术后病人烫伤不良事件循环分析课件

护理安全培训术后病人烫伤不良事件循环分析根因分析·护理安全·防范措施汇报时间：2026年护理安全培训课程导览壹事件还原术后烫伤案例与高危背景贰根因深挖RCA与鱼骨图定位根因叁循环改进PDCA闭环落实防范措施事件还原一次热水袋，一次烫伤，一次警醒01护理安全培训阑尾切除术后热水袋烫伤时间线12:30返回病房13:10查房发现烫伤40分钟间隔仅损伤情况左侧足后跟

2cm×2cm

水疱，周围皮肤发红。关键原因持硬麻醉未清醒，患者对温度刺激缺乏感知与规避能力；家属未告知护士，擅自使用热水袋保暖。术后病人烫伤不良事件循环分析04/17护理安全培训温水擦浴引发的浅Ⅱ度烫伤老年患者适宜水温仅为

38-40℃。护理操作缺失水温核对，同样会把患者置于危险之中。患者78岁脑梗死后遗症女性，长期卧床，右侧肢体感觉减退。操作入院第5天，责任护士凭手感使用

48℃

温水擦拭右侧下肢，未严格测试水温。后果擦浴后30分钟，右侧小腿出现红斑与水疱，直径约

2cm，伴轻微渗液，诊断为浅Ⅱ度烫伤。术后病人烫伤不良事件循环分析05/17护理安全培训术后烫伤高危人群画像高危人群RISKPOPULATION老年体弱糖尿病脑卒中周围神经病变术后制动感觉减退致伤机制MECHANISM感知能力下降对热刺激不敏感接触时间过长持续受热组织损伤低温烫伤即使热源温度并不高，也可造成烫伤临床警惕CLINICALVIGILANCE反馈延迟：术后疼痛或镇静药物使患者无法及时反馈不适家属因素：家属私自使用热水袋、暖宝宝，成为最直接的致伤因素术后病人烫伤不良事件循环分析06/17根因深挖透过现象看本质，找到根因才能治本02护理安全培训为什么用RCA找根因RCA不是追责，是追系统。核心追问不问“谁的责任”，只问“系统哪里出了问题”方法定位回溯性调查，广泛收集主客观证据，区分近端原因与远端原因常用工具鱼骨图、头脑风暴、两步递进式追问分析框架按5M1E梳理主干原因人材料设备制度流程环境实证支撑22例住院患者烫伤事件莆田市第一医院基于RCA分析22例住院患者烫伤事件，神经科及康复科发生例数最多，证明该方法能有效锁定高发环节。术后病人烫伤不良事件循环分析08/17根因深挖从近端原因到根本原因RCA的核心，在于区分“发生了什么”与“为什么会发生”。近端原因直接导致事件的动作或疏忽家属擅自放置热水袋护士未测试水温递进追问根本原因让疏忽得以发生的系统漏洞术前未明确告知禁用热源未评估感觉减退程度科室缺乏强制性水温核对程序与监管核心操作流程培训不足两步递进式追问的意义把注意力从指责个体，转向修补系统。7

例烫伤事件开展RCA5

例浅Ⅱ度2

例深Ⅱ度100

%致伤者为病人家属某院儿科·致伤热源全部为热水；改进措施落地后无烫伤不良事件再发术后病人烫伤不良事件循环分析10/17循环改进改进不是终点，而是循环的起点03护理安全培训热源与水温的安全边界新生儿禁止直接使用热水袋复温，沐浴须经两次试温。热敷、中药热熨须在医护人员指导下进行，不擅自调温、延时或扩大范围；知觉减退患者慎用热敷，防止深部烫伤。37-40℃温水擦浴、洗漱、泡脚的统一水温线。禁止直接以皮肤试温，须由陪护先测温再使用。热水袋按人群分级管控成人不超过

60℃婴幼儿、老年人、术后麻醉未清醒、感觉迟钝、末梢循环不良、昏迷患者须低于

50℃必须加布套或厚毛巾包裹，严禁直接接触皮肤术后病人烫伤不良事件循环分析14/17应急处置烫伤后第一时间怎么做烫伤后前几分钟决定损伤深度与预后。01立即撤离热源停止相关护理操作，迅速评估烫伤部位、面积、深度及患者生命体征。02冷水持续冲洗浅度烫伤用清洁冷水（15-25℃）持续冲洗15-30分钟，避免用力揉搓、防止水疱破裂。03通知与上报通知医生评估，请烧伤科或皮肤科会诊；责任护士立即向护士长及科室主任汇报，护士长按制度在

24小时内完成上报表填写并提交护理部，重大事件需在

1小时内书面报告护理部及院感科。切忌乱涂创面禁涂牙膏、酱油、药膏等物品，避免加重损伤或