第十八章流行病学与循证医学EpidemiologyandEvidence-Based公开课一等奖课件

第十八章流行病学与循证医学

EpidemiologyandEvidence-BasedMedicine1.从流行病学到循证医学2.循证医学3.实现循证医学的大环境4.建立循证医学的证据系统5.循证医学时代的流行病学

第一节

从流行病学到循证医学一、早期的流行病学探讨（一)流行病学产生和发展的背景发生、流行和控制传染病慢性病（二）早期流行病学的特性1、通过研究疾病的分布探索病因，属于

观察性研究；2、所关注的病因是人体的外部环境；3、结论来自群体，暗示结论合用于群体；4、研究办法为群体的手段；5.干预研究是最完美的研究手段。（三）早期流行病学的局限性1、局限于病因探讨的观察性研究2.认为公共卫生干预方法和临床干预方法的研究办法不同

群体个体

流行病学临床医学二、当代流行病学的蓬勃发展（一)三大支柱吸烟和肺癌关系的病例对照研究20世纪的前瞻性研究1948年链霉素治疗肺结核的随机对照临床实验研究当代流行病学病例对照队列研究RCT（二)当代流行病学的成熟（三)观察性因果关系研究的局限性

《科学》发表1篇对流行病学办法的质疑

对的地使用观察性研究，并谨慎地解释

观察到的成果三、临床流行病学异军突起（一)随机对照临床实验

随机化分组消除混杂（二)临床流行病学（三)医学研究与医学实践（四)总结随机对照实验的研究成果

临床流行病学

以随机对照实验为研究办法的旗舰，为研究多个临床问题提供了科学的办法论。研究方法主要研究领域随机对照试验干预、筛检、诊断和管理革新的效果、副作用前瞻性研究病因、副作用、疾病预后、诊断、疾病的机理病例对照研究病因、副作用、诊断现况调查卫生服务需求、诊断系统综述各种研究结果的总结和整理四、循证医学的诞生JAMA："循证医学：医学实践教学新模式”"一种新的医学实践模式”正在兴起第二节、循证医学

(Evidence-basedMedicine)一、EBM产生的背景（一)信息与网络的迅猛发展（二)人类疾病谱发生变化（三)临床科研办法学兴起（四)Meta分析引入临床研究（五)临床经济学的发展对临床医疗实践提出新

的规定（六)制药业的蓬勃发展给临床决策带来困惑（七)临床证据的出现1．心肌梗死后心律失常与否应常规应用I类抗心律失常药过去的临床药理实验表明，恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(F1ecainide)能减少AMI（AcuteMyocardialInfarction)病人室性心律失常的发生率。1987—1988年，欧美多中心合作进行了出名的“心律失常克制实验”，从选择的2315例研究对象的成果发现，服药组病死率明显高于安慰剂对照组(分别为4．5％和1．2％)，从而否认了这一疗法，美国随即严禁恩卡尼的生产，并限制了氟卡尼的应用。临床证据的出现2．阿司匹林对急性心肌梗死的疗效阿司匹林对冠心病心肌梗死的疗效直至80年代早期仍有较大争论。欧美等多国组织了ISIS-2（SecondInternationalStudyofInfarctSurvival)多中心临床实验，观察了17000例病人，成果证明口服阿司匹林(162．5mg／d×4周)可明显减少AMI患者发生心肌梗死后35天的病死率，减少非致命再梗死。1988年，ISIS-2多中心临床实验成果发表后来，在世界范畴内开始广泛使用阿司匹林治疗AMI，使用率高达70％-80％，AMI临床治疗水平无疑大大提高。临床证据的出现3.胺碘困对恶性心律失常的防止作用对3个有关胺碘酮防止性用于心肌梗死和心力衰竭的临床实验的逐个病人资料进行Meta分析表明，与安慰剂相比，胺碘酮可使与心律失常有关的猝死减少30％，并使总病死率下降13％，从而明确了胺碘酮作为心肌梗死或心力衰竭病人恶性室性心律失常防止性用药的益处。临床证据的出现4.高血压最佳治疗方案——HOT-PLendil随机实验HOT,HypertensionOptimalTreatment该实验是迄今世界上最大规模的高血压治疗实验研究，研究目的是为了寻找一种最佳的降压水平，即血压降到一种如何的最适宜水平，才干把心血管疾病的危险性降到最低。HOT的实验设计较以往的临床实验设计更严谨，研究成果表明，在一种合理降压范畴内，血压降得越低越好。临床证据的出现HOT研究成果还表明,要想达成满意的血压控制,往往需要联合用药。长效钙拮抗剂(CCB)降压效果较必定,血管紧张素转换酶克制剂(ACEI)对降压之外的其它临床指标可能起较大的作用,但在达成抱负血压方面局限性,经常需要联合用药,高血压病人的靶器官保护必须通过有效降压和改善其它临床指标两种途径来达成。5．颈总动脉内膜切除术与否能减少缺血性脑卒中的发生率曾有报道认为，颈总动脉内膜切除术可减少缺血性脑卒中的发生率。为验证这一手术的疗效，20世纪80年代初先后开展了下列三个多中心临床实验：①欧洲颈动脉手术实验(ECST)，有80个中心，1150例患者参加;②北美颈内动脉剥离术临床实验(NASCET)，有50个中心，659例患者参加;⑧美国退役军人医疗中心实验(VA)，有50个中心，189例患者参加。这几个多中心临床实验的最后成果必定了手术的疗效，使之得以推广。

临床证据的出现6.β受体阻滞剂与充血性心力衰竭药理实验证明，β受体阻滞剂可克制心肌收缩，不利于充血性心力衰竭的改善。多中心临床实验必定了β受体阻滞剂的疗效，使临床决策由不用β受体阻滞剂转为合理使用β受体阻滞剂。临床证据的出现二、什么是循证医学EBM是故意识地、明确地、审慎地运用现在的最佳证据制订有关个体病人的诊治方案。实施循证医学意味着要参酌最佳的研究证据、临床经验和病人的意见。EBM实践就是通过系统研究,将个人的经验与能获得最佳外部证据融为一体。EBM强调,任何医疗决策的拟定都要基于临床科研所获得的最佳证据,即临床医生拟定治疗方案、专家拟定治疗指南、政府制订卫生政策都应根据现有的最佳证据来进行。(一)过去的医学实践也是基于证据的，但这个证据不是循证医学所特指的"现有最佳的证据”。(二)经验也是证据，但他们是不可靠的、低质量的证据。(三)循证医学是一种有组织、有计划的集体行为。(四)在应用证据时，要考虑病人的特殊性，并根据自己的临床经验，综合考虑多个因素，作出最适宜的选择。(五)当高质量的研究证据不存在时，前人或个人的实践经验是最佳的证据。三、循证医学实践的环节（归纳为“五步曲”)1.拟定临床实践中的问题2.检索有关医学文献3.严格评价文献4.应用最佳证据，指导临床决策5.评定1-4项的效果和效率，不停改善1.确定拟弄清的临床问题2.检索有关的医学文献3.严格的文献评价4.应用最佳成果与临床决策5.评估效果、不断改进Ⅰ●疑难

●重要

●发展●提高

Ⅱ●关键词

●期刊检索系统

●电子检索系统

Ⅲ●真实性

●可靠性

●适用性

Ⅳ●肯定最佳证据：临床应用

●无效或有害：停止／废弃→临床应用

●难定的证据：提供进一步研究

Ⅴ●终身继续教育

●提高临床水平

前后比较评价实践循证医学“五步曲”ArchieCochrane(1909-88),thepioneerinhealthservicesresearchwhosevisionsareattheheartoftheCochraneCollaboration系统综述（systematicreview)综合分析（Metaanalysis)临床实践根据工作实践情况提出要弄清的问题系统地检索相关医学文献数据库(Medline,CochraneDataBase等)用EBM方法学的原则评价证据缺乏可靠的证据有可靠的证据立题并开展自己的切实可行的临床研究即便是小样本也有意义，至少可为系统评价提供资料（要有严格的方法学保证）论文投稿编辑部审稿Cochrane中心直接利用EBM与临床实践的关系

循证医学实践类型一、循证宏观医疗卫生决策的必要性对的的证据巨大的经济效益对的的宏观决策二、循证宏观医疗卫生决策的概念遵照现有最佳的证据制订有关一组病人、一种医院、一种社区或一种国家的医疗卫生服务管理、公共卫生方法和宏观医疗卫生政策的决策模式。如果说以最低的成本、最高的工作效率和最优的质量,提供有效有用的服务项目,是21世纪医疗卫生管理的最高原则,事实循证决策则是实现这个目的必不可缺的手段。广义的循证医学就是:遵照科学证据实施医学决策，涉及两大

领域:

针对个体病人的循证临床实践

针对群体的循证宏观决策

两者相辅相成，相得益彰，共同提高医疗卫生服务整体质量和效益。三、循证医学给医学的启示和挑战1、临床医生和宏观决策人员必须不停学习2、科学研究模式发生变化3、对知识管理提出了新的规定4.医疗卫生的组织系统不仅应含有增进证据生产、传输和运用的机制，还应含有激励与监督证据使用的机制第三节实现循证医学的大环境一、收集、总结、传输和对的运用

研究证据的困难海量信息研究成果的评价研究成果的总结临床医生需要更快、更可靠的文献检

索、运用的办法。

二、EBM在国外的发展在国外的发展1992年《JournalofAmericanMedicalAssociation》

发表了EBM工作组对EBM的全方面叙述。1995年后来国际上其它出名的医学期刊,如《BritishMedicalJournal》《TheNewEng1andJournalofMedicine》《TheLancet》《AnnalsofInternalMedicine》等纷纷发表有关EBM的述评及评论,并在全世界范畴内兴起了一股EBM的热潮。20世纪90年代中期，EBM在发达国家得到了前所未有的高度重视和日益普遍的应用。1992年在英国伦敦成立了以已故临床流行病学家Cochrane的名字命名的"Cochrane中心”，旨在收集世界范畴的RCT，并对其进行Meta分析，即将各专业的RCT集中起来进行Meta分析，向世界各国临床医生提供临床决策的最佳证据。1993年10月，正式建立了世界范畴的Cochrane协作网，并快速在全世界引发热烈的响应。现在全世界已成立了15个Cochrane中心。《BritishMedicalJournal》编辑部在2000年初出版了《BestC1inicalEvidence》(《最佳临床证据》)。这本书重要介绍现在根据临床实验或系统评价所获得的最新的临床证据,每六个月更新一次。美国医学会和《BritishMedicalJournal》联合开办了《Evidence—basedMedicine》杂志,这是EBM发展的又一里程碑。现在,国外越来越多的临床决策开始从基于专家意见,转向基于临床证据。

在英国、澳大利亚、美国等发达国家,EBM普遍应用到临床实践。EBM与医学各个领域相结合,产生了循证医疗(Evidence-basedhealthcare)、循证诊疗(Evidence-baseddiagnosis)、循证决策(Evidence-baseddecision-making)、循证医疗卫生服务购置(Evidence-basedpurchashing)等分支领域。EBM与临床各专业结合,产生了循证外科(Evidence-basedsurgery)、循证内科(Evidence-basedinternal)、循证妇产科(Evidence-basedGynecoogy&obstetrtcs)、循证儿科(Evidence-basedpediatrics)、循证护理(Evidence-basednursing)等分支学科。三、中国发展循证医学的特殊性近几年来，开始大力宣扬EBM思想,有关EBM的论文开始出现在中文医学期刊1998年-2001年4月澳大利亚Cochrane中心受世界Cochrane协作网的委托在中国举办了四期培训班。中国Cochrane中心于1998年在成都华西医科大学成立。中国Cochrane中心的成立，标志着我国临床医学正在走近EBM。广东省卫生科技发展"十五”计划及"2015年发展规划”中将EBM列为广东省将来15年重点发展的六项核心技术之一，并予以重点扶持，广东省循证医学中心已于2000年7月依靠中山医科大学成立。现在,国内临床医学模式仍停留在传统的经验医学模式,多数医疗单位的临床研究仍停留在叙述性临床病例总结的水平,临床研究办法十分混乱,许多先进的办法不会用,不理解,只能总结临床经验。临床研究由于办法学的落后,研究水平很难跟基础研究相比。EBM在我国临床诊治实践、撰写论文、开展临床科研等方面的应用还非常单薄。2000年初以来,国内众多医学杂志,涉及中华医学系列杂志,开始大力宣传EBM思想,并结合临床各科的临床实践,纷纷以述评的方式在杂志上发表专家论文,引导临床医生接受EBM思想。但就现在国内的总体现状来看,EBM还是一种新领域,特别是在如何提供证据、产生证据方面,所开展的临床科研工作远不能满足EBM办法学的规定。四、循证医学的局限性一、即使循证医学将会大大提高医疗卫生服务的质量和效率,但并不能解决全部与人类健康有关的问题二、建立循证医学体系,需要耗费一定的资源三、对的防治方法方法的推行受到限制四、医疗卫生决策还受经济、价值取向、

伦理等影响,科学证据必须作出让步。证据不等于决策!第四节建立循证医学的证据系统ClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperience医学决策三要素现有最佳的证据现有可用的资源资源分派的价值取向循证决策（证据、资源与价值取向)

什么构成了证据?

谁的资源?

谁的价值取向?

谁的决策?

一种原发高血压病人与否会应当予以抗高血压药品治疗?[对降血脂药能够问同样的问题]

答案取决于病人自己对下列问题回答：不治疗的危险有多大?治疗的益处和害处有多大?病人现有资源有多少?病人如何看待治疗的总体价值?若有关资