回答不切题双侧额部头皮肿胀约5cm×4cm，左侧眉弓处3cm裂伤渗血双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏右侧肢体肌力4级，左侧肌力5级，病理征阴性急诊头颅CT示右侧额颞叶脑挫裂伤（范围3cm×2cm）、蛛网膜下腔少量出血，中线结构无移位生命体征体温36.8

℃脉搏88

次/分呼吸18

次/分血压135/85

mmHg血氧饱和度98

%鼻导管吸氧3L/min脑外伤意识障碍护理查房04/18病例导入入院六小时病情恶化预警第6小时巡视发现9

分GCS评分意识：嗜睡

→

浅昏迷睁眼

2语言

2运动

5瞳孔与生命体征变化4mm左3mm右差值>1mm左侧对光反射由灵敏转迟钝150/95

mmHg血压62

次/分脉搏22

次/分呼吸·浅快处置与确诊急查头颅CT右侧额颞叶脑挫裂伤扩大至

4cm×3cm中线左移

0.5cm诊断颅内压增高伴早期脑疝倾向处置措施甘露醇加量至

250mlq6h，加用呋塞米

20mg

静推；留置颅内压监测管ICP22mmHg（正常5–15mmHg）脑外伤意识障碍护理查房05/18护理查房护理评估评估是护理计划的核心依据02GCS评分动态监测意识变化评分构成睁眼1–4分语言1–5分运动1–6分总分3–15分分级判断13–15

分轻度意识障碍9–12

分中度意识障碍≤8

分重度昏迷失去气道自我保护能力，是气管插管指征动态监测要求急性期每

15–30分钟评估一次，稳定后每小时记录每日至少评估

3次评分下降超过

2分，立即报告医师分项记录优于总分如

E3V4M

组合记录，可定位具体受损维度。本病例动态变化入院12分嗜睡6小时后·脑组织受压加重6小时后9分浅昏迷24小时后·脱水有效24小时后11分回升脑外伤意识障碍护理查房07/18护理查房·病情评估护理措施措施落地，守护患者安全03体位与气道管理降低风险体位管理床头抬高15-30度，利于颅内静脉回流、降低颅内压头部保持正中位，避免颈部屈曲或扭转压迫颈静脉每2小时轴向翻身，骨突处用减压垫；动作轻柔，禁拖拽推拉环境保持安静，避免强光、噪音，减少搬动，防坠床与自行拔管气道护理及时清除口鼻腔分泌物，取侧卧位防误吸，必要时气管切开定时翻身叩背：空心掌，由下向上、由外向内，松动气道痰液雾化吸入稀释痰液；监测血气分析，维持血氧饱和度正常体位稳、气道通，风险才可控脑外伤意识障碍护理查房10/18基础护理措施营养支持与基础护理并重营养支持颅脑损伤后机体处于高代谢、高分解状态，营养跟不上会拖慢恢复。伤后

24-48小时

血流动力学稳定即启动肠内营养：鼻胃管或鼻肠管输注，选高蛋白、高能量配方。监测胃潴留量

>200ml

暂停输注；控制速度与温度，防腹泻、反流不耐受联合肠外营养；每日评估营养状况，监测血糖、电解质、肝肾功能基础护理同步落实口腔每日护理2-3次，减少细菌滋生，降低肺部感染风险导尿管保持通畅固定，每日会阴及尿道口清洁消毒，定期更换引流袋，严格无菌操作观察尿液颜色、量、性状，发现浑浊、血尿及时报告脑外伤意识障碍护理查房11/18护理查房并发症预防预防优于治疗，细节决定成败04主动干预预防血栓与尿路感染脑外伤意识障碍护理查房14/18并发症防控·主动干预深静脉血栓卧床与瘫痪使下肢血液淤积，血栓脱落可致致命性肺栓塞。被动训练依次活动肩、肘、腕、髋、膝、踝关节，屈伸、旋转；每次

15分钟，每日

2次。辅助手段轻柔按摩四肢肌肉；可穿医用弹力袜或间歇充气加压装置；必要时遵医嘱用低分子肝素。观察要点四肢皮肤颜色、温度、肿胀；单侧肿胀、皮温升高须排查血栓。泌尿系感染保持尿管通畅固定，避免打折、受压、牵拉；每日会阴部及尿道口清洁消毒，定期更换引流袋，严格无菌操作。观察尿液颜色、量、性状；浑浊、血尿及时报告。应激性溃疡观察黑便或呕吐咖啡色液体；遵医嘱用质子泵抑制剂预防。促醒康复多学科协作，点亮苏醒希望05多学科协作促进意识恢复01一体化分工神经外科医师制定救治方案护士重症监护与并发症管控康复治疗师早期功能训练高压氧科评估促醒指征02早期康复时序生命体征稳定后即行肢体被动活动，预防关节僵硬与肌肉萎缩；恢复期逐步推进坐位平衡、站立、步行训练，配合语言与认知康复。03家属参与指导翻身、喂食等基础护理培训癫痫发作应急处理建立康复日记追踪进展出院后每

1–3个月

复诊，复查头