烧伤合并休克护理查房教学课件

医学护理教学·护理查房烧伤合并休克护理查房从典型病例到规范护理汇报时间：2026年烧伤合并休克护理查房课程导览五个章节，构建从认知识别到护理处置的完整学习路径0501病例导入

与休克认知从典型病例认识烧伤休克02病理生理

与临床表现理解体液外渗与早期信号03评估监测

体系掌握核心监测指标04液体复苏

与急救流程学会补液与急救操作05护理干预

与并发症防控落实护理措施防风险病例导入与休克认知从一例大面积烧伤患者说起01病例导入病房里的典型病例46岁男性，热水瓶爆裂致躯干及双上肢烫伤，烧伤面积约

38%TBSA、以深Ⅱ度为主。伤后2小时入院，主诉口渴、烦躁不安：心率126次/分血压尚正常，但脉压明显缩小首小时尿量18ml远低于正常水平带教老师提醒表面生命体征尚稳，实际已进入烧伤休克早期代偿阶段。休克期是伤后

48小时内

最凶险窗口——体液持续从血管内向创面和组织间隙外渗，若不在

1小时内

建立有效静脉补液，下一步就是血压骤降与器官灌注不足。烧伤合并休克护理查房教学课件04/29护理查房·概念基础什么是烧伤休克本质大面积烧伤后体液大量丢失、有效循环血量锐减引发的临床综合征，核心是微循环灌注不足、组织缺氧，严重可进展为多器官功能障碍。休克类型以低血容量性休克为主兼有分布性与心源性特征——毛细血管通透性增加、心肌收缩力下降警惕阈值不必等血压明显下降才启动应对≥20%TBSA成人烧伤总面积≥10%TBSA小儿面积越大、深度越深，休克来得越早、越重、持续越久一般持续

2～3天烧伤合并休克护理查房教学课件05/29休克机制·血容量账本体液去哪了烧伤后毛细血管通透性急剧升高，血浆样液体持续渗出——一部分经创面丢失，更多渗入组织间隙形成水肿。渗出时间线6–8小时伤后渗出最快36–48小时渗出达高峰创面水分蒸发进一步加剧血容量不足血液浓缩的后果血细胞比容升高低钠血症酸中毒低蛋白血症液体没离开身体，只是从血管内转移到了组织中。烧伤合并休克护理查房教学课件06/29病理生理与临床表现看懂休克背后的体液变化02休克识别要点休克早期的代偿信号心率代偿儿茶酚胺释放使心率升至

130–140次/分，维持心输出量。血压假象舒张压升高、脉压变小——这是血容量不足的早期信号，不是病情平稳。脑缺氧信号精神兴奋、烦躁、口渴，是灌注不足的求救，不是「不配合」。判断结论心率增快与脉压缩小比血压下降更早出现；收缩压真正下降时，代偿已失守。心电监护下的早期观察：心率与面色先于血压报警烧伤合并休克护理查房教学课件08/29休克监测·护理观察要点尿量是最诚实的指标为什么先看尿量有效循环血量不足肾血流量减少尿量最先下降成人每小时尿量降至

20ml

以下，是休克较早且可靠的信号。病例警报18ml首小时尿量已低于

20ml

的警戒线，需立即关注肾脏灌注情况。颜色与性质同样关键用尿量判断复苏效果尿量回升补液后尿量回升至正常→肾脏灌注改善持续少尿甚至无尿→警惕

急性肾小管坏死

与肾功能衰竭尿量是调整输液速度最直接的依据烧伤合并休克护理查房教学课件09/29酱油色或茶色尿→提示血红蛋白尿或肌红蛋白尿立即报告医生，碱化尿液、增加补液量，直到尿色转清亮烧伤休克识别·易漏观察点末梢与意识的细微变化末梢循环外周灌注的窗口外周血管收缩，浅静脉充盈不良皮肤发白、肢端发凉，毛细血管充盈时间超过

2秒严重时口唇与甲床发绀意识状态脑灌注的晴雨表烦躁不安反应迟钝、嗜睡昏迷意识演变反映脑灌注进行性恶化恶心呕吐较早出现，频繁呕吐提示休克较重五维动态判断识别休克不能只盯一个指标心率血压尿量末梢循环意识看动态变化，而非单一截点烧伤合并休克护理查房教学课件10/29病理生理·临床表现从机制到症状的串联体液外渗烧伤创面渗出有效循环血量锐减代偿启动多器官灌注不足代偿信号心率加快、血管收缩

→

脉压缩小、末梢发凉肾脏信号灌注不足

→

尿量下降脑组织信号先兴奋后抑制

→

烦躁

→

嗜睡口渴、烦躁、心率快，不是琐碎症状，是休克早期的系统性表现。烧伤合并休克护理查房教学课件11/29评估与监测体系用数据判断复苏效果03烧伤合并休克护理查房五维监测清单尿量50–70ml/h（成人）小儿1–2ml/kg/h心率维持<120次/分血压收缩压>100mmHg脉

压>20mmHg精神状态清醒、合作、无明显烦渴末梢循环肤色红润、肢体温暖、静脉充盈良好每小时记录一次尿量与生命体征，看趋势而非单次数值。实习护士先抓最直观的三项：看尿袋刻度数脉搏摸手脚温度烧伤合并休克护理查房教学课件13/29护理查房·液体复苏复苏有效怎么看补液是否到位，不看输了多少，看这几项指标是否同时向好。神志与循环神志清醒，收缩压回升至

90–100mmHg

以上脉率降至

100次/分

以下中心静脉压

6–12cmH₂O肾脏与内环境尿量成人

30–70ml/h血清电解质基本正常无明显恶心呕吐与腹胀尿量不升、心率偏快、末梢冰凉→提示补液速度或配比需调整，及时反馈医生。指标同时向好，才是复苏有效烧伤合并休克护理查房教学课件14/29烧伤合并休克护理查房实验室指标补全拼图床旁观察之外，实验室与仪器监测能更客观地反映复苏质量。常规实验室指标血细胞比容24h内降至0.45–0.50持续偏高提示血液浓缩、补液不足血乳酸控制<2mmol/L升高提示组织缺氧尚未纠正血浆渗透压维持280–310mOsm/kg·H₂O动脉血氧分压>80mmHg碱缺失大于-3mmol/LICU高级监测（PICCO）心指数>2.5L/min/m²每搏变异度<10%血管外肺水<10mL/kg实习护士不必全部背下，但需理解其意义：越精确的监测，越能避免补液不足或补液过量。烧伤合并休克护理查房教学课件15/29护理查房·分层监测路径现场与ICU的分层监测现场/基层条件有限·快速判断抓四项最简便指标，不依赖高端设备即可快速判断休克进展。尿量意识状态心率末梢循环ICU条件升级·连续监测升级为精细化、连续性的血流动力学与器官功能监测。PICCO血气分析血乳酸器官功能指标共同目标判断血容量是否补足、组织灌注是否改善。核心提示尿量始终是跨越场景的核心指标，也是护理观察中性价比最高的数据。烧伤合并休克护理查房教学课件16/29液体复苏与急救流程先晶后胶，先快后慢04烧伤休克·液体复苏补液的总原则液体复苏是烧伤休克救治的救命措施，总原则十二个字：先晶后胶、先盐后糖、先快后慢原则一先晶后胶先输晶体液快速扩容，再补胶体液维持胶体渗透压原则二先盐后糖先用含盐液体，再考虑含糖液体原则三先快后慢早期速度要快，伤后前8小时尤其关键，随后逐渐放缓复苏启动时机1小时内复苏应尽早启动，一般始于烧伤后1小时内，越早干预，休克越容易纠正。补液目标：既不能不足，也不能过量不足：会导致器官衰竭过量：加重水肿甚至引发肺水肿方案必须结合尿量、血细胞比容与血流动力学指标实时调整，而不是机械执行固定数字。烧伤合并休克护理查房教学课件18/29护理查房·补液管理补液公式怎么算全国公式第一个24小时胶晶体总量

＝

烧伤面积（Ⅱ度+Ⅲ度）

×体重

×

1.5ml小儿系数1.8婴儿系数2.0另加生理量2000–3000ml计算示例：60kg、40%TBSA成人40%×60kg×1.5ml＝3600ml加生理量后总液量约6000

ml分配节奏胶晶比

1:1

或

1:2公式只是起点，补液必须依据尿量动态调整。烧伤合并休克护理查房教学课件19/29伤后

8小时内输入总量的一半随后

16小时剩余一半均匀输入液体复苏几种补液公式对比Parkland公式4.0

ml/kg/%TBSA仅用乳酸林格液，晶体为主、胶体慎用警惕肺水肿风险Monafo公式2.0

ml/kg/%TBSA高渗盐溶液，适用于胶体短缺或高原环境须严密监测血钠液体选择晶体首选平衡盐溶液胶体含血浆、白蛋白、羟乙基淀粉；低分子右旋糖酐类不超过

1000ml基础生理量用

5%

或

10%

葡萄糖溶液公式差异在晶体胶体比例，调整锚点始终是尿量与血液浓缩程度。烧伤合并休克护理查房教学课件20/29现场急救急救流程五步走烧伤休克急救遵循

快速评估、立即复苏、精准监测、对症处理、预防并发症

的核心原则，现场操作归纳为五步。01脱离致伤源迅速离开热源，去除烧着的衣物02冷却保护创面流动冷水冲洗降温，干净纱布覆盖防污染03保持呼吸道通畅清理口鼻分泌物，给予吸氧，吸入性损伤者必要时气管插管04建立静脉通道选肘正中静脉、大隐静脉等较大血管，条件允许时建立多通道05快速评估与转运5分钟内完成意识、生命体征与烧伤面积评估；成人烧伤面积超

15%TBSA

立即启动静脉补液，尽快转送具备救治能力的机构烧伤合并休克护理查房教学课件21/29护理查房·抗休克护理环境与物品准备环境准备室温维持在

25~28℃，安静、温暖、通风；清除杂物，预留操作空间。人员分工主责医师评估决策；两名护士负责液体输注与生命体征监测记录；辅助人员负责物品传递与转运协助。物品齐备晶体液、胶体液、监护仪、血压计、血氧仪、尿量计、穿刺针、输液泵、吸氧装置、无菌敷料及抗休克药、镇痛药、抗生素，逐一核对有效期与剂量。物品齐全、分工明确，抢救时间才能真正用在患者身上。烧伤合并休克护理查房教学课件22/29护理干预与并发症防控把每一项护理做到位05护理查房·休克期护理休克期的护理常规观察与补液持续监测五大指标，并完整记录按医嘱执行补液方案，准确记录出入量，动态反馈调整创面与保暖保持敷料清洁干燥，防止感染维持室温稳定，减少寒战与热量消耗镇痛与营养评估疼痛程度，在医生指导下给予镇痛休克早期镇痛镇静应在补足血容量后使用，以免掩盖病情病情平稳后尽早启动肠内营养，为创面修复提供能量护理不是被动执行医嘱，而是用持续观察为医疗决策提供依据。烧伤合并休克护理查房教学课件2424/29烧伤休克·补液护理液体疗法的护理要点执行晶体先行快速扩容，胶体按比例跟进，控制顺序与速度，避免单种液体过快。监测持续观察肺水肿征兆——呼吸急促、咳粉红色泡沫痰、中心静脉压升高，异常立即减慢滴速并报告。尿量是调速的钥匙充足清亮——说明补液得当持续偏少——提示不足或肾损突然增多——警惕过量口服补液口服补液尽量避免；口渴明显时严密观察下少量给予烧伤饮料，防急性胃扩张与胃出血。每次调速都建立在准确记录与动态判断上。烧伤合并休克护理查房教学课件25/29护理查房并发症预防与识别烧伤休克处理不当会引发连锁并发症，护理防控需逐项盯防。01急性肾损伤最常见脏器损害。维持足够尿量是预防关键；发现酱油色尿立即报告，配合碱化尿液。02肺水肿与急性呼吸窘迫多见于补液过量或合并吸入性损伤。警惕呼吸频率加快与血氧下降；中重度吸入伤者可能需预防性气管切开。03感染与脓毒症后续最大威胁。严格执行无菌操作，保持创面敷料清洁。04弥散性血管内凝血表现为出血倾向与血小板减少。密切观察穿刺点与创面渗血情况。05多器官功能障碍综合征休克未及时纠正的终末结局。早期识别，把并发症挡在萌芽阶段。烧伤合并休克护理查房教学课件26/29护理查房·烧伤休克特殊人群的护理注意婴幼儿与老年人小儿头面部占比大、组织疏松，同等面积烧伤后体液外渗更明显，休克进展更快；老年人常合并心血管基础病，补液耐受性差，既要防不足也要防过量。合并吸入性损伤护理重点是气道管理：保持呼吸道通畅、密切监测血氧、备好吸痰与气管插管设备。大面积Ⅲ度烧伤体液丢失最凶险，需更频繁监测尿