静脉血栓栓塞症防治指南要点解读

临床指南·专题解读静脉血栓栓塞症防治指南要点解读风险评估·分层预防·精准诊断·规范治疗·全程管理2026年10月内容导览01疾病负担与风险认知VTE流行病学与临床危害02风险评估与分层高危人群识别与评估工具03预防策略与实践药物与机械预防规范04诊断流程与要点影像学与实验室诊断路径05抗凝治疗规范药物选择、疗程与特殊人群06全程管理与随访质量控制与长期管理疾病负担与风险认知沉默的杀手，值得每一位临床医生警惕认识VTE的疾病负担与临床危害01VTE是同一疾病的两个阶段深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症，是同一疾病在不同部位、不同阶段的表现①

无症状PE可伴发于部分近端DVT，应作同一疾病整体评估②

长期危害：PTS影响生活质量，CTEPH可致右心衰竭VTE是同一疾病的两个阶段——深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症，应作为同一疾病整体评估与处理深静脉血栓形成（DVT）病变部位：多见于下肢深静脉临床意义：近端DVT意义最大肺血栓栓塞症（PE）病理机制：血栓脱落阻塞肺动脉疾病地位：最严重的急性并发症疾病负担与临床危害VTE是临床最常见的可致死性血管疾病之一，负担被长期低估负担长期被低估的血管疾病，发病、复发与长期并发症交织成多重临床危害5项疾病负担在心血管疾病谱中，发病与死亡负担仅次于冠心病与卒中高危人群住院患者是高发群体，外科大手术与内科急重症均为重要诱因隐匿起病PE可首发即表现为猝死，临床漏诊与误诊并不少见复发风险长期存在，抗凝不规范会显著增加复发概率长期代价反复就医与医疗费用增加，加重整体疾病负担危险因素的双重来源多数患者存在不止一项危险因素，因素叠加时风险显著上升类别常见危险因素遗传性抗凝血酶缺乏蛋白C或蛋白S缺乏因子VLeiden突变凝血酶原基因突变获得性高龄肥胖手术与创伤恶性肿瘤长期制动妊娠及产褥期口服避孕药或激素治疗既往VTE病史中心静脉置管炎症性肠病医院相关性VTE防治现状医院相关性VTE被公认为可预防的院内死亡原因之一当前主要短板3项评估不足风险评估未常态化，入院评估与病情变化后复评均不足执行不一预防指征把握不统一，科室之间落实程度差异明显顾虑出血因顾虑出血而预防不足，或机械预防使用不规范改进方向4项评估节点建立制度化的评估节点与记录要求方案统一统一预防方案与出血风险权衡原则信息闭环借助信息系统提示，形成评估、预防、记录闭环能力提升定期培训与病例复盘，提升全员认知风险评估与分层识别高危患者是防治的第一步科学评估，精准分层02风险评估是决策起点没有评估就没有分层，没有分层就没有恰当的预防所有住院患者均应接受VTE风险评估，评估贯穿入院、病情变化、转科与出院全程评估对象所有住院患者，而非仅限手术患者评估时机入院时完成，并在病情变化、转科、出院前动态复评决策价值风险分层直接决定是否预防、选择何种预防方式与疗程长短出血平衡同步开展出血风险评估，在血栓风险与出血风险之间寻求平衡工具落地评估工具应统一、可操作、可记录，避免流于形式外科患者风险分层工具Caprini评分是外科患者应用最广泛的风险评估工具分值区间风险等级预防建议0至1分低危早期活动与基础预防2分中危机械预防或药物预防3至4分高危药物预防，必要时联合机械预防5分及以上极高危药物联合机械预防，并考虑延长预防疗程风险等级随分值上升逐级递增，预防强度相应加强内科患者风险分层工具内科患者常被忽视，Padua评分提供了可操作的分层依据分层评估内科患者的静脉血栓风险动态评估、双向权衡，让预防更精准主要评估条目活动性恶性肿瘤、既往VTE病史、已知易栓症近期制动或卧床、急性心肌梗死或缺血性卒中心力衰竭或呼吸衰竭、急性感染或风湿性疾病年龄70岁及以上、肥胖、正在使用激素治疗判读与处理评分达到

4分及以上

视为高危，推荐药物预防评分低于4分为低危，以早期活动和基础预防为主高危患者同时需评估出血风险，决定预防方式出血风险评估不可缺出血风险高不等于放弃预防，而是重新选择预防方式出血风险高不等于放弃预防，而是重新选择预防方式重点评估条目活动性出血或既往大出血史血小板减少或凝血功能明显异常严重肝肾功能不全近期大手术、创伤或颅内病变合并使用抗血小板或其他抗栓药物处理原则存在可逆因素者，先纠正再评估出血高危者优先选择机械预防定期复评，随病情变化调整方案预防策略与实践预防胜于治疗药物预防与机械预防的规范应用03三级预防策略框架预防是VTE防治中获益最明确的环节基础预防非药物·全员适用早期下床活动、床上主动或被动活动；适度补液避免血液浓缩，抬高患肢机械预防物理·加压装置梯度压力弹力袜、间歇充气加压装置、足底静脉泵药物预防抗凝·药物干预低分子肝素、普通肝素、磺达肝癸钠、直接口服抗凝药选择原则：先评估、再分层、后选择，机械与药物可联合应用基础与机械预防要点机械预防是出血高危患者的重要选择，规范使用才能获益机械预防包含间歇充气加压装置与弹力袜两项核心措施，需结合禁忌情形审慎选用。使用要点：间歇充气加压装置常作为首选机械方式需保证每日使用时长使用要点：弹力袜注意尺寸匹配与压力梯度避免卷边造成局部压迫禁忌情形下肢严重动脉缺血局部皮肤破损或感染严重下肢水肿近期下肢手术下腔静脉滤器的定位仅用于抗凝绝对禁忌或规范抗凝下仍反复发生PE的特定患者不推荐作为常规预防手段，置入后仍需评估恢复抗凝的可能药物预防关键要点药物预防是高风险患者的核心手段，安全使用依赖细节管理安全用药的核心：选对药物，管好时机，守住监测三道关口。药物选择与给药常用品种：低分子肝素、普通肝素、磺达肝癸钠与直接口服抗凝药低分子肝素：多按体重给药，常规无需监测凝血指标肾功能不全者：减量或改用普通肝素，并复查肌酐清除率安全监测要点椎管内麻醉或深部穿刺前后：严格掌握给药与操作的时间间隔用药期间：观察出血征象，关注血小板变化，警惕肝素诱导的血小板减少症不同人群预防方案同样高风险，不同人群的预防路径并不相同人群预防要点普外科大手术以药物预防为主，极高危者延长疗程骨科大手术药物联合机械预防，疗程需相应延长内科急重症评估后尽早启动药物预防恶性肿瘤高危者考虑药物预防，注意与抗肿瘤治疗相互作用妊娠及产褥期以低分子肝素为主，避免华法林与直接口服抗凝药诊断流程与要点规范诊断路径，避免漏诊误诊影像学与实验室诊断的关键环节04诊断原则与可能性评估疑诊PE时，第一步是判断临床可能性，而不是直接开影像检查先判断临床可能性，再决定检查路径，避免盲目影像检查评估工具与结果分层常用评估工具：Wells评分

与

修订版Geneva评分结果分为

可能

与

不太可能

两类，对应不同检查路径分层处理路径临床可能性低且D-二聚体阴性，可基本排除PE临床可能性高者应直接进入影像确诊流程血流动力学不稳定者按高危PE处理，尽快确诊并评估再灌注治疗D-二聚体价值与局限阴性有助于排除，阳性远不等于确诊阴性有助于排除，阳性远不等于确诊临床价值阴性预测值高，是低临床可能性患者排除PE的重要依据主要局限特异性低，感染、肿瘤、妊娠、术后及高龄均可致升高结果必须结合临床可能性判读，不能单独作为诊断依据判读要点50岁以上患者可采用年龄校正阈值，减少不必要的影像检查临床可能性高者，不应因D-二聚体阴性而放弃影像评估影像学检查的选择影像学是确诊的关键，选择取决于患者条件与临床场景影像学检查的选择因人而异，需结合患者条件与临床场景权衡不同方法的适用性。CT肺动脉造影首选确诊PE的首选方法，可直接显示血栓部位与范围。核素肺通气灌注显像适用于对比剂过敏或肾功能不全的患者。下肢静脉超声可确诊DVT，检出DVT有助于支持抗凝决策。超声心动图用于血流动力学不稳定患者，评估右心功能与鉴别诊断。磁共振肺动脉成像补充可作为特定人群的补充手段。诊断路径与漏诊防范规范路径可提高检出率，警惕不典型表现是关键03规范路径，警惕不典型三步判断路径+三类易漏诊情形，降低漏诊风险基本判断路径01排除路径低临床可能性加阴性D-二聚体，可排除并随访观察02确诊路径临床可能性高或D-二聚体阳性，行影像学确诊03复核路径影像阴性而临床高度怀疑，考虑复查或选择替代检查漏易漏诊情形首发表现以晕厥、不明原因心动过速或低氧为首发表现合并掩盖慢阻肺急性加重掩盖PE的临床表现归因误区长期卧床或术后患者症状被归因于原发病抗凝治疗规范规范抗凝，平衡疗效与出血风险药物选择、疗程与特殊人群管理05抗凝治疗总体原则抗凝是VTE治疗的基石，规范与足疗程同等重要规范抗凝是VTE治疗的核心手段，早启动、足疗程、个体化调整贯穿全程治启动时机确诊后应尽早启动抗凝，除非存在明确禁忌初始方案多选用低分子肝素或磺达肝癸钠，部分患者可直接口服抗凝药华法林衔接需与肠外抗凝重叠，待

INR2.0-3.0

后停用肠外抗凝高危PE处理血流动力学不稳定的高危PE，以再灌注治疗为核心，抗凝为基础支持剂量调整评估肾功能、体重与合并用药，及时调整剂量INR2.0-3.0抗凝药物分类与特点药物选择取决于起效速度、监测需求与患者基础状况类别代表药物主要特点间接凝血酶抑制剂普通肝素静脉给药，可监测APTT，有拮抗剂间接Xa抑制剂磺达肝癸钠每日一次皮下注射，肾功能不全需调整低分子肝素依诺肝素等按体重给药，常规无需监测维生素K拮抗剂华法林起效慢，需长期监测INR直接口服抗凝药利伐沙班、阿哌沙班、达比加群起效快，无需常规监测，需评估肾功能抗凝疗程如何确定疗程不是固定值，而由诱因是否可逆决定抗凝疗程由诱因是否可逆决定：可逆诱因短期，特发性与高危因素需更长甚至终身管理。按诱因分层确定疗程01可逆诱因如手术、短期制动，一般抗凝3个月02特发性VTE至少，之后根据复发与出血风险决定是否延长至少3个月03高危因素活动性恶性肿瘤、复发性VTE或明确易栓症长期疗程的个体化管理延长治疗应定期复评，动态权衡复发风险与出血风险疗程调整需与患者充分沟通，提高长期依从性特殊人群抗凝策略特殊人群的差异，主要体现在药物选择与剂量调整特殊人群抗凝治疗的差异，关键是药物选择与剂量调整肾功能不全按肌酐清除率选择与调整药物重度不全者考虑

普通肝素恶性肿瘤患者可选用

低分子肝素

或部分直接口服抗凝药注意药物相互作用妊娠期与产褥期以

低分子肝素

为主避免使用华法林与直接口服抗凝药高龄、低体重、易跌倒患者适当

减量加强跌倒防范与随访监测出血风险与安全管理抗凝的安全底线，是能识别、能处理、能记录出血是抗凝治疗的核心风险，须建立识别、处理、记录的完整管理闭环01大出血处理立即停用抗凝药物，给予容量与血液制品支持必要时使用相应拮抗剂，如维生素K、鱼精蛋白或特异性逆转剂评估出血部位，必要时行介入或外科处理02肝素诱导的血小板减少症用药期间监测血小板变化，出现下降即警惕疑似病例应停用肝素，换用非肝素类抗凝药物建立抗凝管理记录，规范随访与依从性评估全程管理与随访防治闭环，重在长期管理质量控制与患者随访体系建设06防治体系与质量控制把规范变成流程，把流程变成习惯96%风险评估完成率92%恰当预防率88%规范抗凝率1.2%VTE相关事件发生率◈

质量提升体系建设建立院级VTE防治管理架构明确职责与多学科协作机制定期开展培训与病例复盘持续改进薄弱环节信息化支撑评估与提醒嵌入信息系统实现入院评估、预警提示与过程留痕以数据反馈驱动科室层面的质量提升随访管理与患者教育出院不是终点，随访决定长期结局出院前准备制定个体化抗凝方案与随访时间表明确复诊科室与联系渠道患者教育要点按时按量服药，不擅自停药或换药识别出血征象与复发警示症状，及时就诊避免同时使用影响凝血的药物或保健品随访内容症状评估、用药依从性与出血事件记录必要的影像或超声复查关注血栓后综合征与慢性血栓栓塞性肺动脉高压的早期识别从指南到实践的