枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版

枸橼酸抗凝在CRRT中应用

潮州市中心医院重症医学科陈佳炜枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版第1页内容

1.CRRT中抗凝方式选择2.局部枸橼酸抗凝技术3.抗凝监测4.并发症及处理枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版第2页CRRT中必须面临抗凝问题有效抗凝是保障CRRT顺利进行基本条件枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版第3页惯用抗凝技术对比抗凝剂优点缺点肝素价格廉价，抗凝效果确切临床方案成熟，代谢快可靠检测指标-特异拮抗剂CRRT过程中普通不被去除出血倾向血栓性血小板降低药代动力学多变白蛋白结合低分子肝素HIT/出血风险降低稳定药代动力，稳定抗凝半衰期长-拮抗剂不易中和价格昂贵，监测伎俩复杂无肝素无抗凝剂出血风险低超滤未达标血液丢失多治疗时间不能确保护士工作强度大枸橼酸钠不易出血抗凝效果稳定持久滤器管路寿命较长抗凝监测方便增加生物相容性操作复杂代谢性碱中毒高钠血症枸橼酸蓄积风险枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版第4页肝素抗凝时滤器中空纤维HofbauerR,MoserD,FrassM,etal.Effectofanticoagulationonbloodmembraneinteractionsduringhemodialysis.KidneyInt枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版第5页低分子肝素抗凝时滤器中空纤维HofbauerR,MoserD,FrassM,etal.Effectofanticoagulationonbloodmembraneinteractionsduringhemodialysis.KidneyInt枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版第6页枸橼酸抗凝时滤器中空纤维HofbauerR,MoserD,FrassM,etal.Effectofanticoagulationonbloodmembraneinteractionsduringhemodialysis.KidneyInt枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版第7页KDIGOAKI指南（)抗凝推荐

对于没有出血高危或凝血功效障碍且未接收有效全身抗凝治疗患者，提议:1.对于间断RRT抗凝，推荐使用普通肝素或低分子量肝素，而非其它抗凝办法——1C2.对于CRRT抗凝，假如患者没有枸橼酸抗凝禁忌症，提议局部枸橼酸抗凝而非肝素----2B3.对于含有枸橼酸抗凝禁忌症患者CRRT期间抗凝，提议普通肝素或低分子量肝素，而非其它抗凝办法------2C枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版第8页KDIGOAKI指南抗凝推荐

对于出血高危患者，假如未使用抗凝治疗,推荐CRRT期间采取以下抗凝办法:1.对于没有枸橼酸禁忌症患者，提议CRRT期间使用局部枸橼酸抗凝，而不应使用其它抗凝办法---2C2.对于出血高危患者，提议CRRT期间防止使用局部肝素化--2C枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版第9页KDIGOAKI指南抗凝推荐枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版第10页英国ICS-ICURRT指南推荐1、危重病人尤其在有增加出血风险时，应采取局部枸橼酸钠抗凝2.与肝素相比，枸橼酸钠抗凝能显著延长滤器使用寿命，降低出血发生率—C级枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版第11页中华医学会重症医学分会RRT指南推荐1、高出血风险患者在接收CRRT治疗时，应首先考虑局部枸橼酸钠抗凝2.推荐意见6：高出血风险患者CRRT可采取枸橼酸钠局部抗凝，并注意监测离子钙浓度---A级枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版第12页挤压综合征诊治方案教授共识

挤压综合征伤员进行CRRT治疗时,假如条件许可,推荐应用枸橼酸局部抗凝枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版第13页内容

1.CBP中抗凝方式选择2.局部枸橼酸抗凝技术3.抗凝监测4.并发症及处理枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版第14页局部枸橼酸抗凝原理枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版第15页16钙在血浆分布:总钙2.2-2.6mmol/L离子钙(50%)1.1-1.3mmol/L蛋白结合钙(40%)0.95-1.2mmol/L结合钙(~10%)

(钙盐、磷酸钙)~0.05mmol/L参加凝血枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版第16页体外循环浓度与凝血功效关系Ca++mmol/L

0.10.330.40.561.0凝血抑制ACT延长1倍凝血不受影响0.250.45体外抗凝最正确Ca2＋浓度浓度依赖枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版第17页枸橼酸钠在体内代谢路径枸橼酸枸橼酸钙肝脏、肌肉、肾脏皮质三羧酸循环碳酸氢根

Ca2+枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版第18页枸橼酸钠(Na3Ci)在人体内代谢方式肝脏肾脏骨骼肌线粒体有氧代谢1分子枸橼酸根123分子分子碳酸氢根三羧酸循环枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版第19页有氧代谢枸橼酸抗凝应用相对禁忌危险区域肝功效衰竭TB>60umol/L不可逆低血压<90/60mmHg不可逆低氧血症<60mmHg枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版第20页局部枸橼酸抗凝原理凝血过程需要游离钙参加枸橼酸螯合游离钙,补充钙离子能够恢复枸橼酸钙在体内可经有氧代谢为能被CRRT去除HCO3-血库使用枸橼酸保留血液采取枸橼酸能够在RRT时进行局部抗凝:血液进入体外循环后即加入枸橼酸血液进入体内前补充游离钙体外循环对血液进行抗凝,体内血液正常经过测定游离钙监测抗凝枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版第21页局部枸橼酸抗凝适应征

主要用于有肝素抗凝禁忌患者中，详细以下：1.有活动性出血或有出血高危倾向患者，如：主要脏器出血（如脑出血、肺出血、血性胸水或心包积液、消化道出血、眼底出血、深部血肿等)、近期手术（手术后3~7天内)、非消耗性血小板减低（<60109/L)、凝血功效障碍等；2.肝素过敏患者；3.肝素诱导血小板减低（HIT)患者。枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版第22页局部枸橼酸抗凝禁忌征1.肝功效衰竭失代偿患者2.肌肉容量显著降低患者3.血游离钙低下、严重高钠血症或严重代谢性碱中毒患者4.体外循环血流量不稳定患者枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版第23页局部枸橼酸抗凝方案枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版第24页局部枸橼酸抗凝图示RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版第25页局部枸橼酸抗凝方案血滤机常规预冲肝素盐水依据患者病情选择适当治疗模式CVVHCVVHDCVVHDF枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版第26页局部枸橼酸抗凝方案枸橼酸钠抗凝剂（4%)主要成份：枸橼酸钠规格：200ml：8g四川南格尔生物医学股

份有限企业枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版第27页局部枸橼酸抗凝方案准备输液泵将输液管路与血滤管路动脉端相连接最靠近患者处(血泵前)依据患者病情,设置血滤机常规参数RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版第28页局部枸橼酸抗凝方案ACD-A初始泵速为血液流速(BFR)2.0–2.5%泵速(ml/hr)=1.2--1.5xBFR(ml/min)比如BFR=120ml/minACD-A泵速=144--180ml/hrRheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版第29页局部枸橼酸抗凝方案基于试验:1.2Ca+++3Na3Ci→0.3Ca3Ci2+2.4Na3Ci+Ca++<0.4枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版第30页局部枸橼酸抗凝方案常规情况下选择前稀释方式RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版第31页局部枸橼酸抗凝方案置换液中不含钙RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙常规置换液配方0.9%NSml注射用水1000ml5%NaHCO3120ml25%MgSO43ml10%CaGlu20ml10%KCl12ml50%GS10%Nacl10ml30ml总量3205ml枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版第32页置换液配方枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版第33页局部枸橼酸抗凝方案准备10%葡萄糖酸钙溶液及注射器泵将输液管路连接至血滤管路静脉端葡萄糖酸钙溶液初始泵速为8.8–11.0ml/hr(ACD-A泵速6.1%)+置换液应补充钙剂量RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版第34页内容

1.CBP中抗凝方式选择2.局部枸橼酸抗凝技术3.局部枸橼酸抗凝监测4.并发症及处理枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版第35页局部枸橼酸抗凝监测

目标:确保适度抗凝，即到达了有效抗凝而又无显著并发症发生抗凝程度，包含安全性监测和抗凝效果监测枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版第36页安全性监测及目标

血清枸橼酸根浓度测定：正常值0.07～0.14mmol/L，安全浓度0.5～0.8mmol/L，较难普及,体外枸橼酸根浓度3.0～10mmol/L,到达了抗凝浓度

临床最惯用方法：测定体内iCa2+;iCa2+正常1.0～1.2mmol/L血清TCa2+/iCa2+>2.5即可能存在枸橼酸根蓄积，目标<2.5

枸橼酸泵入氯化钙或葡萄糖酸钙泵入透析器AB血流（动脉端）血流（静脉端）废液置换液（无钙）枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版第37页抗凝效果监测指标全血凝血时间(WBCT)

体外循环动脉端(11.4±3.0)min；静脉端(24±11)min全血活化凝血时问(ACT)

体外循环动脉端90-120s；静脉端延长1倍体外循环静脉端离子钙水平

理想范围0.25-0.35mmol/L活化部分凝血活酶时间（APTT)

较少用评价抗凝效果最终指标是滤器使用时间枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版第38页局部枸橼酸抗凝监测Q2hx4Q4hx4Day1Day2Q6–8h枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版第39页局部枸橼酸抗凝效果监测RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸橼酸钙动脉标本外周静脉或动脉游离钙1.00–1.20mmol/L静脉标本滤器后血滤管路游离钙0.20–0.40mmol/L枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版第40页静脉标本抽血处

枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版第41页局部枸橼酸抗凝监测静脉标本游离钙从滤器后静脉取血部位取血ACD-A输注速度调整<0.20mmol/L降低5ml/hr0.20–0.40mmol/L维持不变0.41–0.50mmol/L增加5ml/hr>0.50mmol/L增加10ml/hr枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版第42页局部枸橼酸抗凝监测动脉标本游离钙从外周静脉或动脉取血10%葡萄糖酸钙输注速度调整>1.45mmol/L降低6.1ml/hr1.21–1.45mmol/L降低3.1ml/hr1.00–1.20mmol/L维持不变0.90–1.00mmol/L增加3.1ml/hr<0.90mmol/L推注3.1ml/kg后,增加6.1ml/hr枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版第43页局部枸橼酸抗凝效果监测每次更换输液部位或管路后1–2小时内应监测离子钙若血泵停顿数分钟以上必须关闭ACD-A泵(预防枸橼酸进入患者体内)必须关闭葡萄糖酸钙泵(预防过量钙进入患者体内)若因病情需要停顿血滤(如诊疗,更换导管,手术,凝血或更换管路),应在重新开始血滤时按照停顿前速度设置ACD-A及葡萄糖酸钙泵速枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版第44页内容

1.CBP中抗凝方式选择2.局部枸橼酸抗凝技术3.抗凝监测4.并发症及处理枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版第45页局部枸橼酸抗凝并发症1.低钙血症2.高钠血症3.代谢性碱中毒4.代谢性酸中毒:枸橼酸根蓄积主要标志注意:肝功效衰竭或肌肉容量显著降低患者，更轻易出现低钙血症和代谢性碱中毒枸橼酸抗凝对凝血系统影响很小,几乎没有出血并发症报道枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版第46页枸橼酸抗凝并发症--低钙血症原因:补钙量不足,或枸橼酸根在体内蓄积临床表现:感觉异常,如口周及颜面麻木感,严重可出现手足抽搐，同时心血管系统表现为心电图Q-T间期延长,严重时表现为低血压及心脏抑制枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版第47页枸橼酸抗凝并发症--代谢性碱中毒主要原因枸橼酸转化为HCO3-(1mmol枸橼酸能够产生3mmolHCO3-)次要原因