报警管理与异常工况处置课件

报警管理与异常工况处置山东省化工安全环保大讲堂2026年5月29日

，

中石化扬子石化乙烯装置检维修过程中

，裂解气管线倒空、

置换不彻底

，

内部残留可燃

物料。

裂解气阀门法兰拆开后

，

内部物料泄漏

，遇到砂轮切割螺栓产生的火花发生闪燃

，4人经抢救无效死亡。2026年7月7日

，

江苏常州红太阳药业公司粉碎包装间发生闪爆事故

，

造成3人死亡。

初步调查事故原因是TPTU（一种四氟硼酸盐类化合物）

物料在摇摆颗粒机中受挤压或静电火花影响发生迅速分解

，

引起闪爆。2026年3月31日

，

内蒙古呼伦贝尔东能化工公司发生窒息事故

，

造成3人死亡、

1人受伤。

初步了解

，

1时12分左右

，

当班工作人员发现除尘器布袋温度异常过热存在自燃风险

，

开始向布袋除尘器通入氮气进行保护

，因间冷器与布袋除尘器管道贯通未隔离

，导致间冷器窜入氮气。

4名承包商人员在未经入厂教育培训、

未办理受限空间作业票的情况下

，

进入间冷器开展检修作业时吸入串入的氮气造成窒息。（受限空间作业

，

未经审批

，隔离不彻底）

导入2026年2月7日

，

山西省朔州市山阴县佳鹏生物科技有限公司（违法小化工作坊）

发生爆炸事故

，造成8人死亡、

3人受伤。

初步调查是非法生产2-硝基-3-甲基苯甲酸

，现场发生火灾造成2-硝基-3-甲基苯甲酸受热爆炸。2026年4月6日

，

甘肃酒泉玉门市金特化学有限公司加氢装置发生事故

，造成3人死亡、

2人受伤

，

经初步了解

，

直接原因为1,8-二氨基萘生产车间加氢反应釜超压引发氢气泄漏闪爆。2026年较大事故2026年4月23日13时55分

，

宁夏华御化工有限公司对氨基苯甲醚醚化车间对硝基苯甲醚脱焦釜（蒸馏釜）爆炸

，

造成1人死亡

，

9人受伤。

在使用低压饱和蒸汽处置过程中

，

低压饱和蒸汽进入脱焦釜

，

引起脱焦釜超压泄漏

，扰动脱焦釜内焦油残液加速分解放热

，造成脱焦釜内压力和气相温度快速上升

，

致使脱焦釜物理超压叠加焦油残液分解而发生爆炸（蒸馏后釜内剩余物

，

该物料起始放热分解气相温度为290.8℃

,分解过程放热量为3660J/g）

，导致现场及周边区域作业人员伤亡。

导入2026年4月21日

，天津滨海新区中沙(天津)石化有限公司丁二烯装置发生一起物体打击事故

，造成1人死亡，初步分析直接原因为装置低负荷运行下乙腈输送泵振动较大

，企业采用临时软管跨接输送泵

，

软管引入物料过程中

，泵出口高压物料反串回软管

，造成软管超压断裂。。2026年6月14日

，

安徽昊源化工公司尿素装置放空管出现异常震动后

，

在排查原因过程中发生破裂

，

初步了解为工艺管道与放空管之间的阀门内漏,高压气体冲出造成2人死亡、

4人受伤。2026年7月5日9时许

，

阜新氟产业开发区辽宁众辉生物科技有限公司发现环保污水收集装置2号罐雷达液位计异常

，

2名工人登顶巡检

，环保设施罐体内气体发生燃烧

，气体冲击导致2人从罐顶坠落后死亡。异常工况处置事故2026年4月29

日

，

阳泉多氟多阳福新材料1名员工在三车间合成一段发现酸雾后

，

在个人防护不到位

，未携带有毒有害气体检测仪的情况下

，

独自进入车间查找泄漏源

，

大量接触、

吸入氟化氢

，

造成中毒死亡。

其深层次原因是变更不当

：采用

“

自制氟橡胶垫片”更换原有的精密过滤器垫片

，

且未经审批调高了过滤器压力报警值（160KPa调整到470KPa）

，

因进口氮气手动阀内漏

，

压力上升致非规垫片失效

，

氢氟酸泄漏。

该员工未持有氟化工艺作业证

，进入车间时未佩戴定位卡。

导入2026年8月25日

，俄罗斯阿穆尔天然气化工综合体发生爆炸事故

，据媒体通告

，

目前已造成

7人死亡、

9人失联、

152人受伤

，

事故发生之际

，正处在开车投产阶段

，具体原因正在调查中。异常工况处置事故开车投料

导入如何理解异常工况？如何有效管控异常工况处置环节的风险？如何防控异常工况处置环节不当引发事故？Catalogue目录一、

如何理解异常工况二、

与异常工况有关的典型事故案例三、

异常工况安全处置准则01如何理解异常工况停车带入安全状态物理和机械的覆盖系统手动操作事故处理最优状态

约束状态

目标偏离状态最优化生产保持工厂正常返回正常过程设备控制系统控制应用操作规程环境污染

人员伤亡爆炸火灾时间t紧急工况安全联锁失事点停产设备损坏产品不合格异常工况泄放状态减少损失紧急响应系统评估灭火第一时间救助高报警减产工厂状态操作目标安全系统作和技术支持行动失控状态恢复控制安全停车保护措施紧急规程偏离点成本增加工况

正常工况P操作范围的偏离隔离旁路部分停车防范管理

试验

一、

如何理解异常工况需要关注：

自动化控制系统、

安全仪表系统解决不了的情形装置运行异常工况表现操Guidelinesfor

ManagingAbnormalSituations异常工况处置指南1.2什么是异常工况？在过程工业中

，

当条件偏离正常状态或操作范围

，

以致于基本过程控制系统无法恢复正常状态时

，就会发生异常工况。

异常工况的早期阶段如果不加以纠正

，可能会发展成重大事故

，如：（1）

调节阀故障

，导致储罐液位超出安全操作范围；（2）

液位传感器故障

，导致储罐液位超出安全操作范围；（3）

某组分的加料量错误

，导致间歇反应釜温度超出安全操作范围；（4）

安全阀起跳并卡住

，导致压力开始下降；（5）

遗漏或延迟关键步骤

，导致开车出错；（6）

仪表风泄漏

，导致阀门关闭。典型的干预措施是由操作人员做出响应

，

包括调整控制回路的设定值从而使系统恢复正常、

执行受控停车

，

甚至启动紧急停车。

如果不能对异常工况做出及时响应

，

可能会导致工况进一步恶化

，进而演变成如第1.3节所述的重大事故。

一、

如何理解异常工况★异常工况可以被描述为在正常或常规操作中可能发生的计划外的转变或事件

，

它们通常发生在瞬态操作期间

，

如开车、

停车、

切换不同产品或催化剂再生。★在发生这些情况时不会留有制定预案、

培训和程序来应对这些异常工况的时机。★因此

，应在异常工况发生之前就建立异常工况的处置程序和做法。★操作人员必须能够识别异常工况的发生

，确定其来源

，并迅速有效地采取纠正措施。★然而

，在动态过程控制环境中

，

异常工况可能会迅速发展和变化

，

因此很难确定所需要的干预措施。结论：

为了对异常工况进行最佳处置

，

应在此类事件发生之前建立方法、

工具、

流程和培训。

这将有助于人员识别异常工况

，

以便他们能够尽早的采取快速有效地措施来恢复安全正常操作

，或将过程调控到安全状态

，然后总结经验教训

，

防止类似情况再次发生。

一、

如何理解异常工况Guidelinesfor

ManagingAbnormalSituations

异常工况处置指南

如何理解异常工况《化工企业生产过程异常工况安全处置准则(试行)》

（应急厅〔2024〕

17号）

定义：装置开停车

非计划检维修

操作参数异常设备设施故障

非正常操作存在能量意外释放风险异常工况02与异常工况有关的典型事故案例2013年至2024年

，

共发生的145起较大及以上事故

，造成715人死亡。145起较大及以上事故中

，与异常工况有关的事故有94起（占64.8%）

，造成427人死亡（占59.7%）

，与异常工况有关事故起数占比达到了三分之二左右。其中

，

13起重大/特大事故

，造成222人死亡

，与异常工况有关的有9起（占69.2%）

，造成105人死亡。

二、与异常工况有关的典型事故案例94/145

9/13能量意外释,

6,

6.4%设备设施故障,

33,35.1%装置开停车,

16,17.0%非计划检维修,

15,16.0%操作参数异常,

12,12.8%非正常操作,

12,12.8%有关事故起数造成死亡人数装置开停车1679非计划检维修1565操作参数异常1250非正常操作1243设备设施故障33168能量意外释622小计94427

二、与异常工况有关的典型事故案例依据《处置准则》

中定义的异常工况范围

，

经对与异常工况有关的94起事故按照装置开停车、

非计划

检维修、

操作参数异常、

非正常操作、

设备设施故障、

能量意外释放等6个维度进行分类。64.8%根据美国化学品安全与危害调查委员会

（CSB）

的统计

，

开车期间的过程安全事故约占总的过程安全事故的8%。

如果考虑到开车阶段的时间占工厂运行时间的比例

，在单位时间内

，

开车期间的事故率远远高于正常生产时的事故率

，

而且事故的后果往往非常严重！美国化学工程师协会化工过程安全中心（CCPS）

统计了发生在美国本土1976～

1989年的过程安全事故

，

对于连续化的工艺流程

，

大约60%～75%的重大工艺安全事故不是发生在正常生产期间

，

而是发生在开停车等非正常生产期间。60%～75%

二、与异常工况有关的典型事故案例开车新建项目试生产正常停车/计划停车非正常停车/非计划停车大修维修停运处理故障停车

二、与异常工况有关的典型事故案例与装置开停车有关的事故

2025年1月9日

，

山西某新能源有限公司违法建设的年产500吨丙二腈生产线项目在非法试生产期间

，

在处置丙二腈粗品过程中

，精馏釜内丙二腈粗品遇高温发生聚合反应引起爆炸

，造成2人死亡

，

1人受伤。事故暴露出以下突出问题：

一是非法组织生产活动。

丙二腈建设项目未履行安全设施

“三同时

”

，

生产装置未经正规设计违法建设

，未编制试生产方案

，未进行安全条件确认、

安全设施设计审查。

二是丙二腈项目无生产工艺技术来源，导致生产工艺不稳定、

产品不合格

，企业多次进行工艺管线改造

，安全风险得不到有效防控。2025年8月10日

，

内蒙古某新材料科技有限公司

，

发生燃爆事故

，

未造成人员伤亡。

该起事故原因初步判定为：

四段反应釜产出的嘧啶-4与甲醇混合母液进入501C釜内

，

与501C釜内持有的一吨半双氧水剧烈反应

，

生成大量氧气

，

致使501C釜超压

，

引发燃爆事故。

反映出该企业对设备首次投用期间安全管理不重视、

违反操作规程要求进行操作等问题。二、与异常工况有关的典型事故案例

与装置开停车有关的事故

1.建设项目试生产风险管控不当引发的事故2025年9月13日

，

宁夏某科技公司发生闪爆着火事故

，造成1名处置人员受伤

，

附近8名开展保冷作业的人员1人死亡、

7人受伤。直接原因：

氦能公司当班班长李淦在企业违规带料联动试车、

违法试生产、

违抗安全监管指令的情况下

，处置重烃洗涤塔底部的重烃液相至重烃再沸器DN80管线进口手动截止阀冰堵工况时

，

擅自违规打开了重烃洗涤塔N5预留口截止阀进行泄压

，导致从N5预留口喷出的重烃和天然气遇静电、

带电工具等点火源后发生爆燃。间接原因

：

1.企业在不具备联动试车安全条件下

，

违规将天然气引进该项目生产装置区进行联动试车

，

并以联动试车名义违法试生产。2.设备安装分包单位

，

明知带料联动试车存在重大安全风险

，

仍然组织人员进场施工、

交叉作业

，

且遇有异常工况

，

未及时组织人员撤离。3.监理单位履行监理责任不到位

，对该项目尚未竣工验收就开展联动试车、

试生产及交叉作业等违法违规行为监督不力。二、与异常工况有关的典型事故案例

与装置开停车有关的事故

1.建设项目试生产风险管控不当引发的事故事故原因事故原因为环氧丙烷生产装置中的粗环氧丙烷缓冲罐超压引起法兰泄漏

，

并引起分离单元中的甲醇

、

丙烯

、

粗环氧丙烷燃烧。企业为了赶在年底出产品

，

刚结束联动试车

，

还

没有严格

“

三查四定

”

就急于开工

，

在缓冲罐出料管

调节阀仪表风故障未打开致憋压的情况下

，

不了解憋

压的原因

，

继续向粗产品缓冲罐出料

，

长达一个小时

没有及时停车

，

并退守到安全状态。“三查四定”未落实/开车前安全条件审查不到位事故情况2023年12月12日

，

福建某新材料有限公司投料试生产

，

12月20日便发生火灾事故

，

造成一人轻微受伤。

二、与异常工况有关的典型事故案例与装置开停车有关的事故

1.建设项目试生产风险管控不当引发的事故福建某新材料有限公司“

12•20”爆炸事故2024年1月19日

，

某焦化企业项目建设期间

，

3台焦炉中已有2台开始试生产

，另1台在施工

中。企业在化产车间4#电捕焦油器加装氮气管道时

，

因煤气管道隔离不彻底

，

动火时发生闪爆

，造成3人死亡。2023年10月24日

，

宁夏某清洁能源有限公司在固定污水储存罐顶动火作业时

，发生闪爆

，

造成4人死亡。

该企业处于试生产期间

，

而爆炸的储存罐还未建设完工。2023年10月16日

，新疆某煤化工有限责任公司

，在新项目建设期间

，在低温甲醇废气压缩

机润滑油油箱内受限作业过程中

，造成3名作业人员窒息死亡。二、与异常工况有关的典型事故案例

与装置开停车有关的事故

近几年项目试生产发生的典型事故1322023年9月7日上午

，

亿鼎生态农业开发有限公司在投料开车过程中

，

气化车间发生高压气体喷出事故

，

导致现场多名在高处作业的工作人员被喷射坠落

，造成10人死亡、

3人受伤。据悉

，

8月24日全线停车进行年度大检修。

9月7日00:36气化B炉点火启动。11:22

，

中控操作工发现下游（变换装置）

不能正常接气

，

分厂组织排查

，

发现气化炉B炉粗煤气外送阀阀芯脱落。12:37

，安排停气化炉B炉

，停运后

，气化炉进行泄压置换。14:30左右

，确认粗煤气B炉外送阀阀前现场就地压力表和阀后DSC远传压力表压力数值显示均为零值之后

，安排装备制造维保人员对粗煤气B炉外送阀门压盖进行拆除检查。15:30左右

，公司相关管理人员到达检修现场查看维修进度。

现场管理人员及检修人员共17人。15:40左右

，拆除过程中管道内气体喷出（管道直径DN450mm）

，将外送阀压盖、检修作业人员和现场管理人员从渣水五楼顶部向北一起吹落至厂区地面。

二、与异常工况有关的典型事故案例与装置开停车有关的事故

2.检修后开车风险管控不当引发的事故2005年3月23日

，

英国石油公司(BP)位于美国德克萨斯州(Texas)的炼油厂

，

异构化装置检修后的开车时

，

因蒸馏塔警报器和一个液位变送器失效

，超液位致安全阀放空打开

，发生火灾爆炸事故。由于与异构化装置毗邻的芳烃回收装置还处于维修阶段

，有大量的承包商参与维修作业

，在异构化装置的西边有很多的活动板房

，

离放空罐距离约37m

，维修作业的承包商在活动板房中办公、

洗衣、

更衣和淋浴

，

事故造成15人死亡

，

180余人受伤。

二、与异常工况有关的典型事故案例与装置开停车有关的事故

2025年2月17日

，

内蒙古常氟化工有限公司氟硼酸钾车间发生一起维修工高处坠落事故

，造成1人死亡。直接原因：

西车间尾气吸收塔排气管摇晃

，维修工在未办理高处作业审批手续

，且未按规定佩戴劳动防护用品的情

况下

，

自行上西车间房顶

，到北侧女儿墙排气管固定位置检查尾气吸收塔排气管摇晃原因

，

听到爆响后受到惊吓

，

身体

失稳后从距地面约11米的高处坠落

，导致其死亡。爆炸物质：

对其使用的氢氟酸原料组成没有充分的了解

，

未进行其中杂质(主要是R152a和C2

H2)含量的分析；

在更换西储罐液位计、

把罐中液体抽取前

，

未对系统中风险进行辨识和防范；更换西储罐液位计周期较长

，

过程中PE内衬局部受损

，

未及时发现

，导致罐内产生了氢气。点火源：

未及时发现西储罐顶进水管上电压为220V伴热带破损

，产生电火花成为闪爆的点火源。

二、与异常工况有关的典型事故案例

与非计划检维修有关的事故

内蒙古常氟化工有限公司“2·17”高处坠落事故6月10日

，

固废车间（污泥工段）

内干燥机出现故障维修后

，

并未恢复正常

，

6月15日15时又发生故障。事故发生当天

，

母液固废经过干燥机内真空干燥

，达到放料状态后

，

但干燥机未能正常出料。

当班人员在干燥机未停车、

持续加热的情况下

，

对卸料阀进行维修

，

导致母液固废在干燥机内加热时间延长约4个小时。

导致母液固废所含的氯酸钠与有机物反应放热

，

并进一步引起有机物的分解放热而发生爆炸。

爆炸使干燥机破碎解体

，

随即殉爆临时堆存在干燥机东侧约5米的8袋干燥后的含有氯酸钠、

有机物和盐的母液固废中的部分物料。2022年6月16日18时56分

，

甘肃滨农科技有限公司固体废料处理车间

（污泥处理工段）

发生爆炸事故

，造成6人死亡、

8人受伤

，

直接经济损失4190.45万元。

二、与异常工况有关的典型事故案例与非计划检维修有关的事故设备未完全交出风险装置运行风险人员聚集风险非计划检修AQ3067重大事故隐患判定情形：5.5.2未制定操作规程和工艺控制指标；

未按照操作规程即时响应和处置重要工艺报警或气体检测报警。5.4.2存在可燃或有毒气体泄漏风险的场所未按照设计要求设置气体探测器或气体探测器功能失效；GDS未投入使用。2013-2024年较大及以上事故145起

，

与报警管理缺陷有关的事故共43起（占29.7%）其中：

与生产工艺报警处置不当或联锁摘除有关事故30起与可燃有毒气体报警处置不当或未设置有关的事故13起。

二、与异常工况有关的典型事故案例与操作参数异常有关的事故直接原因：

直接原因是

：企业在煮洗操作中违规取消水洗环节、

投料超量、

带压放水

，

异常工况处置不当

，

造成釜内回收硝化纤维素中下部发生分解

，压力骤然升高

，发生爆炸。间接原因之一：

对报警熟视无睹。

事发前

，

先后10次发生压力报警

，

现场人员熟视无睹

，

未采取任何避险措施；

煮洗工两次启动搅拌器未成功

，未查明原因也未采取任何措施

，依旧带病作业。间接原因之二：

现场管理混乱。

进行回收硝化纤维素煮洗作业时

，

未严格规范在岗人数

，

交叉作业

，

造成现场同一时间在岗人员达到9人

，远超煮洗岗位每班设定1人的规定。间接原因之三：

缺少操作规程。

煮洗作业过程中对投料量、

含酸量、

压力、

温度、

液位、

蒸汽通入量等关键指标没有严格规范

，操作工仅凭经验进行操作，2025年

5月

30

日

18

时

23分左右

，

武邑建民纤维素有限公司煮洗釜发生爆炸

，

共造成

5人死亡

，

2人受伤

，

直接经济损失约852万元。

二、与异常工况有关的典型事故案例与操作参数异常有关的事故衡水武邑建民纤维素有限公司“

5·30”煮洗釜爆炸较大事故事故直接原因：

在硝化棉煮洗工序1#煮洗锅下部排水阀在关闭状态下

，

阀门内密封圈部分脱离

，

密封不严

，

内漏导致煮洗锅内液位下降

，

上部硝化棉处于失水状态

，

在135℃高温水蒸汽环境下

，

硝化棉发生热分解

，

释放出的热量进一步加速分解

，

急剧产生大量气体

，

导致煮洗锅超压发生爆炸。2024年5月9日16时32分48秒

，

老河口市湖北雪飞化工有限公司硝化棉生产煮洗工段煮洗作业过程中1#煮洗锅发生爆炸

，

造成3人死亡

，

直接经济损失约

553.22万元。

二、与异常工况有关的典型事故案例与操作参数异常有关的事故湖北雪飞化工有限公司“

5.9”较大爆炸事故反思2

：

工艺装置自动化水平不高

：

企业建设项目比较早使用当年国外较为先进的工艺包

，

在后来技术不断提高的情况下

，

也未及时进行自动化控制改造提升。

事故装置采取了DCS控制系统

，

实现了主要工艺参数温度、

压力、

液位远程监测

，只能远程显示

，

不能远程控制操作

，

系统控制较为落后。

系统设置有高液位报警

，

但未设置低液位报警；

未设置液位、

温度报警与停止蒸汽联锁

，生产岗位需要人在现场手动操作

，无全自动化控制措施

，本质安全水平不高，反思1

：

对危险化学品特性认知、

辨识不到位

：

在吸收国外先进技术过程中

，

对物质的理化特性研究不足。

对硝化棉在失水(失乙醇)等湿润剂散失的情况下

，

有燃烧爆炸的危险有一定认知

，

但对煮洗锅在高温高压时

，

有燃烧爆炸的危险认知不足

，尤其是硝化棉热分解释放出的酸性产物对分解反应有加速作用认知不足

，且对煮洗锅内硝化棉失水风险管控不到位。反思4：

设备完整性管理存在缺陷:1#煮洗锅底部排水阀门长期、

频繁在高温、

高酸等恶劣工况下使用

，未明确使用寿命

，未及时进行检查和更换

，造成密封圈老化、

塑化和强度降低

，导致阀门密封圈脱离密封面进而发生内漏。

未按企业有关规定

，在加压煮洗前对设备是否存在跑、

冒、滴、漏进行检查。反思3：

异常工况指挥、

处置不当:当班班长在得知1#煮洗锅水位偏低时

，

没有按照操作规程及时、

正确指挥操作人员有效处置

，在发现南侧污水处理池排气管口有棕色烟雾冒出时

，未果断下令停止生产

，撤离人员。

二、与异常工况有关的典型事故案例与操作参数异常有关的事故2024年5月3日

，

四川西艾氟科技有限公司全氟烷基乙基丙烯酸酯生产线(二期)发生一起爆炸事故

，

造成3人死亡

，

直接经济损失约676.78万元。事故直接原因：

未充分识别反应釜(R1101A)反应缓慢的原因及风险

，

擅自更改反应条件

，

通过补加过量催化剂

，

采用蒸汽加热反应体系

，

强制继续反应

，

升温过程中反应底物与四氟乙烯之间及四氟乙烯本身发生了剧烈的反应

，

致爆炸。

反应底物为原料碘、五氟化碘，催化剂三氟化锑，丙三醇（

用于反应釜搅拌机封密封、润滑）。事故反应釜设置于独立防爆间

，

设有防爆门。

防爆间北侧设置泄爆区

，

泄爆区顶部采用轻质屋顶；

泄爆区北侧为四氟乙烯系统

，均采用防爆间隔离。

二、与异常工况有关的典型事故案例与操作参数异常有关的事故自贡富顺西艾氟科技有限公司“

5·3”较大爆炸事故1.异常工况安全处置不到位。

未充分识别反应釜(R1101A)反应缓慢的真正原因及风险

，

未对异常工况进行风险评估

，

未及时退守到安全状态

，

擅自更改反应条件

，

补加过量催化剂

，

采用蒸汽加热反应体系

，

强制继续反应

，

违反异常工况安全处置准则。2.设备维护保养管理不到位。

反应釜(R1101A)搅拌机封长期存在丙三醇泄漏现象

，未及时予以维修处置。3.安全风险及工艺辨识不到位。

未充分辨识丙三醇进入五氟碘乙烷合成反应体系的风险；

未充分辨识五氟碘乙烷合成工艺危险特点

，未将其按照重点监管危险化工工艺（氟化工艺）

进行管理4.作业人员管控不到位。

在四氟乙烯带料反应情况下

，未确认作业安全条件

，

多人多次违规进入反应釜(R1101A)防爆间进行操作

，严重违反工艺纪律。5.安全管理不到位。

未有效履行安全生产主体责任

，

安全操作规程不完善、

工艺操作管理不到位

，

未制定异常工况安全处置制度。

二、与异常工况有关的典型事故案例与操作参数异常有关的事故反应风险异常工况处置进入防爆间间接直接原因：反思2020年8月3日

，

仙桃市蓝化有机硅有限公司发生一起爆炸事故

，

造成6人死亡、

4人受伤

，

直接经济损失1344.18万元。

事故直接原因是：

超量的丁酮肟盐酸盐在相对密闭空间急剧分解放热

，

能量得不到有效释放

，导致爆炸。

深层次原因是温度异常升高

，处置不当致失控爆炸。

二、与异常工况有关的典型事故案例与操作参数异常有关的事故中和釜温度达到52℃

,开始冷却处理16时10分事故发生前1分钟车间主任向生产部长报告1#静置槽温度高

，并一起赶往现场16时50分温度达到65℃

,继续冷却降温达到最高值71.5℃

,

继续冷却降温17时16分1#静置槽发生爆炸17时39分操作参数异常处置风险3

5241切水作业倒罐作业许可作业紧急处置非正常操作临时性作业管线打开

二、与异常工况有关的典型事故案例

与非正常操作有关的事故

操作规程中未涵盖的、

正常生产中未涵盖的、

临时性的作业非正常操作至少包括1.风险辨识不到位。

企业进行除尘器下封头垫片更换作业

，

未能有效识别出在氮气保护不充分的情况下会导致废触体接触空气引发自燃的风险

，未充分认识到废触体接触空气自燃产生的严重后果。2.安全措施存在缺陷。

企业以往更换过滤袋采用注水浸泡破坏的成熟作业方案

，

而此次更换除尘器下封头垫片作业风险与更换过滤袋作业风险相当

，

却采用氮气保护的方式

，且除尘器内危险物质未置换干净。3.人员聚集致事故扩大。

事故作业现场巡查人员、

监护人员、

换垫片作业人员、

吊装作业人员聚集

，

公司人员定位卡配置不足

，大修外来人员未全覆盖配备定位卡

，导致人员集聚后报警功能未实现。

有3名无关人员在现场逗留

，

监护人也仅口头让他们离开。2025年9月

15

日

，浙江新安迈图有机硅有限责任公司发生一起闪燃致人灼烫的事故

，造成

1人死亡、

8人受伤。直接原因

：

检维修作业过程中人员集聚

，

风险辨识不足

，

在对存在少量自燃性废触体的除尘器进行更换垫片作业时氮气保护不到位发生自燃

，

现场操作人员应急处置不当

，

开大氮气流量灭火

，

冲击吸附在滤袋上的残留废触体粉尘引起闪燃

，导致事故扩大。

二、与异常工况有关的典型事故案例

与非正常操作有关的事故

浙江新安迈图有机硅有限责任公司“9·15”中毒事故2015年7月16日

，

山东省石大科技石化有限公司液化烃球罐在倒罐作业时发生泄漏着火

，

引起爆炸

，

在事故救援过程中造成2名消防队员受轻伤

，

直接经济损失2812万元。违规倒罐、

无人监守是导致本次事故发生的直接原因。

在进行倒罐作业过程中

，

违规采取注水倒罐置换的方法

，

且在切水过程中无人现场值守

，

致使液化石油气在水排完后从排水口泄出

，

泄漏过程中产生的静电放电或消防水带剧烈舞动金属接口及捆绑铁丝与设备或管道撞击产生火花引起爆燃。

二、与异常工况有关的典型事故案例与非正常操作有关的事故

2025年1月26日制氢装置停车

，

2月18日恢复运行。

2月19日

，现场发现天然气管道（2.2MPa）

排凝管与主管道焊缝处有泄漏。腐蚀穿孔原因

：

高颈法兰与盲板法兰处是设计上的吹扫口

，

为系统低点

，

系统运行及开停车过程中易积液

，

高颈法兰变截面泄漏处为气液交界面

，

运行时交界面液体易蒸发

，

杂质、

盐分（如氯盐、

硫酸盐类等）

浓缩、

积垢后易形成碱性高腐蚀环境。

停车检修时

，

积液吸收二氧化硫、

二氧化碳等酸性气体

，

形成酸性腐蚀环境。

两种腐蚀工况叠加

，

使交界面处腐蚀减薄严重

，法兰整体承载能力下降

，最终局部腐蚀穿孔泄漏。侥幸堵漏

，

酿成事故。

企业法定代表人确认泄漏情况后

，

安排副总经理尽快维修。

联系外来公司

，

商讨不停气带压密封堵漏

，

商定工程款为4500元。2025年2月26日19时8分

，淄博正拓气体有限公司发生一起气体闪爆事故

，造成2人死亡、

1人受伤。直接原因：

在中温变换反应器R0303A出口异径三通支管上

，

高颈法兰颈部存在腐蚀减薄缺陷（已经出现砂眼）

，承压能力大幅下降

，在带压密封施工作业中

，管道内介质压力、

密封夹具紧固应力、

密封胶注入时的液压力共同作用

，

达到法兰颈的承受极限

，发生断裂。

盲板法兰被打出

，管道内部喷出的富氢中变气遇金属碰撞火花被点燃

，发生闪爆。二、与异常工况有关的典型事故案例与设备设施故障有关的事故

淄博正拓气体有限公司“2·26”一般气体闪爆事故2022年6月18日4时24分

，

上海石油化工股份有限公司化工部1#乙二醇装置环氧乙烷精制塔区域发生爆炸事故

，

造成1人死亡、

1人受伤。

2018年10月首次带压堵漏

，

2021年9月至11月连续4次带压堵漏

，没有停车更换管道

，

而是带

“病”运行。

二、与异常工况有关的典型事故案例与设备设施故障有关的事故义马气化厂

“7·19

”事故

：

2019年7月19日

，

义马气化厂空分装置发生重大爆炸事故

，

造成15人遇难、

16人重伤

，

175人轻伤。

经调查分析

，

事故直接原因是空气分离装置冷箱泄漏未及时处理

，

发生

“砂爆”

，

进而引发冷箱倒塌

，导致附近500m3液氧贮槽破裂

，大量液氧迅速外泄

，周围可燃物在液氧或富氧条件下发生爆炸、

燃烧。

二、与异常工况有关的典型事故案例与设备设施故障有关的事故停车申请获批

，启动备用空分再次失败7月16日冷箱中部裂纹7月12日同意20日停车7月19日6月26日

7月8日启动备用空分失败发现冷箱漏点义马气化厂“7·19”事故暴露出企业层面存在的问题：空分装置持续24天带“病”运行；层层请示汇报

，决策周期过长

，缺少异常工况下的授权决策机制。

二、与异常工况有关的典型事故案例与设备设施故障有关的事故2023年

9月

7

日，

亿鼎生态农业开发有限公司气化车间发生高压气体泄漏事故

，造成

10人死亡、

3人受伤。直接原因

：管道远传压力变送器位置违规变更

，

主管道与放空火炬管线连通处以及就地压力表和远传压力变送器引压短节管严重堵塞

，

就地压力表和远传压力变送器显示失真

，作业人员误判

，在主管道内介质压力较高的情况下进行拆卸阀盖操作

，导致管道内高压粗合成气瞬间泄漏喷出

，现场作业人员大量聚集

，导致伤亡后果扩大

，造成重大人员伤亡。暴露出的问题

：未有效进行风险辨识。

在对事故阀门进行拆卸操作前，未对管道或仪表可能存在堵塞、

就地压力表和力变送器可能存在异常等问题进行分析研判

，未辨识管道内带压有毒有害、

易燃易爆气体存在的风险，没有进行有效泄压、

放散、

清洗、

吹扫、

置换和隔离等操作。

二、与异常工况有关的典型事故案例与能量意外释放有关的事故亿鼎生态农业“9·7”事故暴露出的深层原因

：安全风险辨识不到位

，对锂一次电池电解液生产工艺中高氯酸锂吸附有机溶剂后

，

易形成爆炸性混合物

，

敲击易引发分解爆炸的安全风险未进行风险辨识并提出管控措施。通过实验模拟

，

在空气环境状态下

，

当Li

ClO4在

33.3%-98.3%范围时

，

10J及以上的撞击能

，便会发生爆炸。2023年8月15日13时许

，

浙江中蓝新能源材料有限公司发生一起爆炸事故

，

造成3人死亡

，

1人受伤。

事故直接原因是：

固体原料高氯酸锂堵塞加盐气动阀后

，

当班操作员工采用工具凿、

刮、

挖等危险作业方式进行疏通

，导致吸附有机溶剂的高氯酸锂发生爆炸。

二、与异常工况有关的典型事故案例与能量意外释放有关的事故损毁的

R3801配制釜03异常工况安全处置准则为进一步规范和加强化工企业生产过程异常工况安全风险管控

，提高异常工况安全处置意识和能力

，指导企业科学稳妥应对防止和减少生产安全事故

，应急管理部办公厅印发了《化工企业生产过程异常工况安全处置准则(试行)》

（应急厅〔2024〕

17号）

三、异常工况安全处置准则主要内容精细化工硝酸铵合成氨过氧化氢

三、异常工况安全处置准则硝酸铵生产使用企业典型异常工况安全处置要点过氧化氢生产企业典型异常工况安全处置要点精细化工企业典型异常工况安全处置要点合成氨生产企业典型异常工况安全处置要点《化工企业生产过程异常工况安全处置准则(试行)》

-应急厅〔2024〕

17号附录：3.1企业应在日常工作中

，对照异常工况情形

，进行风险评估

，建立或明确紧急处置程序

，

开展培训和演练。3.2紧急处置程序应至少包括

：处置步骤、

安全措施、

停车条件。3.3紧急处置时

，企业未开展评估和进行审批

，不得摘除或旁路联锁以强制维持设备或装置运行3.4企业应建立完善岗位人员紧急停车、

人员撤离等授权机制。3.5装置联锁触发后应及时查明原因

，

并逐一消除联锁触发条件

，严禁强行复位。3.6必须及时响应装置所有报警。

可燃气体和有毒气体检测、火灾报警系统报警后

，

严禁不分析原因、

不到现场确认随意消除报警。3.7动火、

受限空间、

设备或管线打开等作业

，企业应按照规定办理作业审批。

三、异常工况安全处置准则紧急处置程序联锁报警处置评估与审批授权机制3基本要求关注l

AQ/T

3034-4.9.4异常工况处置n4.9.

4.1

企业应优化报警设置

，

对装置的工艺报警、

可燃有毒气体报警进行分级、

分类管理。n4.9.

4.2操作人员应及时响应、

处置报警信息

，

重要报警要有报警原因分析及处置记录。n4.9.

4.

4

企业应建立报警管理系统

，

设定报警管理的关键指标

，借助报警管理系统定期统计分析报警率

，优化报警设置，减少报警数量。3.5装置联锁触发后应及时查明原因

，

并逐一消除联锁触发条件

，严禁强行复位。3.6必须及时响应装置所有报警。

可燃气体和有毒气体检测、

火灾报警系统报警后

，

严禁不分析原因、

不到现场确认随意消除报警。

三、异常工况安全处置准则

三、异常工况安全处置准则

4.3全面辨识分析风险稳妥处置

4.4有效防止能量意外释放

4.5全局考虑统一指挥4.1及时退守到安全状态4.2现场处置人员最少化4处置原则4.1.1发生以下情形时

，应按紧急处置程序及时退守到安全状态：(1)操作单元出现飞温、

压力骤变、

爆聚、

沸溢、

管线堵塞、

介质互串、

搅拌失效、

设备剧烈振动等异常情况的。(2)安全阀、

爆破片等紧急泄压设施异常启动

，原因不明、

无法恢复正常的。(3)关键设备故障、

重要的公用工程(水电汽风)中断、

仪表控制系统故障等

，

原因不明、

无法恢复正常的。(4)易燃易爆、

高毒剧毒介质明显泄漏

，存在失控风险的。(5)发生地震、

台风、

强降雨等自然灾害

，不能保证正常生产的。4.1.2装置出现未预先研判出且无紧急处置程序的异常工况

，应第一时间停车。

三、异常工况安全处置准则4.1及时退守到安全状态泄漏操作异常安全泄压设施故障关注紧急冷却停止加热局部停车停止进料终止反应卸料泄压安全退守方式全装置停车单元隔离

三、异常工况安全处置准则4.1及时退守到安全状态安全退守方式包括但不限于：4.2.1当现场情况不明时

，在未进行安全风险评估且未采取安全防护措施的情况下

，任何人不得进入现场。

初步确定现场可进入后

，

最多2人佩戴必要的防护装备、

报警仪及相关安全工具后进入现场进

一步侦查情况。4.2.2处置过程中应严格管控现场人员

，

明确责任分工

，按最少化原则控制现场作业人员数量。

严禁

与处置无关的人员进入作业区域。4.2.3现场处置时

，

同一部位原则上不得进行交叉作业

，

同一装置区内一般应为2人

，

最多不得超过

6人。4.2.4指挥人员应尽可能使用视频、

无线电通讯等设备进行远程调度指挥。4.2.5应采用视频监控、

电子围栏、

基于人员定位系统的人员聚集风险监测预警等信息化数字化技术，强化处置现场人员聚集风险管控。

三、异常工况安全处置准则同一装置区2人/不超6人4.2现场处置人员最少化关注人员控制定位预警远程指挥侦查2人

三、异常工况安全处置准则4.3.1处置前应全面分析研判处置过程的安全风险

，

制定落实有效管控措施

，

严禁在风险不明或不可控的情况下盲目处置。4.3.2处置管线、

阀门等堵塞情况时

，应根据堵塞物的特性、

设备管线的设计条件、

疏通介质的特性等综合考虑疏通方式

，禁止蛮干。

处置撞击敏感度高的堵塞物时

，严禁外力敲击。4.3全面辨识分析风险稳妥处置严禁盲目处置研判风险落实措施关注4.3.3严格作业安全条件确认

，

严禁仅把

“

目视、

鼻嗅、

耳听、

手摸”等作为最终安全条件确认的手段。确认方式包括但不限于:(1)泄压结束的确认

，

如观察现场压力表的指针升降过程或者DCS上压力变化曲线、

通过两套或以上不同形式的压力监测系统比对确认、

根据物料危险特性微开导淋或放空阀确认等。(2)容器、

管线能量隔离有效性的确认

，

如盲板是否按要求加装、放空导淋是否全部打开、

连接管线是否已经断开等。(3)电气设备断电确认

，

如断电后开关柜上锁挂牌、

现场进行点试、

使用仪表进行带电检测、

将断路器(抽屉)拉至检修位(试验位)拉开隔离开关、

摘除保险等。(4)进入受限空间前使用符合相关标准的检测仪器进行有代表性、

全面性气体检测

，

有条件的可以使用便携式检测仪和实验室取样分析比对确认。4.3.4处置人员应根据现场物料的特性和潜在的风险

，佩戴完备有效的个体防护装备。

三、异常工况安全处置准则4.3全面辨识分析风险稳妥处置关注安全条件确认能量隔离确认防护装备确认气体检测确认泄压确认4.4.1处置作业过程中涉及管线、

设备打开时

，应将拆装部位前后端泄压、

吹扫置换并与运行系统有效物理隔离

，严禁以水封或关闭阀门代替加装盲板。4.4.2处置作业过程中非必要不得进行带压密封和带压开孔作业。应急处置中确需进行的

，

企业应开展作业可行性评估

，

勘测现场环境和设备状况

，制定专项作业方案4.4.3严禁在毒性程度为极度危害介质的设备、

管线上进行带压作业；

严禁在未进行测厚、

无法有效阻止材料裂纹继续扩展、

结构和材料的刚度及强度不满足安全要求、

保障措施未有效落实等情况下进行带压作业。

三、异常工况安全处置准则4.4有效防止能量意外释放极度危害/高度危害带压密封/带压开孔管线设备打开关注4.5.1异常工况处置应综合考虑装置内外部公用工程稳定、

上下游物料平衡的影响

，

严禁多头指挥、

无序处置。4.5.2应明确专人在控制室通过盯守DCS等方式

，

及时查看异常工况处置时涉及的上下游装置及现场安全风险管控情况。4.5.3异常工况处置完毕后

，应及时分析导致异常工况的原因

，

从管理、

技术方面进行改进提升

，

完善操作规程、

应急预案等资料

，定期组织相关人员培训演练

，提高异常工况处置能力。4.5.4异常工况符合启动应急预案的

，按预案的响应程序和处置措施应对。

三、异常工况安全处置准则4.5全局考虑统一指挥应急预案启动物料平衡专人盯守分析原因关注

三、异常工况安全处置准则1.精细化工企业典型异常工况安全处置要点2.硝酸铵生产使用企业典型异常工况安全处置要点3.合成氨生产企业典型异常工况安全处置要点4.过氧化氢生产企业典型异常工况安全处置要点《化工企业生产过程异常工况安全处置准则(试行)》

附录1.反应釜故障停车后应关闭进料阀

，

停止加热

，

属于放热反应的应立即启动冷却系统。

如冷却系统或搅拌故障时

，应将物料分散转移至其他正常运行的反应釜中。2.根据温度或压力急剧升高、物料突沸或冲料等现象判断为反应失控的

，

应先按前款进行处置；

仍无法控制需要泄放的

，物料应泄放至预先加入淬灭剂的泄放设施

，严禁违规就地排放。3.氢化反应装置氧含量异常升高时

，应立即停止供氢。4.格氏试剂制备在投入引发剂后未引发的

，

应立即排查原因

，

严禁直接加热或继续添加引发剂

，

将物料放至淬灭釜滴加淬灭剂进行淬灭

，压力与温度稳定后再进行后处理。

三、异常工况安全处置准则精细化工企业典型异常工况安全处置要点温度/压力失控格氏反应风险故障停车氧含量超标关注2021年12月10日

，

甘肃银光化学工业集团有限公司含能材料分公司化工一厂二硝基甲苯生产线在临时停车期间

，停止B机组一段B硝化机搅拌

，未完全切断浓硝酸进料阀，导致硝化机内硝酸含量偏离正常值

，

发生局部反应。

搅拌重新启动引发硝化机内物料急剧反应

，

大量反应热量无法及时移除

，

进一步引发有机物料快速分解爆炸

，

进而导致预洗机爆炸。

三、异常工况安全处置准则1.反应釜故障停车后应关闭进料阀

，停止加热

，

属于放热反应的应立即启动冷却系统。

如冷却系统或搅拌故障时

，应将物料分散转移至其他正常运行的反应釜中。精细化工企业典型异常工况安全处置要点5.反应釜带料开车前应进行风险评估

，制定反应控制作业方案和应急处置措施。

对于有反应失控风险的，应退料后再开车。6.蒸馏、

精馏等工序不出料时应分析原因

，严禁继续加热、

干蒸。7.涉及氯气、

氟化氢、

氨气等剧毒、

高毒气体的尾气抽排系统出现故障时

，

应能及时联锁启动或立即远程启动备用系统。

三、异常工况安全处置准则精细化工企业典型异常工况安全处置要点精馏/蒸馏风险尾气系统风险带料开车风险关注1.硝酸铵生产或者使用过程中

，

出现以下情况

，应立即停车处置

，启动紧急稀释或者降温措施

，

撤离现场人员:(1)硝酸铵溶液温度异常上升、

出现分解前兆;(2)硝酸铵溶液储罐、

硝酸铵仓库冒浓烟、

青烟、

黄烟。2.氨蒸发工序出现气氨带液、

氨预热器出现温度持续下降且温降速率较快等情况时

，应立即停止氨蒸发，查明原因

，严禁不停氨蒸发处理。

三、异常工况安全处置准则硝酸铵生产使用企业典型异常工况安全处置要点关注生产中的异常储罐/仓库氨蒸发温度上升3.进中和反应器的气氨、

硝酸流量出现大幅波动

，

造成中和反应不稳定时

，

应停止气氨、

硝酸进料，查明原因

，流量稳定前严禁恢复供料。4.硝酸铵中和反应器、

闪蒸槽出现以下情况时

，应立即停止进料:(1)溶液pH值低于1;(2)现场工艺蒸汽冒青烟;(3)硝酸铵溶液颜色呈绿色、

红色。5.中和反应器发生泄漏时

，应立即停止中和反应

，

查明原因妥善处理泄漏物

，

消除泄漏源;作业人员严禁超过2人

，严禁动火作业。

三、异常工况安全处置准则硝酸铵生产使用企业典型异常工况安全处置要点关注中和反应蒸汽冒青烟流量波动溶液颜色泄漏处置pH值6.硝酸铵溶液蒸发(初蒸发及二段蒸发)下液管堵塞、

不下料时

，

严禁对蒸发器闪蒸槽持续加热和进料，应立即停止进料

，

关闭加热蒸汽阀

，检查真空系统和蒸发温度

，

向蒸发器加入冷凝液(或者热水)进行疏通。7.当硝酸铵造粒工序出现故障停车时

，

设置有蒸汽加热的储槽应立即切断蒸汽

，严格控制物料在液封槽、混合槽内的停留时间和循环时间

，硝酸铵在液封槽的停留时间应小于20分钟

，在中间槽内的停留时间应小于

30分钟

，温度异常升高或者停车检修时

，应立即卸料处理。8.硝酸铵溶液输送泵进出口管道出现堵塞、

温度异常升高时应立即停用硝酸铵溶液输送泵

，

切断伴热蒸汽

，采用蒸汽、

脱盐水冲洗等方式疏通

，严禁采用金属物品敲击、

刮擦等方式清理。

三、异常工况安全处置准则硝酸铵生产使用企业典型异常工况安全处置要点蒸发造粒输送关注9.生产硝硫基复合肥出现短时间停车时

，溶液在混合槽内温度应降至130-140℃

,保温时间小于4小时；超过160℃时

，应立即加水降温、

放槽。10.生产硝氯基复合肥出现短时间停车时

，溶液在混合槽内温度应降至130-140℃

,保温时间小于1小时，随时监控槽内物料温度变化情况

，有异常升温时

，应立即放槽。11.塔式硝基复合肥生产过程中

，硝酸铵溶液温度超过185℃

,有刺激性气体产生并伴有浓烟、

青烟、

黄烟冒出或者有物料溢出时

，

应立即停止进料并远程加水降温

，

关闭蒸汽总阀

，

立即组织人员从步梯撤离

，严禁乘坐电梯撤离或者向塔上层避烟

，

同时根据情况关闭塔上电源。

三、异常工况安全处置准则硝酸铵生产使用企业典型异常工况安全处置要点关注复合肥生产风险塔式硝基硝硫基硝氯基1.出现以下任一异常工况时

，应进行系统或局部停车处置:(1)发生氨、

煤气、

合成气大量泄漏；(2)涉及合成气等易燃、

易爆、

有毒物料的管道腐蚀减薄低于设计要求；(3)高压分离器至低压闪蒸槽等可能存在高压串低压的设备设施出现异常、

检测仪表出现异常或者发生故障；(4)变换炉、

氨合成塔升温还原时

，发生断电、

断水、

断气等情况；(5)火炬管线出现破裂、

严重变形或者移位等情况；(6)氮氢气压缩机出现超温、

超压、

漏气、

带水、

带液、

电流突然升高等情况(有备用机除外)；(7)合成废热锅炉列管、

氨冷器盘管出现泄漏造成低压系统压力突然升高

，泄漏原因未查明；(8)气化炉出现超压、

氧煤比频繁波动等情况；(9)转化系统出现空碳比、

水碳比大幅波动。

三、异常工况安全处置准则合成氨生产企业典型异常工况安全处置要点关注工艺异常风险气化炉/转化泄漏/腐蚀减薄压缩机/废锅水电气/火炬2.气化炉开停车或者出现温度、

压力等参数波动情况时

，

未采取停炉、

切换管线、

管线泄压等能量隔离措施且未完成确认前

，严禁现场人员聚集。3.各工艺单元之间管线出现堵塞、

阀门失效时

，应采取停车或者能量隔离措施

，

采用观察现场压力表或远传压力表数值、

切换管道、

导淋放空等多种方式确认各管段泄为常压

，严禁带压作业。4.涉及合成气、

氢气、硫化氢、

氮气等易燃、

易爆、有毒、

窒息介质的管线或者设备需打开时

，作业前应通过就地或远传仪表

，

放空导淋、

现场确认等多种方式确保内部为常压

，

确保能量隔离、

人员保护措施到位

，

严禁带压作业。5.气化炉停车后未泄压前

，严禁对氧管线系统进行泄压操作。

三、异常工况安全处置准则合成氨生产企业典型异常工况安全处置要点关注开停车风险管线设备打开温度压力波动停车泄压管线失效6.气化炉一次点火失败或者中间熄