2026医疗质量安全核心制度落实情况监测指标完整版

2026年度专题2026年医疗质量安全核心制度落实情况监测指标解读政策溯源·框架解码·指标精读·闭环落地汇报单位医务科（质控科）2026年10月汇报导览01政策溯源与制度基石从管理办法到监测指标，厘清制度演进脉络02指标框架与维度解码三大维度、35项指标的总体架构03重点制度指标精读关键制度的量化口径与达标阈值04落地实施与闭环管理院科两级责任与持续改进机制政策溯源与制度基石制度演进，一脉相承从管理办法到监测指标，制度体系持续细化01医疗质量安全是生命线医疗质量直接关系人民群众的健康权益与就医感受持续改进质量、保障医疗安全，是卫生健康事业改革发展的重要内容和基础012016年《医疗质量管理办法》以部门规章形式出台，建立健全医疗质量管理制度机制。022018年《医疗质量安全核心制度要点》明确18项核心制度的定义、内涵与关键环节。制度落实不能停留于纸质台账，需要可量化、可考核、可追溯的监测工具。核心制度体系的演进脉络2016《医疗质量管理办法》以部门规章形式颁布施行，提高医疗质量管理工作的制度化水平2018《医疗质量安全核心制度要点》明确

18项

核心制度定义与内涵，为各级各类医疗机构提供基本遵循2025《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）》将制度要求转化为

量化监测指标2026《2026年国家医疗质量安全改进目标》连续

第5年

发布年度改进目标监测指标出台的目的与定位针对核心制度落实中的重点、难点问题和关键环节，提供有力抓手和有效管理工具出台动因2项聚焦关键环节针对核心制度落实中的重点、难点问题和关键环节，提升精细化管理水平与可操作性提供有力抓手为各级卫生健康行政部门、医疗机构提供有力抓手和有效管理工具功能定位3项指导量化监测指导量化监测，促进核心制度切实落实到位掌握落实情况及时掌握本辖区、本机构制度落实情况，推进持续改进三个覆盖方面内容涵盖管理情况、诊疗行为规范情况、诊疗质量安全情况三个方面2026年政策最新动向“2026年政策调整体现

提质扩面

导向，安全底线长期保留。”—年度政策主线2026年国家医疗质量安全改进目标提质扩面将提高急性脑梗死再灌注治疗率调整为提高脑血管病急性期规范诊疗率将提高肿瘤治疗前临床TNM分期评估率调整为提高肿瘤治疗前临床分期评估率，纳入更多肿瘤病种基层医疗卫生机构医疗质量改善三年行动2026年3月26日联合印发实施周期为2026年至2028年安全底线长期保留：静脉血栓栓塞症规范预防、手术安全核查、不良事件报告现行执行基准的确认截至2026年10月，尚未发布2026年版监测指标替换文件现行生效依据仍为《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）》，覆盖16项核心制度、35项量化指标，划分为三大维度，仍是各级卫生健康行政部门和医疗机构执行与考核的基本依据。现行执行基准4项现行依据《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）》核心制度覆盖

16项

核心制度量化指标35项

量化指标，划分为

三大维度并行关系2项并行2026年改进目标与监测指标并行共同框架共同构成年度质控工作框架指标框架与维度解码三维架构，全景透视三大维度、35项指标，构建全链条监测体系02三维度监测指标体系全景构建结构、过程、结果全链条质量监测体系指标体系兼顾基础性达标指标与提升性优化指标，采用阈值型、比率型等多元量化方式，适用于二级以上医疗机构，基层医疗卫生机构可参照执行核心指标。医疗机构管理情况管理基础制度文件完善组织体系健全培训覆盖信息化支撑诊疗行为规范情况过程管控聚焦诊疗过程关键环节规范执行诊疗质量安全情况结果安全关注诊疗结果安全底线反映制度落实成效管理维度指标基准要求指标名称基准要求核心制度体系完善率≥95%核心制度培训覆盖率≥98%质量安全管理组织健全率100%信息化支撑达标率≥90%指标释义体系完善率已制定规范文件的核心制度项数占核心制度总数的比例培训覆盖率新入职人员

3个月内

必须完成培训考核组织健全率医疗质量管理委员会由机构主要负责人担任主任，每季度至少召开1次专题会议信息化达标率信息系统具备自动采集、实时预警、追溯分析功能达标阈值与统计周期规则未达标科室需提交原因分析报告，触发预警或专项整改；高风险指标与关键诊疗环节指标从严管控管理基础需先行达标，阈值与统计口径不容含糊达标基准国家统一基准之外的管控要求≥95%国家统一基准未明确的指标，按此管控100%高风险指标要求达到统计与判定周期口径与有效判定规则月度/季度/年度统计周期，以自然月、自然年为单位三者一致系统时间戳、纸质或电子记录、现场核查一致方为有效数据来源与责任分工数据真实可追溯，全部来源于客观医疗记录，无需额外手工填报数据来源院内系统HIS、EMR、LIS

及手术麻醉、医保等责任分工牵头与落实医务科牵头，质控科监测，各职能科室监管，临床医技科室落实适用范围医院层级二级及以上综合医院、专科医院、中医医院，基层医疗卫生机构可参照监测手段信息化质控利用信息化质控系统实时监测诊疗行为与病历质量数据真实可追溯，无需额外手工填报重点制度指标精读聚焦关键，精准对标逐类解读核心制度的量化口径与达标阈值03首诊负责制度指标解读排除情形转入转出重症监护病房、急诊直接转科、院前急救转科核心指标入院48小时内转科比例入院48小时内转科人次

÷

同期入院总人次

×100%转科比例阈值二级医院不超过8%三级医院不超过5%超阈值触发预警首诊负责制执行合规率合规率不低于98%低于95%触发预警首诊责任争议事件发生率发生率不超过0.01%超过0.02%启动专项整改三级查房制度指标解读三级查房制度执行数据与预警标准三级查房制度执行维度阈值核心达标双指标98%入院8小时内查房率95%上级医师查房记录规范率主治医师查房记录不少于每3天1次副主任或主任医师不少于每7天1次记录须时间、人员、意见、签名四要素齐全会诊制度指标解读普通会诊24小时受邀科室应在会诊申请发出后完成会诊工作受邀科室应在会诊申请发出后24小时内完成会诊工作急会诊10分钟受邀医师在接到电话通知后到位受邀医师在接到电话通知后10分钟内到位协同会诊2个专业由医疗管理部门组织的专业协作由医疗管理部门组织，涉及不少于2个专业协作协作要求会诊意见需在病程记录中详细记载，执行情况需跟踪反馈机构内会诊分为科间会诊与多学科联合会诊，机构外会诊需经医务科审批分级护理与值班交接指标依据患者病情和自理能力，由医师以医嘱形式下达护理级别护理级别分为特级护理和一、二、三级护理巡视要求：一级护理每小时巡视，二级护理每2小时巡视，三级护理每日巡视要求24小时值班不断档交班需交清危重患者、特殊用药、待处理事项关键病情需书面加床旁交接，不得仅以口头方式交接手术安全核查与查对指标“手术与查对，守住安全底线”共同要求：关键环节实现电子留痕、超时预警与数据自动统计，杜绝事后补记四项核心制度手术安全核查制度术前、术中、术后关键节点核查规范性手术分级管理制度术者资质与手术权限匹配查对制度患者身份、操作项目与用品双人核对术前讨论制度高风险手术术前评估与方案确认危急值报告与用药用血审核指标检验检查发现危及生命的异常结果，须立即通知临床并限时处理；抗菌药物分级管理分为非限制使用级、限制使用级、特殊使用级三级。危急值限时通知全程留痕·用血规范分级管理>共同管理要求：依托信息系统实现自动采集与超时预警危急值报告：限时通知，全程留痕立即通知临床并限时处理接收、上报、处置、反馈各环节限时记录，杜绝迟报漏报用药用血审核：分级管理，规范执行抗菌药物分级管理分为非限制使用级、限制使用级、特殊使用级三级临床用血审核制度：聚焦用血申请、审核与输血过程的规范执行落地实施与闭环管理责任到岗，闭环到人院科两级联动，构建监测-分析-反馈-改进闭环04院科两级责任分工机构层面：主体责任落实本机构医疗质量安全管理的主体责任将监测指标作为提升医疗质量安全管理水平的重要管理工具建立健全应用的工作机制、管理制度和实施路径科室层面：执行责任指定科室医疗质量安全管理负责人，确保日常管理制度长期执行加强宣贯培训，做好监测情况的收集、分析、反馈，提出改进措施并抓好落实三级落地机制第一级每日自查科室每日自查质控员每日核查查房、会诊、医嘱、术前讨论，问题当日整改第二级每周监测职能科室每周监测医务、质控抓取系统数据，筛选异常指标，下发通报督促整改第三级月度复盘全院月度复盘质量安全例会通报指标完成情况，对落后科室约谈闭环形成

监测、通报、整改、复核、固化

的闭环机制建立非惩罚性不良事件报告机制，开展根本原因分析四大痛点与破解思路重制度轻数据文件齐全但缺少监测台账需建立系统自动抓取的数据台账重结果轻过程只看最终达标，忽视查房、会诊等过程管理需强化过程指标监测重整改轻闭环简单纠错不深挖根源，同类问题反复发生需落实原因分析与跟踪复核重人工轻信息化靠手工统计、数据滞后需推动信息系统自动预警PDCA闭环管理路径构建

监测、分析、反馈、改进

的闭环管理机制阶段01计划目标对标对标

35项指标，明确本机构目标值与责任分工阶段02执行数据采集依托信息系统自动采集，按月度、季度、年度统计阶段03检查对比分析对比分析监测结果及变化情况，坚持目标导向、问题导向阶段04处理整改复核对未达标