放射诊疗许可证校验申请表（范本）

放射诊疗许可证校验申请表（范本）依据《放射诊疗管理规定》《放射诊疗许可证发放管理程序》编制，适配卫健部门校验申报，可直接打印A4使用。受理编号：（）卫放校〔〕第号一、医疗机构基本信息项目内容医疗机构名称统一社会信用代码《医疗机构执业许可证》编号《放射诊疗许可证》编号许可证有效期____年__月__日至____年__月__日机构地址法定代表人/主要负责人放射防护管理负责人联系电话放射工作人员总数____人校验周期____年__月__日至____年__月__日二、本次校验许可项目（在对应□打√）□放射治疗□立体定向（X刀）治疗□立体定向（γ刀）治疗□医用加速器治疗□钴-60治疗□后装治疗□深部X射线治疗□其他放射治疗项目：________□核医学□SPECT□PET/CT□γ相机□放射性药物治疗□籽源植入治疗□其他：________□介入放射学□DSA介入□其他介入放射诊疗□X射线影像诊断□CT□DR□CR□普通X光机□乳腺机□牙科X线机□骨密度仪□其他：________说明：本周期内无新增、无减少设备、无变更场所/项目；如有变更，请另行提交变更申请，不可仅走校验。三、校验周期概况放射诊疗场所、射线装置、核素项目：□未发生变更□发生变更（另附变更材料）；放射工作人员变动：□无变动□新增____人，调离/离岗____人（附人员变动清单）；放射事件（辐射事故、异常照射）：□本周期无放射事件

□发生放射事件：简述发生时间、原因、处置、整改情况：________________________________________本周期质控与防护检测：已按周期委托有资质机构开展设备性能检测＋场所辐射防护检测，检测结论均合格，检测报告附后。四、配套资料自查（申报材料清单，提交时一并附上）□放射诊疗许可证正、副本原件□放射诊疗设备清单（型号、编号、参数、安装地点、检测有效期）□放射工作人员清单、个人剂量监测汇总报告（全周期）□放射工作人员职业健康体检报告汇总表□放射防护法规与防护培训记录、合格证□放射诊疗设备性能检测报告、放射工作场所防护检测报告□放射防护管理制度、应急预案、质控方案（备查）□校验周期放射防护与质量控制工作总结（单独附页）五、诚信承诺本单位承诺：本表所填内容及全部申报材料真实、准确、完整；放射诊疗活动严格遵守《职业病防治法》《放射诊疗管理规定》等法规标准；放射工作人员均持证上岗、按规定开展剂量监测、职业健康监护；场所及设备定期检测；若存在隐瞒、虚假材料，自愿承担全部法律责任。法定代表人（签字）：__________

申请单位（公章）：__________

日期：______年____月____日六、卫生行政部门受理、审核意见（单位不填）受理意见：材料齐全，予以受理。收件人：________受理日期：____年__月__日现场审核意见：□符合校验条件，准予校验□限期整改（整改期限：____）□不予校验审核人：________复核人：________

发证机关（盖章）：

日期：____年__月__日附件1：校验周期放射防护与质控工作总结（简短模板）XX医院校验周期（XXXX.XX.XX—XXXX.XX.XX）放射诊疗工作总结管理体系：已设置放射防护专（兼）职管理员，建立放射防护管理制度、辐射事件应急预案、设备质控方案，定期组织内部自查。人员管理：现有放射工作人员XX名；全部完成放射防护培训；全员按期个人剂量监测，无剂量超标；全部按期职业健康体检，无职业禁忌证人员。设备与场所：现有射线装置XX台，核素项目XX项；按期委托具备CMA资质机构开展设备性能检测、场所辐射防护检测，检测结果合格。日常质控：落实设备日检、月检、季度质控；防护用品（铅衣、铅围脖等）定期检查，完好可用。辐射事件：本校验周期未发生放射事故、异常照射事件。存在不足及下一步计划：（按需填写，无则写：本周期各项管理符合规范要求，持续常态化落实放射防护管理）附件2