医疗机构传染病感染防控工作自查报告

医疗机构传染病感染防控工作自查报告为严格落实《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《医疗机构传染病预检分诊管理办法》等法律法规及技术规范要求，切实筑牢院内传染病感染防控防线，坚决防范院内感染聚集性事件发生，保障就诊患者、医务人员和社会公众的健康安全，我院于2024年3月11日至3月20日组建由感染管理科牵头，医务科、护理部、检验科、后勤保障科、门诊部、急诊医学科、保卫科及各临床科室感控监控小组共同参与的专项自查工作组，严格按照“逐区域排查、逐环节核验、逐岗位考核”的原则，对全院传染病感染防控全流程、各节点开展拉网式、无死角排查。本次自查累计覆盖临床科室27个、医技科室8个、重点高风险区域12个，访谈医护人员、工勤安保人员、第三方外包服务人员、就诊患者及陪同人员共427人，调取2023年1月至2024年2月感控管理台账、监测记录、培训档案、处置流程等资料1372份，现场抽考防护操作、手卫生、消毒流程等实操环节316人次，采集空气、物表、手、使用中消毒剂等卫生学样本124份，全面梳理排查风险隐患，现将自查具体情况报告如下：一、自查覆盖领域及防控工作基本成效我院始终将传染病感染防控作为医疗质量安全管理的核心内容，坚持“预防为主、关口前移、全程管控”的原则，持续完善管理体系、细化防控措施、强化能力建设，近年来未发生重大院内感染暴发事件，感控工作总体平稳有序。（一）组织管理体系健全，责任链条压紧压实。我院严格落实感控工作“院长负责制”，建立健全“医院感控管理委员会—感染管理科—科室感控监控小组”三级感控管理网络，明确各级人员感控职责，构建“人人有责、人人尽责”的感控工作格局。医院感控管理委员会由院长担任主任委员，分管医疗、护理、后勤的副院长担任副主任委员，各相关职能科室主任、临床科室主任为成员，2023年以来累计召开感控专题会议6次，专题研究呼吸道传染病防控、多重耐药菌管控、重点部门感控升级、医疗废物规范处置等重点工作，协调解决感控人员配置、硬件投入、物资储备等实际问题17项，确保感控工作决策落地。感染管理科为独立设置的一级职能科室，目前配备专职感控人员9名，其中副高级以上职称2名、中级职称4名、初级职称3名，专业覆盖临床医学、护理学、流行病学、临床微生物学，按照我院实际开放床位820张核算，专职感控人员配置比例达到每百张床位1.1名，符合国家规范要求；专职人员分工明确，分别负责重点部门感控督导、消毒效果监测、传染病信息报告、职业暴露处置、培训演练等具体工作，确保感控管理无盲区。各临床、医技科室均成立由科主任、护士长、兼职监控医师、兼职监控护士组成的科室感控监控小组，共有兼职感控人员142名，负责科室日常感控措施落实、自查整改、人员培训等工作，2023年以来各科室累计开展日常感控自查324次，上报感控风险隐患217项，所有隐患均建立台账完成整改，整改完成率100%。在制度建设方面，2023年以来结合国家最新规范要求和医院实际，累计修订完善《传染病预检分诊工作制度》《院内感染暴发报告及应急处置预案》《呼吸道传染病职业暴露处置流程》《重点部门感控管理细则》《多重耐药菌感染防控制度》《医疗废物分类收集处置规范》等32项核心制度、17项操作流程，形成了覆盖感控全流程的制度体系，确保各项工作有章可循。在人员培训方面，建立“全员覆盖、分层分类、注重实操”的培训机制，2023年以来累计开展感控专题培训24场次，覆盖所有在岗人员包括医师、护士、行政后勤人员、第三方工勤、安保、陪护、餐饮服务人员，累计培训4129人次，培训后开展理论及实操考核，考核合格率98.7%；对所有新入职人员、进修人员、实习人员开展为期3天的岗前感控专项培训，考核合格后方可上岗，岗前培训覆盖率100%。在应急物资储备方面，建立“动态储备、按需补库、账实相符”的物资管理机制，按照满足30天满负荷运转的标准储备各类防护及消毒物资，截至自查当日，库存N95防护口罩12.7万只、医用外科口罩36.2万只、一次性隔离衣4.8万件、医用防护服1.9万件、防护面屏3.2万个、速干手消毒剂1.7万瓶、含氯消毒片126万片、空气消毒设备27台，安排专人每月盘点物资数量及有效期，及时补充临期物资，2023年以来未出现过防护物资断供、过期物资投入使用的情况。（二）重点环节防控落地，风险防线持续筑牢。我院紧盯传染病感染防控的高风险区域、高风险环节、高风险人群，细化防控措施，强化日常监测，确保各项要求落到实处。一是预检分诊及发热门诊管理规范。在医院主入口设置24小时运行的预检分诊点，配备自动体温监测设备、流调信息登记二维码、临时隔离观察室，安排经过专业培训的医护人员值守，对所有进入医院的人员开展体温监测、症状询问、流行病学史排查，引导发热患者规范佩戴口罩，通过专用通道直达发热门诊就诊，2023年1月至2024年2月，累计预检分诊进入医院人员127.6万人次，排查出发热患者3.24万人次，全部规范引导至发热门诊，未出现发热患者误入普通诊区的情况。发热门诊严格落实“三区两通道”设置要求，独立设置挂号、缴费、检验、CT检查、取药、留观区域，配备留观床位22张，安排具有呼吸道传染病诊疗经验的医师、护士24小时值守，所有进入发热门诊的患者全部开展传染病相关筛查，2023年以来累计接诊发热患者3.18万人次，上报乙类法定传染病1247例，其中肺结核89例、病毒性肝炎724例、梅毒256例、艾滋病42例、新型冠状病毒感染136例；上报丙类法定传染病421例，其中流行性感冒297例、手足口病74例、流行性腮腺炎50例，传染病报告及时率100%，未出现迟报、漏报、瞒报情况。二是普通门急诊及病区管理有序。门急诊严格落实“一医一患一诊室”要求，所有诊室每日开窗通风3次，每次不少于30分钟，诊疗桌、诊椅、门把手、自助挂号机等高频接触部位每日消毒2次、每4小时擦拭一次，避免人员聚集导致的交叉感染。所有普通病区均设置过渡病房（共27间），对新入院患者第一时间开展传染病相关筛查，对存在不明原因发热、有明确传染病流行病学史、需要排除传染性疾病的患者，第一时间安置在过渡病房进行诊疗，待排除传染病后方可转入普通病房，2023年以来过渡病房累计安置患者1942人次，未发生输入性传染病导致的院内交叉感染。严格落实病区陪护、探视管理，所有陪护人员固定，凭陪护证进出病区，探视人员限制探视时间，严禁无关人员进入病区。三是重点高风险部门感控措施落实到位。对ICU、新生儿科、手术室、血液透析室、内镜中心、口腔科、消毒供应中心等感控高风险部门，实行感控人员一对一包干督导，严格落实各项感控规范。ICU共设置床位24张，严格落实每日评估插管患者拔管指征、抬高床头30度、口腔护理每6小时一次、无菌操作等防控措施，2023年呼吸机相关肺炎发病率1.23‰，血管导管相关血流感染发病率0.41‰，导尿管相关尿路感染发病率0.68‰，均低于国家三级医院感染控制的基准水平。新生儿科实行无陪护管理，严格落实暖箱每日消毒、奶瓶奶嘴一人一用一灭菌、医护人员接触患儿前严格手卫生等措施，2023年新生儿院内感染发病率0.32%，未发生新生儿院内感染聚集性事件。手术室严格执行外科手消毒、无菌技术操作、手术器械一人一用一灭菌等要求，2023年累计完成各类手术1.72万台，手术部位感染率0.47%，符合控制标准。血液透析中心配置透析机位42台，严格落实新入透析患者100%开展乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病筛查，长期透析患者每6个月开展一次传染病筛查的要求，透析机每次使用后严格消毒，透析用品一人一用，2023年共服务透析患者217人，累计透析2.89万例次，未发生透析相关传染病交叉感染事件。内镜中心配置胃镜32条、肠镜18条、支气管镜7条，严格落实内镜测漏、清洗、酶洗、漂洗、消毒/灭菌、终末漂洗的全流程管理，所有内镜清洗消毒过程全程可追溯，2023年累计完成内镜诊疗2.34万例次，每季度开展内镜消毒效果生物学监测，监测合格率100%。口腔科所有诊疗器械落实一人一用一灭菌要求，高速牙科手机每次使用后经清洗、注油保养、压力蒸汽灭菌后使用，防回吸装置每季度检测一次，检测合格率100%。消毒供应中心严格执行器械回收、分类、清洗、消毒、干燥、检查包装、灭菌、储存、发放的闭环管理流程，每锅次灭菌开展物理、化学监测，每周开展生物监测，2023年累计灭菌各类物品包21.7万包，灭菌合格率100%。四是日常消毒与监测工作扎实推进。全面落实手卫生管理要求，在全院所有诊疗区域、病房门口、公共区域、电梯间共配备手卫生设施1247个，其中非手触式水龙头924个，在诊疗区域和病房配备速干手消毒剂1132瓶，每季度开展手卫生依从性督查，2023年医护人员手卫生依从性从第一季度的82.3%提升至第四季度的91.7%，手卫生操作正确率从78.6%提升至93.2%，工勤人员手卫生依从性从67.4%提升至84.3%。定期开展消毒效果卫生学监测，2023年以来累计采集空气、物表、医务人员手、使用中消毒剂、灭菌物品样本2742份，检测合格2713份，合格率98.94%，对检测不合格的29份样本（主要为公共区域高频接触物表）第一时间追溯原因，督促责任科室强化消毒措施，复测合格率100%。医疗废物管理严格落实分类收集、专人转运、闭环处置要求，2023年累计产生医疗废物214.7吨，其中感染性废物172.3吨、损伤性废物31.2吨、病理性废物8.7吨、药物性废物2.2吨、化学性废物0.3吨，全部与具备资质的医疗废物集中处置单位签订处置协议，转移联单齐全，暂存点严格落实防渗漏、防鼠、防蚊蝇、每日消毒要求，未发生医疗废物流失、泄漏事件。职业暴露防护管理规范，2023年累计登记报告职业暴露37起，其中针刺伤31起、黏膜暴露6起，所有暴露人员均第一时间开展局部应急处理、风险评估、必要的预防用药和定期跟踪随访，随访率100%，未发生因职业暴露导致的传染病感染事件。工作人员健康管理到位，建立全院工作人员健康监测台账，组织开展工作人员疫苗接种，目前全院工作人员流感疫苗接种率92.4%，乙肝疫苗应种人员补种完成率89.7%，发热门诊、ICU、检验科、血液透析室等重点岗位工作人员新型冠状病毒疫苗加强针接种率96.2%，每日监测工作人员健康状况，有发热、呼吸道症状等不适的第一时间安排排查和休息，严禁带病上岗。污水处理站实行24小时专人值守，2023年累计处理医疗污水18.7万立方米，每日两次检测接触池出口总余氯，每月委托第三方机构开展污水微生物指标检测，全年累计检测样本48份，合格率100%，所有污水经处理达标后排入市政污水管网，未发生污水不达标排放事件。二、自查发现的主要问题虽然我院传染病感染防控工作总体运行平稳，但通过本次拉网式排查，也发现部分环节存在风险隐患，距离“零感染、零暴发”的要求还有一定差距，具体表现在以下几个方面：（一）感控管理责任落实存在“末梢梗阻”。部分临床科室感控监控小组履职不到位，抽查12个临床科室的感控自查台账，发现普外科、康复医学科、肿瘤科3个科室的2024年1月、2月科室自查记录为3月中旬集中补填，记录内容笼统，未对应排查发现的问题制定整改措施、跟踪整改进度；个别兼职监控医师、监控护士对本科室感控核心指标掌握不牢，抽查骨科监控护士时，其对导尿管相关尿路感染的核心防控要点回答不全面，对本科室2023年第四季度院感发病率数据不掌握。第三方外包人员感控管理存在薄弱环节，目前我院共有工勤、安保、陪护、餐饮等外包服务人员242人，排查发现17名陪护人员未参加2024年第一季度感控专项培训，现场考核手卫生操作时，有8名保洁人员手卫生步骤不规范，对“接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触患者血液体液后”的五大手卫生时机掌握不全面，存在清扫完感染性病房垃圾后未手消毒直接接触公共区域门把手的问题；2名安保人员在预检分诊协助维持秩序时，接触发热患者身份证件后未及时进行手卫生；呼吸科病区现场发现3名陪护人员在楼道扎堆聊天，其中1人未规范佩戴口罩，医护人员未及时劝阻。感控考核问责力度不足，2023年以来感控督查累计发现各类不规范问题127起，其中仅21起与科室绩效、个人考核挂钩，占比16.5%，其余问题均以现场提醒、口头教育为主，惩戒力度不足导致部分人员存在侥幸心理，感控要求执行打折扣。（二）重点环节防控措施仍有漏洞。预检分诊排查精度不足，抽查2024年3月上旬的预检分诊登记记录，发现17名无智能设备、未携带身份证件的老年患者流调信息登记不完整，仅登记姓名和体温，未详细记录旅居史、密切接触史及相关症状；预检分诊临时隔离观察点配备的2瓶速干手消毒剂已过有效期（有效期至2024年2月），隔离点消毒记录不全，3月以来仅记录3次消毒，未达到每4小时消毒一次的要求；发热门诊个别医护人员个人防护不规范，现场发现1名护士为患者采集咽拭子时防护面屏未完全遮挡面部，露出额头部位，1名医师脱卸防护服时手部接触防护服外侧面，未及时进行手卫生。普通病区过渡病房管理不规范，抽查神经内科、儿科、心血管内科过渡病房时，发现神经内科将1名已排除传染病的康复期患者安置在过渡病房，未预留应急隔离床位，一旦出现需要隔离的传染病患者无法及时安置；儿科过渡病房未设置独立卫生间，患者及陪同人员需到公共卫生间如厕，存在交叉感染风险；心内科病区现场发现4名住院患者未佩戴口罩在楼道散步，当班护士未及时劝阻提醒。重点部门感控细节存在隐患，内镜中心抽查3条胃镜的清洗消毒记录，发现酶洗环节登记时长不足40秒，未达到规范要求的不少于2分钟的标准，现场考核内镜清洗人员操作时，1名工作人员未按要求连接测漏仪加压观察30秒，仅肉眼观察有无破损即进入下一清洗环节；口腔科抽查5个已灭菌的高速牙科手机，发现1个手机内部残留水渍，为灭菌前注油保养、干燥不充分导致，存在灭菌不彻底风险；消毒供应中心抽查20个待发放的无菌器械包，发现2个包的外化学指示胶带粘贴长度不足，包内化学指示卡放置在器械包上层，未放置在包装中心位置（最难灭菌部位），存在灭菌效果监测失效风险；血液透析室排查发现3名长期透析患者最近一次传染病筛查时间为2023年8月，距自查时已间隔7个月，超过每6个月筛查一次的规范要求。日常消毒措施落实不到位，抽查门诊内科诊区、外科诊区的高频接触部位消毒记录，发现存在提前填写记录的情况，3月18日检查时已填写完3月20日的消毒内容；现场检测各科室配置的使用中含氯消毒剂浓度，急诊科配置的物表消毒用含氯消毒剂浓度仅为250mg/L，未达到500mg/L的日常消毒要求，感染科配置的含氯消毒剂浓度达到2000mg/L，浓度过高易造成呼吸道黏膜刺激和物品腐蚀；眼科门诊配置的1根紫外线灯累计使用时长已达1087小时，超过1000小时的额定使用寿命，未及时更换，现场检测辐照强度为57μW/cm²，低于70μW/cm²的合格标准。（三）应急处置与风险防范能力有待提升。应急演练实效性不足，2023年以来虽然开展了呼吸道传染病暴发、职业暴露、医疗废物泄漏、多重耐药菌感染暴发4次专项应急演练，但演练均提前制定脚本、固定参演人员和流程，未设置随机突发场景，比如演练多重耐药菌感染暴发时未模拟患者不配合隔离、医护人员防护不到位等突发情况，演练“走流程、摆样子”，未真正检验应急处置能力；现场抽查急诊科5名医护人员对呼吸道传染病职业暴露后的处置流程，2名人员对暴露后上报时限、随访检测时间节点回答不完整。多重耐药菌感染管控存在短板，2023年全院共检出多重耐药菌327例，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌89例、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌72例、多重耐药鲍曼不动杆菌64例、多重耐药铜绿假单胞菌102例，仅289例按要求落实了接触隔离措施，隔离措施到位率88.4%，其余38例患者未在床旁悬挂隔离标识，未配备专用隔离衣、速干手消毒剂和医疗废物收集袋，医护人员接触这类患者时手卫生依从性仅为76.2%，较接触普通患者时低15个百分点；呼吸科2名耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌感染患者的床单元消毒频次仍为每日2次，未按要求增加到每日4次，现场采集床栏物表样本，1份样本检出同型多重耐药菌。传染病报告质量管理不严格，抽查2023年10月至2024年2月的传染病报告卡，发现12张报告卡填写不规范，其中7张职业信息填写错误、3张现住址未详细填写到具体街道和门牌号、2张发病日期登记不准确；2例肺结核患者的报告时间距离诊断时间超过24小时，存在迟报风险；检验科传染病阳性结果反馈机制不顺畅，3例梅毒抗体阳性结果未在2小时内反馈给开单临床医师，导致传染病报告时间滞后12小时。（四）感控硬件设施存在短板。部分老旧病区手卫生设施配置不足，老住院楼三楼、四楼病区的病房门口未配备速干手消毒剂，仅在护士站和治疗室配备，医护人员接触患者后需绕行到护士站才能进行手卫生，降低了手卫生依从性；6个公共卫生间洗手池未配备干手纸，放置重复使用的棉质毛巾，部分洗手池旁的肥皂存放在无沥水功能的肥皂盒内，长期潮湿易滋生细菌。发热门诊硬件设施老化，3间负压病房中1间的负压压差仅为-5Pa，未达到规范要求的-15Pa标准，负压通风滤网已超过3个月未更换，通风管道消毒记录不全；发热门诊独立检验区的生物安全柜上次年度检测时间为2023年6月，已超过检测有效期，现场检测送风风速为0.32m/s，低于0.38-0.5m/s的合格范围。医疗废物暂存点及污水处理设施不完善，暂存点冲洗污水消毒后未安装在线余氯监测装置，无法实时监控污水消毒效果；病理性废物储存用的低温冰柜容量不足，高温天气下存在储存风险；污水处理站2名工作人员最近一次职业健康体检时间为2022年11月，已超过每年体检一次的要求，存在职业健康风险；抽查2024年2月污水处理运行记录，发现3天的余氯检测记录为次日补填，记录不规范。三、立行立改措施及进展针对本次自查发现的问题，我院建立“问题清单、责任清单、时限清单”，实行销号管理，确保所有问题全部整改到位，不留风险隐患。（一）压实三级感控管理责任，打通责任落实“最后一公里”。明确各级感控职责，医院感控管理委员会每月召开专题会议，研判感控风险，协调解决重点问题；感染管理科专职人员落实分片包干制度，每人负责3-4个科室，每周至少2次到包干科室开展现场督导，发现问题当场反馈，跟踪整改；各科室感控监控小组每周开展1次科室自查，实时记录自查情况和整改结果，严禁补记、漏记台账，2024年3月底前组织所有兼职感控人员开展专项培训和考核，对考核不合格、履职不到位的人员及时调整。强化第三方外包人员同质化管理，由感染管理科联合外包服务公司，于2024年3月25日前完成所有外包人员的感控专项轮训，重点培训手卫生、个人防护、消毒流程等内容，考核合格后方可上岗；护理部牵头规范陪护管理，落实固定陪护、凭证出入要求，严禁串病房、扎堆聊天、不佩戴口罩等行为，对违反规定的陪护人员第一次予以提醒警告，第二次取消陪护资格。加大考核问责力度，修订感控工作考核细则，将感控措施落实情况与科室绩效、个人评优、职称晋升直接挂钩，对督查发现的违规问题，每起扣除对应科室当月绩效0.5-2分，对多次整改不到位的科室，由分管院长约谈科主任、护士长，对因责任不落实导致院内感染暴发的，严肃依规追责问责。（二）紧盯重点环节，补齐防控漏洞。规范预检分诊和发热门诊管理，2024年3月22日前完成预检分诊点物资排查，全部更换过期的手消毒剂，完善临时隔离点消毒记录，严格落实每4小时消毒一次的要求；针对无智能设备、未携带身份证件的老年及儿童患者，安排专人协助完成流调信息登记，确保信息可追溯；每周组织发热门诊医护人员开展防护技能实操训练和考核，安排专人在防护用品穿脱区现场督导，杜绝不规范操作；3月底前完成负压病房压差调试，更换通风滤网，完成生物安全柜年度性能检测，更换风速不达标的过滤芯，确保硬件设施符合规范。强化普通病区和重点部门管理，明确过渡病房为应急隔离专用，不得安置常规住院患者，2024年3月底前完成儿科过渡病房改造，设置独立卫生间；各科室医护人员主动提醒患者和陪护人员规范佩戴口罩，及时劝阻不遵守病区管理规定的行为；内镜中心安排专人负责清洗消毒质量督导，上线清洗消毒信息化追溯系统，确保每一步清洗消毒时长达到规范要求，未达到时长的无法进入下一操作环节，3月底前完成所有内镜清洗人员的操作考核，不合格的调离岗位；口腔科严格落实牙科手机清洗、注油、干燥、灭菌流程，消毒供应中心安排专人核查无菌包包装质量，确保化学指示胶带、指示卡放置符合规范；2024年3月22日前完成所有血液透析患者的传染病补筛查，建立筛查提醒台账，患者筛查到期前1周由血透室护士提醒完成检测，严禁超期透析；强化日常消毒质量管理，各科室安排专人负责消毒剂配置，使用浓度试纸每次检测配置浓度并记录，确保浓度符合要求；3月底前完成全院所有紫外线灯辐照强度检测，全部更换超过使用寿命、辐照强度不达标的紫外线灯管，消毒记录实时填写，严禁提前记录、补记。严格医废和污水处理管理，2024年4月底前完成医疗废物暂存点改造，加装污水在线余氯监测装置，增配1台大容量低温冰柜满足病理性废物储存需求；3月底前组织污水处理站工作人员完成职业健康体检，每半年定期开展体检，完善污水处理运行记录，做到检测数据实时填写，后勤保障科每周开展一次督查，确保污水达标排放。（三）强化能力建设，提升应急处置水平。提升应急演练实效性，2024年每季度开展1次无脚本实战化应急演练，随机设置突发场景，检验工作人员的应急反应和处置能力，演练后第一时间复盘问题，优化应急预案；3月底前完成全员职业暴露处置流程培训考核，确保所有人员熟练掌握暴露后处置、上报、随访全流程要求。强化多重耐药菌管控，建立检验科、感染管理科、临床科室三方联动机制，检验科检出多重耐药菌后1小时内反馈临床科室和感染管理科，临床科室第一时间落实接触隔离措施，感染管理科每