抗菌药物临床应用管理制度汇编

医院药事管理系列抗菌药物临床应用管理制度汇编分级管理·处方授权·合理用药·遏制耐药汇报时间：2026年抗菌药物临床应用管理制度汇编制度导览壹制度总则法规依据与基本原则贰分级管理三级分类与处方权授权叁组织执行院内架构与处方审核点评肆监管考核卫生行政部门职责与处罚伍耐药防控国家行动与2026刚性指标制度总则安全、有效、经济是抗菌药物临床应用的根本原则01制度章节制度沿革：卫生部令第84号壹基础法规《抗菌药物临床应用管理办法》，由原卫生部发布第84号令发布文号2012年8月1日施行日期6章59条篇幅规模（六章五十九条）贰适用边界纳入范围治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物排除范围结核病、寄生虫病、病毒性感染用药，及具有抗菌作用的中药制剂效力范围：适用于各级各类医疗机构，是院内制度制定的直接上位依据。抗菌药物临床应用管理制度汇编04/20总则·制度入口用药总纲：安全有效经济壹三项原则安全保障患者用药底线有效确保临床治疗获益经济控制医药费用负担三项原则贯穿每一次医嘱开具贰三级划分划分四因素安全性疗效细菌耐药性价格第一级非限制使用级第二级限制使用级第三级特殊使用级分级目录由各省级卫生行政部门制定并报备叁四条执行线能窄谱不广谱优先针对性抗菌谱能单药不联合避免不必要的联用能口服不静脉优先口服给药途径能短程不长程控制疗程时长抗菌药物临床应用管理制度汇编05/20分级管理能用低级别就不用高级别02分级管理三级分类：分级管理的框架分级依据四要素安全性疗效耐药性价格非限制使用级判定标准长期应用证明安全有效，耐药影响小、价格低。青霉素头孢唑林等常规处方权即可开具限制使用级判定标准安全有效，但耐药影响较大或价格较高。头孢曲松左氧氟沙星等须主治及以上职称开具特殊使用级判定标准不良反应明显、须严控耐药、资料少或价格昂贵，占其一即入级。万古霉素碳青霉烯类须高级职称会诊同意后开具全国无统一目录，由省级卫生行政部门制定。抗菌药物临床应用管理制度汇编07/20处方授权管理处方授权：职称对应处方权处方权按专业技术职务施行三级授权，职称越高，可开具的抗菌药物级别越高。高级职称特殊使用级特殊使用级处方权中级及以上限制使用级限制使用级处方权初级职称及基层非限制使用级含乡镇村执业助理医师与乡村医师培训考核准入所有授权均须经本机构培训并考核合格；药师经培训考核合格获得调剂资格。动态管理授权后实行动态管理，定期评估复核，不适应的应降级或取消相应权限。抗菌药物临床应用管理制度汇编08/20特殊使用级管理会诊与越级：特殊级的使用红线特殊使用级抗菌药物从严控制，核心是

先会诊

·

后开具

·

双签字

。常规路径会诊同意后开具1完善病原学检查开具前完善病原学检查，记录用药依据2高级职称会诊同意会诊同意后，由高级职称医师开具处方或医嘱3双签字确认开具医师与审核医师共同签字确认紧急越级仅限紧急情形1仅限一天用量越级使用剂量严格受限，不得超过一天用量2完整记录、及时补办完整记录用药情况，事后及时补办会诊手续3严禁伪造或补录文书严禁伪造或补录会诊文书，确保每次用药有据可查抗菌药物临床应用管理制度汇编09/20组织执行第一责任人牵头，多部门协同落实03组织管理组织架构：第一责任人牵头谁负责医疗机构主要负责人为第一责任人全院抗菌药物临床应用管理由第一责任人牵头，责任落到顶端。谁执行二级以上医院设抗菌药物管理工作组医务药学感染性疾病临床微生物护理院感高级职称人员医务、药学共同负责日常管理谁支撑感染性疾病科管技术指导临床药师管药学支持临床微生物室管病原学诊断抗菌药物临床应用管理制度汇编11/20处方审核处方审核：点评与限量管理点评比例常规点评比例≥10

%药剂科每月抽查处方特殊科室可提至20

%重点监管科室提高比例点评覆盖适应症、药物选择、剂量用法、联合用药与疗程不合理处方退回原医师重新开具处方限量门诊处方≤7

日用量一般不超过七日用量急诊处方≤3

日用量一般不超过三日用量需较长疗程时，医师应注明理由依据临床情况及时调整用药方案抗菌药物临床应用管理制度汇编12/20处方权动态管理培训考核：能力与权限挂钩壹授权前提完成本机构培训，考核合格。贰考核内容分级管理知识、用药合理性、处方点评能力。叁评定流程药剂部门评估药事委员会综合评定记录在案肆动态管理年度考核不合格或严重不合理用药，暂停或取消相应级别处方权。抗菌药物临床应用管理制度汇编13/20监管考核违规必究，红线不可触碰04分级管理制度·目录管理目录管理：省级定目录，院内备案省级定目录

卫生行政部门省级卫生行政部门制定分级管理目录，报卫生部备案；全国不设统一目录，以适配各地疾病谱与耐药性差异。统一目录不设院内须备案

发证机关机构供应目录不得低于省级标准，调整后须在规定时限内向发证机关备案。调整后备案时限15个工作日周期约束

院内目录调整院内目录调整原则上两年一次，最短不少于一年。调整周期·原则/最短2年/≥1年抗菌药物临床应用管理制度汇编15/20法律责任监管红线：违规必究的处罚边界壹四类违规情形一律责令改正并警告壹使用未取得或被取消处方权的医师开具处方贰未实施处方适宜性审核，且情节严重叁非药学部门从事抗菌药物购销调剂肆购销与临床应用同个人、科室经济利益挂钩贰处罚裁量视情节可并处罚款三万元以下上述四类情形，可并处罚款一万元以下村卫生室、诊所、社区卫生服务站未经核准擅自开展静脉输注，逾期不改经济利益挂钩是明令禁止的红线抗菌药物临床应用管理制度汇编16/20耐药防控今日不行动，明日无药可用05国家行动计划国家行动：遏制耐药专项行动国家卫生健康委等

13部门

于

2022年10月

联合印发《遏制微生物耐药国家行动计划（2022—2025年）》，提出四项可量化指标：处方适宜率二级以上医疗机构门诊抗菌药物处方、住院抗菌药物医嘱适宜率均达标75%以上培训全覆盖医务人员抗微生物药物合理应用培训全覆盖，知识掌握正确率达标80%以上公众知晓率公众知晓率与正确知识率均达标80%行为正确率公众使用行为正确率达标60%院内管理须对照上述目标持续深化。抗菌药物临床应用管理制度汇编18/202026专项整治·量化靶点2026指标：刚性管控的量化靶点使用率核心红线≤60

%住院≤20

%门诊使用强度核心红线≤40

DDDs百人·天处方合格率核心红线≥95

%保持稳定重点环节合规率核心红线100

%均须达标不合理处方整改围