h7n9禽流感诊疗指南

h7n9禽流感诊疗指南1.病原学H7N9禽流感病毒属于正粘病毒科甲型流感病毒属，为有包膜的单股负链RNA病毒，病毒颗粒呈球形或杆状，直径约80~120nm。病毒基因组包含8个独立的RNA节段，分别编码血凝素（HA）、神经氨酸酶（NA）、聚合酶蛋白PB2、PB1、PA、核蛋白（NP）、基质蛋白（M）、非结构蛋白（NS）共10种蛋白。根据HA和NA蛋白抗原性的差异，甲型流感病毒可分为18个HA亚型（H1~H18）和11个NA亚型（N1~N11），H7N9亚型即因表面抗原为H7、N9而得名。人感染H7N9禽流感病毒为禽源重配毒株，其HA基因来源于欧亚系鸭源H7N3亚型流感病毒，NA基因来源于欧亚系野鸭源H7N9亚型流感病毒，6个内部基因均来源于我国鸡群流行的H9N2亚型流感病毒。2016年底前流行的毒株为低致病性毒株，HA蛋白裂解位点仅含单个碱性氨基酸，仅能被呼吸道局部的胰蛋白酶样蛋白酶活化；2016年底出现的高致病性突变毒株在HA蛋白裂解位点插入了4个碱性氨基酸（KRTA），可被体内广泛存在的弗林蛋白酶等内切酶切割活化，对禽类呈高致病性，对人的毒力也有所增强。H7N9禽流感病毒对热敏感，65℃加热30分钟或煮沸（100℃）2分钟以上可完全灭活；对低温抵抗力较强，4℃条件下可在禽类粪便中存活1周，-20℃以下环境中可长期保存。病毒对乙醚、氯仿、丙酮等有机溶剂敏感，常用消毒剂如含氯消毒剂、过氧乙酸、碘伏、75%乙醇均可有效灭活病毒，对紫外线也较为敏感。目前流行病学数据显示，该病毒对M2离子通道抑制剂（金刚烷胺、金刚乙胺）天然耐药，对神经氨酸酶抑制剂总体敏感，仅极少数病例出现耐药突变。2.流行病学2.1传染源主要传染源为感染H7N9禽流感病毒的禽类，包括家鸡、家鸭、家鹅等家禽及野禽，其中携带病毒的鸡是最主要的传染源。低致病性H7N9毒株感染禽类后多呈隐性携带状态，无明显临床症状，易被忽视；高致病性毒株感染后可导致禽类大规模发病死亡。人感染后仅存在有限的、非持续性的人传人现象，即密切接触确诊病例的家庭成员可能出现续发病例，但尚未发现持续人传人证据，也未出现社区层面的广泛传播，因此人作为传染源的意义有限。2.2传播途径主要经呼吸道飞沫传播，也可通过密切接触感染禽类的分泌物、排泄物（粪便、羽毛、血液等），或接触被病毒污染的环境（活禽交易市场、禽类宰杀点、禽笼、运输工具等）而感染。此外，进食未彻底煮熟的带病毒禽肉、禽蛋，或接触被病毒污染的餐具、食物，也可能经消化道感染。目前尚无证据表明病毒可通过母乳、血液或性接触传播。2.3易感人群人群对H7N9禽流感病毒普遍易感，但感染后是否发病与病毒载量、毒力及宿主免疫力密切相关。发病前1周内有禽类接触史、活禽市场暴露史或从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工等职业的人群为感染高危人群。其中年龄≥60岁老年人、有慢性基础疾病者（慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、高血压、慢性肾脏病、恶性肿瘤、免疫功能低下等）、妊娠中晚期妇女、BMI≥30的肥胖人群、婴幼儿及儿童感染后易发展为重症，预后较差。2.4流行特征发病具有明显季节性，冬春季高发，通常每年10月起病例数逐渐增多，次年1~3月达到高峰，6~9月病例数降至最低。病例分布与活禽市场分布高度相关，我国华东、华南、华北地区为高发区域，农村地区病例数多于城市。多数病例为散发病例，偶有家庭聚集性疫情发生，未出现大规模人际传播。3.发病机制与病理改变3.1发病机制H7N9禽流感病毒通过呼吸道进入人体后，病毒表面的HA蛋白与呼吸道上皮细胞表面的α-2,3-唾液酸受体结合，随后病毒包膜与宿主细胞膜融合，病毒基因组进入宿主细胞内进行复制。早期低致病性毒株仅能在呼吸道上皮细胞内复制，高致病性毒株可在肺泡上皮细胞、血管内皮细胞及全身多器官组织内复制，导致更广泛的组织损伤。病毒复制过程中可诱导宿主细胞产生大量促炎细胞因子和趋化因子，包括白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-8（IL-8）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、干扰素-γ（IFN-γ）等，引发细胞因子风暴，导致肺组织弥漫性损伤、肺水肿、透明膜形成，同时引起全身炎症反应综合征（SIRS），进而进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、脓毒性休克、多器官功能障碍综合征（MODS）等严重并发症。此外，病毒感染还可导致宿主免疫功能紊乱，表现为淋巴细胞减少、抗原呈递功能下降，易继发细菌、真菌感染。3.2病理改变主要病理改变集中在肺部，重症病例可见双侧肺组织弥漫性肺泡损伤，肺泡腔内充满浆液性、纤维素性渗出物，可见大量红细胞、中性粒细胞及巨噬细胞浸润，透明膜形成；肺泡上皮细胞广泛坏死、脱落，肺间质水肿、充血，淋巴细胞、单核细胞浸润。病程较长的病例可见肺泡腔内渗出物机化、肺间质纤维化，部分病例出现支气管扩张、肺结构毁损。肺外器官病理改变包括：心肌细胞变性、坏死，心肌间质水肿、炎症细胞浸润；肝细胞脂肪变性、灶性坏死，肝窦扩张；肾小管上皮细胞变性、坏死，管腔内可见蛋白管型；脑组织水肿、神经细胞变性坏死，胶质细胞增生；淋巴结淋巴细胞数量减少，生发中心萎缩；部分病例可见脾脏肿大、脾小体萎缩，胃肠道黏膜充血、溃疡形成。4.临床表现4.1潜伏期潜伏期为1~7天，多为3~4天，最短可为1天，最长可达10天左右。潜伏期长短与感染病毒的数量、毒力及宿主免疫力相关。4.2临床分型与表现根据病情严重程度可分为轻症型、肺炎型、重型及危重型：（1）轻症型：仅表现为上呼吸道感染症状，如低热、鼻塞、流涕、咽痛、头痛、乏力、肌肉酸痛等，无肺炎表现，多在1周内自愈，多见于免疫功能正常的青少年或轻症感染者，该型病例占比较低，易被漏诊。（2）肺炎型：为最常见的临床类型，起病急，首发症状多为发热，体温多在38.5℃以上，可伴畏寒、寒战，同时出现咳嗽、少痰或无痰，可伴有咽痛、头痛、肌肉酸痛、腹泻、恶心、呕吐等症状。发病后3~5天可出现胸闷、气促、呼吸困难等下呼吸道症状，胸部影像学可见斑片状磨玻璃影或实变影。多数患者经规范治疗后2~3周逐渐好转，部分患者可进展为重型。（3）重型：病情进展迅速，多在发病3~7天出现重症肺炎表现，体温持续在39℃以上，呼吸困难明显，可伴有咯血痰、胸痛。可快速进展为ARDS、脓毒症、感染性休克，可合并心肌损伤、肝肾功能异常、凝血功能紊乱等。（4）危重型：患者出现严重呼吸衰竭，需机械通气支持，或合并脓毒性休克、2个及以上器官功能障碍，甚至出现心跳骤停，病死率较高。4.3特殊人群表现（1）老年人：老年患者常缺乏典型的高热、寒战等感染中毒症状，可仅表现为低热、精神萎靡、食欲下降、意识淡漠、活动能力下降，或原有基础疾病加重，易被误诊为普通感冒或基础病急性加重，病情进展更快，重症发生率及病死率显著高于中青年人群。（2）儿童：儿童患者可出现典型的流感样症状，如发热、咳嗽、流涕、咽痛，多伴有呕吐、腹泻等消化道症状，部分患儿可出现喘息、声音嘶哑，重症患儿可快速进展为呼吸衰竭、脑炎、心肌炎等。（3）妊娠女性：妊娠中晚期女性感染后病情进展快，易发展为重型、危重型，可导致流产、早产、胎儿窘迫、胎死宫内等不良妊娠结局，病死率明显高于普通人群。（4）免疫功能低下人群：长期使用免疫抑制剂、艾滋病患者、器官移植患者等感染后症状不典型，病情进展迅速，重症发生率高，预后差。4.4常见并发症呼吸系统并发症最常见，包括ARDS、肺出血、胸腔积液、气胸、纵隔气肿、继发性细菌性肺炎、真菌性肺炎、肺纤维化、支气管扩张等，其中ARDS是导致患者死亡的最主要原因。循环系统并发症包括心肌炎、心力衰竭、心律失常、脓毒性休克、弥散性血管内凝血（DIC）等。神经系统并发症包括脑炎、脑膜炎、急性播散性脑脊髓炎、缺血性脑卒中、癫痫发作等。消化系统并发症包括肝功能损伤、消化道出血、腹泻、肠麻痹等。泌尿系统并发症以急性肾损伤为主，严重者需血液净化治疗。此外还可出现横纹肌溶解综合征、电解质紊乱、酸碱平衡失调、深静脉血栓形成等。5.实验室检查5.1一般检查（1）血常规：患者白细胞总数多正常或降低，淋巴细胞计数常减少，部分患者血小板减少。重型、危重型患者淋巴细胞计数可呈进行性下降，CD4+T淋巴细胞计数明显降低，提示细胞免疫功能受损。（2）炎症指标：C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）、血清淀粉样蛋白A（SAA）常升高，重型患者CRP可超过100mg/L。降钙素原（PCT）多正常或轻度升高，若PCT明显升高（＞0.5ng/ml）需警惕合并细菌感染。（3）血生化检查：谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌红蛋白（Myo）、血乳酸等常升高，白蛋白水平降低，部分患者出现胆红素升高。可出现电解质紊乱，以低钾血症最为常见，也可出现低钠血症、低氯血症。重型患者可出现肌酐、尿素氮升高，提示急性肾损伤。（4）凝血功能检查：部分患者凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）延长，纤维蛋白原降低，D-二聚体升高，严重者可出现DIC。5.2病原学与血清学检查（1）病毒核酸检测：为目前临床最常用的确诊方法，采用实时荧光定量RT-PCR法检测呼吸道标本中的H7N9禽流感病毒核酸，具有快速、敏感、特异的特点。发病后1周内检测阳性率较高，下呼吸道标本（气管吸出物、支气管肺泡灌洗液、深部痰液）的阳性率明显高于上呼吸道标本（咽拭子、鼻拭子）。对于疑似病例，应优先采集下呼吸道标本进行检测，若上呼吸道标本阴性但临床高度怀疑，应重复采集下呼吸道标本检测。（2）病毒分离培养：从患者呼吸道标本中分离出H7N9禽流感病毒为诊断的金标准，但病毒分离需在生物安全三级（BSL-3）实验室进行，耗时较长（通常需3~7天），不适用于临床快速诊断，主要用于病毒鉴定、耐药监测及科研工作。（3）血清学检测：检测患者血清中H7N9禽流感病毒特异性IgM、IgG抗体。IgM抗体一般在发病后3~5天即可检出，发病后1周内阳性率约为50%~70%，但存在一定假阳性，可作为早期辅助诊断指标。IgG抗体在发病后1~2周开始升高，3~4周达到高峰，恢复期血清（发病后2~4周）IgG抗体滴度较急性期（发病后7天内）升高4倍及以上，或急性期抗体阴性、恢复期阳性，具有回顾性诊断意义。（4）病毒抗原检测：采用免疫层析法快速检测呼吸道标本中的甲型流感病毒抗原，可在15~30分钟内出结果，但敏感性较低（约为核酸检测的50%~70%），阴性结果不能排除H7N9感染，仅可作为初步筛查指标。6.影像学检查胸部影像学表现与病情严重程度、病程阶段密切相关：（1）轻症型：胸部影像学多无明显异常，或仅表现为肺纹理增粗、紊乱，呈支气管炎样改变。（2）肺炎型：早期可见单侧或双侧肺叶多发斑片状磨玻璃影（GGO），边缘模糊，多位于中下肺野，可伴有小叶间隔增厚。随病情进展，病灶逐渐融合，出现斑片状实变影，可见支气管充气征，可伴有少量胸腔积液。（3）重型/危重型：病变进展迅速，24~48小时内病灶范围可扩大50%以上，双肺出现广泛的磨玻璃影及实变影，呈多叶、多段分布，严重者双肺弥漫性实变，即“白肺”表现，可伴有中至大量胸腔积液、气胸、纵隔气肿等。（4）恢复期：发病后2~4周，肺部病灶逐渐吸收，部分患者可遗留不同程度的肺间质纤维化改变，表现为网格状、条索状阴影，严重者可出现支气管扩张、肺结构毁损。胸部CT检查较X线胸片更敏感，可早期发现肺部微小病灶，明确病变范围及性质，对于重症病例的病情评估及预后判断具有重要价值，建议疑似病例常规行胸部CT检查。7.诊断与鉴别诊断7.1诊断原则结合流行病学接触史、临床表现、实验室检查及影像学检查结果综合判断，确诊需依靠病原学检测结果。对于有明确禽类接触史或活禽市场暴露史的流感样病例，应高度怀疑本病，尽早进行病原学检测；对于无明确流行病学史但临床表现符合重症肺炎、病情进展迅速的病例，也应常规排查H7N9禽流感病毒感染，避免漏诊。7.2诊断标准（1）疑似病例：符合下列条件之一者：①有流行病学史（发病前1周内接触禽类及其分泌物、排泄物，或到过活禽市场，或从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工等职业，或与人感染H7N9禽流感确诊病例有密切接触史），且出现发热、咳嗽、咽痛等流感样症状，或出现肺炎影像学表现；②无明确流行病学史，但临床表现符合流感样症状或肺炎，甲型流感病毒通用抗原或通用核酸检测阳性，无法确定亚型者。（2）确诊病例：疑似病例具备以下任一项者：①呼吸道标本中检测到H7N9禽流感病毒核酸；②呼吸道标本中分离出H7N9禽流感病毒；③恢复期血清H7N9禽流感病毒特异性IgG抗体滴度较急性期升高4倍及以上，或急性期阴性、恢复期阳性。7.3鉴别诊断（1）其他流感病毒感染：包括季节性甲型H1N1、H3N2流感，乙型流感，人感染H5N1、H5N6、H9N2等其他亚型禽流感病毒感染，临床表现相似，主要依靠病原学检测鉴别。（2）其他病毒性肺炎：如腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、副流感病毒、冠状病毒（SARS-CoV、MERS-CoV、SARS-CoV-2）等引起的肺炎，多见于儿童、老年人及免疫功能低下人群，临床表现与H7N9禽流感肺炎相似，需通过病原学检测鉴别。（3）细菌性肺炎：常见病原体为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌等，多起病急，伴有高热、咳黄脓痰、胸痛，血常规白细胞总数及中性粒细胞明显升高，PCT显著升高，痰培养可检出致病菌，抗菌药物治疗有效。（4）非典型病原体肺炎：如支原体、衣原体、军团菌肺炎，起病较缓，咳嗽多为刺激性干咳，可伴有乏力、头痛、肌肉酸痛等全身症状，血常规白细胞总数多正常或轻度升高，支原体/衣原体抗体检测、军团菌尿抗原检测可协助诊断，大环内酯类、喹诺酮类抗菌药物治疗有效。（5）真菌性肺炎：多见于免疫功能低下患者，如长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂、艾滋病患者等，起病隐匿，病程较长，可伴有低热、盗汗、体重下降，痰液真菌镜检或培养、G试验、GM试验、胸部影像学等可协助鉴别。（6）其他疾病：还需与肺结核、肺癌、肺栓塞、心源性肺水肿、间质性肺病、嗜酸性粒细胞性肺炎等疾病鉴别，结合病史、临床表现、辅助检查结果综合判断。8.重症高危人群与重症判定8.1易发展为重症的高危人群具有下列因素之一者，感染H7N9禽流感病毒后易发展为重症，需密切监测病情变化：①年龄≥60岁的老年人；②有慢性基础疾病者，如慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺结核、高血压、糖尿病、慢性心脏病、慢性肾脏病、肝硬化、恶性肿瘤、免疫功能低下等；③妊娠中晚期妇女；④BMI≥30的肥胖人群；⑤年龄＜5岁的儿童，尤其是年龄＜2岁的婴幼儿；⑥发病后持续高热（体温≥39℃）超过3天，且伴有明显胸闷、气促者。8.2重症病例判定标准出现下列任一项者，即为重症病例：①呼吸困难：成人呼吸频率≥30次/分；儿童根据年龄判断：<2月龄≥60次/分，2~12月龄≥50次/分，1~5岁≥40次/分，5岁及以上≥30次/分；②低氧血症：静息状态下，吸空气时动脉血氧饱和度（SpO2）≤93%，或氧合指数（PaO2/FiO2）≤300mmHg；③胸部影像学显示双肺多叶病变，或48小时内病灶进展超过50%；④出现休克、ARDS、MODS，或合并其他器官功能衰竭。8.3危重型病例判定标准重症病例出现下列任一项者，即为危重型：①严重呼吸衰竭，需行有创机械通气治疗；②脓毒性休克，经充分液体复苏后仍需血管活性药物维持血压；③合并2个及以上器官功能障碍，需入住ICU监护治疗。9.治疗9.1治疗原则遵循早发现、早报告、早隔离、早治疗的“四早”原则，以抗病毒治疗为核心，加强支持治疗，积极防治并发症，降低重症发生率及病死率。疑似病例及确诊病例应尽早隔离治疗，疑似病例单人单间隔离，确诊病例可同室安置；重症病例应尽早收入重症医学科（ICU）治疗。9.2一般治疗（1）休息与护理：嘱患者卧床休息，避免劳累，保持口腔、呼吸道清洁，定时翻身拍背，促进痰液排出。（2）氧疗：对于有低氧血症的患者，应及时给予氧疗，维持SpO2在93%~96%（妊娠患者维持在95%以上）。可根据病情选择鼻导管、普通面罩、储氧面罩等氧疗方式。（3）营养支持：给予高蛋白、高热量、易消化的饮食，保证足够的热量及蛋白质摄入。对于不能进食的患者，应优先给予肠内营养支持，必要时补充肠外营养，维持白蛋白水平≥30g/L。（4）监测：密切监测患者的生命体征（体温、呼吸、心率、血压、SpO2）、意识状态、出入量，定期复查血常规、CRP、PCT、生化、凝血功能、动脉血气分析、胸部影像学等，评估病情变化。（5）对症治疗：发热患者可给予物理降温，或使用解热镇痛药，如对乙酰氨基酚、布洛芬，儿童禁用阿司匹林，防止瑞氏综合征；咳嗽咳痰患者给予止咳祛痰药物，如氨溴索、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等；有支气管痉挛者给予β2受体激动剂、抗胆碱能药物雾化吸入，缓解气道痉挛；维持水电解质及酸碱平衡，及时纠正低钾、低钠等电解质紊乱。9.3抗病毒治疗抗病毒治疗是H7N9禽流感治疗的核心，应遵循“早期、快速、足量、全程”的原则，不必等待病毒核酸检测结果，对于疑似病例即可启动抗病毒治疗，发病48小时内用药可显著降低重症发生率及病死率。对于发病超过48小时的重症病例，仍应给予抗病毒治疗，可改善预后。（1）首选药物：神经氨酸酶抑制剂（NAI）。H7N9禽流感病毒对M2离子通道抑制剂天然耐药，因此不推荐使用金刚烷胺、金刚乙胺。①奥司他韦：口服给药，适用于轻症及可口服的中症患者。成人常规剂量为每次75mg，每日2次，疗程5天；重症患者剂量可加倍，即每次150mg，每日2次，疗程可延长至10~14天，直至病毒核酸转阴。儿童剂量按体重计算：0~8月龄婴儿，每次3mg/kg，每日2次；9~11月龄婴儿，每次3.5mg/kg，每日2次；1岁及以上儿童，体重≤15kg者每次30mg，每日2次；体重15~23kg者每次45mg，每日2次；体重24~40kg者每次60mg，每日2次；体重＞40kg者每次75mg，每日2次。对于不能口服的患者（昏迷、呕吐、机械通气患者），可将奥司他韦胶囊或干混悬剂溶于生理盐水后经胃管注入，生物利用度与口服相近。②帕拉米韦：静脉滴注给药，适用于重症患者、不能口服或口服吸收不佳的患者。成人常规剂量为每次300mg，每日1次，静脉滴注时间不少于30分钟，疗程1~5天；重症患者剂量可增加至每次600mg，每日1次，疗程可延长至7~10天。儿童剂量按体重计算：0~28天新生儿，每次6mg/kg，每日1次；1岁以下婴儿，每次6mg/kg，每日1次；1岁及以上儿童，每次10mg/kg，每日1次，单次最大剂量不超过600mg。③扎那米韦：经口吸入给药，适用于成人及7岁以上轻症患者。常规剂量为每次10mg（每次2吸，每吸5mg），每日2次，疗程5天。由于吸入给药难以到达下呼吸道，重症肺炎患者效果不佳，且可能诱发支气管痉挛，因此不推荐用于重症患者、有哮喘或慢性阻塞性肺疾病等基础气道疾病的患者。（2）备选药物：对于神经氨酸酶抑制剂耐药或不耐受的患者，可考虑使用帽状结构依赖性核酸内切酶抑制剂玛巴洛沙韦，体外研究显示其对H7N9禽流感病毒具有良好的抑制活性，临床可用于成人及5岁以上儿童的治疗，给药方式为单次口服，体重≥20kg且＜80kg者剂量为40mg，体重≥80kg者剂量为80mg。但目前该药用于H7N9禽流感治疗的临床证据有限，需谨慎使用，重症患者不推荐作为首选。（3）注意事项：抗病毒治疗前应留取呼吸道标本进行病毒核酸检测及病毒分离，治疗过程中应定期复查呼吸道标本病毒核酸，评估治疗效果。若规范抗病毒治疗3~5天后病情无好转、病毒核酸持续阳性，应警惕病毒耐药的可能，可行病毒耐药基因检测，必要时调整抗病毒方案或联合使用不同作用机制的抗病毒药物。9.4重症病例治疗重症病例病情进展快、病死率高，应采取多学科综合治疗措施，积极防治并发症，降低病死率。（1）呼吸支持治疗①高流量鼻导管氧疗（HFNC）：对于普通氧疗效果不佳、氧合指数为200~300mmHg的患者，可给予HFNC治疗，流量设置为40~60L/min，FiO2根据SpO2调整，维持SpO2在93%~96%。治疗过程中应密切监测呼吸频率、氧合及神志变化，若治疗1~2小时后病情无改善，呼吸频率仍≥30次/分、氧合指数＜200mmHg，或出现呼吸窘迫加重、意识障碍，应及时转为有创机械通气。②无创正压通气（NPPV）：对于神志清楚、能够配合、呼吸道分泌物不多的呼吸衰竭患者，可尝试NPPV治疗，常用模式为BiPAP，设置IPAP为10~20cmH2O，EPAP为5~10cmH2O，FiO2根据氧合调整。治疗过程中应密切监测病情，若治疗1~2小时后病情无改善，或出现气道分泌物增多、意识障碍、休克等情况，应及时改行有创机械通气，避免延误治疗。需注意，NPPV治疗过程中易产生气溶胶，应做好医护人员的个人防护。③有创正压通气：对于NPPV失败、意识障碍、休克、气道分泌物多、呼吸心跳骤停的患者，应及时行气管插管有创机械通气。通气策略采用肺保护性通气，潮气量设置为6~8ml/kg理想体重，平台压≤30cmH2O，PEEP根据氧合情况设置为5~15cmH2O，维持SpO2在93%~96%，避免过度通气。对于重度ARDS患者，可采用俯卧位通气，每日俯卧位时间不少于12小时，可显著改善氧合。对于常规通气策略效果不佳的重度ARDS患者，可考虑高频振荡通气（HFOV）治疗。④体外膜肺氧合（ECMO）：对于重度ARDS患者，经优化的机械通气治疗（包括俯卧位通气、肌松剂使用、PEEP滴定等）后，氧合指数仍＜80mmHg持续6小时以上，或出现严重呼吸性酸中毒（pH＜7.20）持续6小时以上，或出现无法控制的气压伤，应尽早启动ECMO治疗。成人常用静脉-静脉ECMO（VV-ECMO）模式，若合并心功能衰竭，可采用静脉-动脉ECMO（VA-ECMO）模式。（2）循环支持治疗①液体复苏：对于出现脓毒性休克的患者，应在1~3小时内快速输注晶体液（生理盐水、乳酸林格液）30ml/kg，快速评估容量反应性，避免过量液体输注加重肺水肿。对于心功能不全的患者，应适当控制输液速度。②血管活性药物：经充分液体复苏后，若平均动脉压（MAP）仍＜65mmHg，应及时使用血管活性药物，首选去甲肾上腺素，剂量为0.05~1μg/(kg·min)，维持MAP≥65mmHg。对于合并心功能不全的患者，可加用正性肌力药物，如多巴酚丁胺，剂量为2.5~10μg/(kg·min)。③循环监测：密切监测血压、心率、尿量、中心静脉压（CVP）、中心静脉血氧饱和度（ScvO2）、乳酸等指标，评估循环状态，调整治疗方案。有条件的可采用脉搏指示连续心输出量监测（PiCCO）等技术进行血流动力学监测。（3）炎症调控治疗①糖皮质激素：对于重症患者，尤其是存在严重炎症反应（CRP＞100mg/L）、肺部病变进展迅速、合并ARDS或脓毒性休克的患者，可短期使用中小剂量糖皮质激素，以减轻炎症反应、减少肺部渗出。推荐使用甲泼尼龙20~40mg/天，或地塞米松5~10mg/天，静脉输注，疗程3~5天，症状改善后逐渐减量停药。不推荐大剂量糖皮质激素治疗，以免增加继发感染、病毒清除延迟等风险。轻症患者不建议使用糖皮质激素。②其他抗炎治疗：对于IL-6水平明显升高的重症患者，可考虑使用IL-6受体拮抗剂托珠单抗，剂量为8mg/kg，静脉输注，最大剂量不超过800mg，必要时12小时后可重复给药1次，可减轻细胞因子风暴，改善预后，但目前临床证据有限，需严格掌握指征。③血液净化治疗：对于合并急性肾损伤、严重电解质紊乱、脓毒症、MODS的患者，可给予连续性肾脏替代治疗（CRRT），不仅可替代肾功能，还可清除炎症因子、毒素，稳定内环境。对于出现严重呼吸衰竭、容量过负荷的患者，也可早期使用CRRT治疗。（4）并发症防治①继发感染：重症患者易继发细菌、真菌感染，应密切监测体温、血常规、PCT、影像学变化，若出现咳黄脓痰、PCT明显升高、肺部出现新的实变病灶，应考虑继发细菌感染，及时经验性使用抗菌药物，之后根据痰培养、血培养及药敏结果调整方案。避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。对于长期使用糖皮质激素、广谱抗菌药物的患者，应警惕真菌感染，必要时给予抗真菌治疗。②多器官功能损伤：合并心肌损伤的患者，应给予营养心肌治疗，避免使用心肌毒性药物；合并肝功能损伤的患者，给予保肝降酶治疗；合并急性肾损伤的患者，避免使用肾毒性药物，必要时给予血液净化治疗；合并横纹肌溶解的患者，应充分补液、碱化尿液，促进肌红蛋白排出，必要时行血液净化治疗。③血栓预防：重症患者卧床时间长，合并凝血功能紊乱，易发生深静脉血栓形成，应常规给予血栓预防措施，如气压泵辅助循环、低分子肝素抗凝治疗，抗凝过程中应注意监测凝血功能，避免出血风险。④神经系统并发症：合并脑炎、脑水肿的患者，应给予脱水降颅压治疗，如甘露醇、甘油果糖、白蛋白等，同时给予神经营养药物，抽搐者给予抗癫痫治疗。9.5中医中药治疗中医认为本病属于“温病”“疫疠”范畴，病因为感受疫毒之邪，病机特点为热毒壅肺、湿浊内阻、正气亏虚，治疗应遵循辨证论治的原则，结合疾病分期及患者体质个体化用药，可与西医治疗协同提高疗效。（1）风热犯卫证：见于发病初期，临床表现为发热或未发热，微恶风，咽痛，咳嗽，少痰，头痛，肌肉酸痛，乏力，舌边尖红，苔薄黄或薄白，脉浮数。治法为疏风清热、宣肺解毒，推荐银翘散合桑菊饮加减，常用中成药包括连花清瘟胶囊（颗粒）、金花清感颗粒、疏风解毒胶囊等。（2）热毒壅肺证：见于肺炎型及重型早期，临床表现为高热不退，咳嗽，少痰或痰黄难咯，胸闷，气促，口渴，烦躁，便秘，舌红，苔黄腻或黄燥，脉滑数。治法为清肺解毒、化瘀利湿，推荐麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减，常用中成药包括痰热清注射液、血必净注射液、热毒宁注射液等。（3）正虚邪陷证：见于重型及危重型，临床表现为高热不退或体温不升，呼吸困难，喘憋，咯血痰，面色紫暗，大汗淋漓，四肢厥冷，意识淡漠或神昏谵语，舌暗红或紫绛，苔黄燥或少苔，脉细数或脉微欲绝。治法为扶正固脱、解毒开窍，推荐参附汤合生脉散加味，神昏者可加服安宫牛黄丸，常用中成药包括参附注射液、生脉注射液等。（4）正虚邪恋证：见于恢复期，临床表现为低热或无热，咳嗽，少痰，乏力，气短，纳差，舌淡红，苔薄白或薄黄，脉细弱。治法为益气养阴、清解余邪，推荐沙参麦冬汤加减，常用中成药包括养阴清肺丸、玉屏风颗粒等。10.医院感染预防与控制人感染H7N9禽流感为乙类传染病，按甲类传染病管理，医疗机构应严格落实院感防控措施，防止院内交叉感染。10.1预检分诊与发热门诊管理医疗机构应设立预检分诊点，对所有就诊患者测量体温，询问有无禽类接触史、活禽市场暴露史及类似患者接触史，对发热伴呼吸道症状且有流行病学史的患者，应引导至发热门诊就诊。发热门诊应配备充足的防护用品及消毒设备，诊室保持通风良好，患者就诊时应佩戴医用外科口罩，诊室一患一消毒。发现疑似或确诊病例时，应及时报告属地疾控部门，同时将患者转至定点医院隔离治疗，转运过程中患者及陪同人员应做好防护。10.2隔离措施疑似病例应安置在单人隔离病房，确诊病例可安置在多人隔离病房，房间内应配备独立卫生间及洗手设施，房门保持关闭，设置明显的隔离标识。患者住院期间不得随意离开病房，禁止探视，确需转运的，患者应佩戴医用外科口罩，医护人员做好防护。患者的呼吸道分泌物、排泄物、呕吐物等应严格消毒处理，使用专用容器收集，加入含有效氯2000mg/L的消毒液搅拌均匀后作用2小时以上再排入污水处理系统。患者的生活垃圾按医疗废物处理，使用双层黄色医疗废物袋密封，贴上标识后按规定转运处置。10.3医务人员个人防护医务人员进入隔离病房或接触患者时，应采取标准预防+飞沫传播预防+接