2025年病历书写基本规范测试题题库附答案

2025年病历书写基本规范测试题题库附答案第一部分单项选择题（共30题，每题1分，总计30分）1.根据2025年实施的修订版《病历书写基本规范》，医疗机构使用人工智能辅助工具生成病历片段内容的，对病历内容真实性、准确性、完整性承担法定责任的主体是（）A.人工智能系统研发运维单位B.接诊/管床执业医师C.医疗机构病历质控部门D.医疗机构医务管理部门2.门（急）诊电子病历由医疗机构保管的，保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于（）年A.10B.15C.20D.303.住院病历的保存期限自患者最后一次出院之日起不少于（）年A.15B.20C.30D.504.急诊抢救过程中未能及时书写抢救记录的，接诊医师应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并标注补记时间、补记原因A.2B.6C.12D.245.普通门诊电子病历记录应当在接诊结束后（）小时内完成提交并归档，不得随意补记、篡改A.2B.4C.6D.86.患者入院后，入院记录的完成时限要求是（）A.入院后8小时内B.入院后12小时内C.入院后24小时内D.入院后48小时内7.首次病程记录应当在患者入院（）内完成，需包含病例特点、拟诊讨论、诊疗计划三部分核心内容A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时8.患者入院后，上级医师（主治医师及以上职称）首次查房记录的完成时限是（）A.入院后24小时内B.入院后48小时内C.入院后72小时内D.入院后1周内9.对病危患者的病程记录，书写频率要求是（），记录时间需精确到分钟A.至少每4小时1次B.至少每日1次C.至少每2日1次D.至少每3日1次10.对病情稳定的慢性病住院患者，病程记录的书写频率至少为（）A.每日1次B.每2日1次C.每3日1次D.每周1次11.手术记录应当由手术者在术后（）内完成，特殊情况下由第一助手书写的，必须经手术者审核签字确认后方可归档A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时12.急会诊申请发出后，受邀科室医师应当在（）内到达申请科室现场处置，会诊完成后2小时内书写完成会诊记录A.10分钟B.30分钟C.1小时D.2小时13.常规会诊申请发出后，受邀医师应当在（）内完成会诊并提交会诊记录A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时14.患者出院时，出院记录应当在（）内完成并归档，需同步抄送患者门诊病历档案A.患者出院后8小时B.患者出院后12小时C.患者出院后24小时D.患者出院后48小时15.患者住院期间死亡的，死亡记录应当在患者死亡后（）内由管床医师书写完成，经上级医师审核签字A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时16.死亡病例讨论记录原则上应当在患者死亡后（）内组织完成，若行尸检的，需在尸检病理报告出具后3个工作日内补充讨论相关内容A.3日B.1周C.10日D.2周17.关于电子病历修改的要求，下列说法错误的是（）A.修改需全程保留原始记录痕迹B.需标注修改人身份、修改时间、修改原因C.已归档的病历确需修改的，需提交科室主任及医务部门审批后按流程修改D.为保证页面整洁，修改时可覆盖删除原始错误内容18.病历书写中对药物过敏史的标注要求是（）A.用黑色字体常规记录即可B.用红色（含电子病历红色醒目标识）明确标注过敏药物名称、发生时间、反应程度C.只需在既往史中提及，无需单独标注D.仅需在护理记录中记录，医师病历无需重复标注19.为患者实施有创操作（如胸穿、腰穿、骨穿等）前，签署知情同意书的主体规范是（）A.操作医师直接让患者签字即可，无需告知细节B.由操作医师向患者或其法定代理人充分告知操作指征、风险、替代方案等内容后，双方签署C.由实习医师告知后签字即可D.由护士告知患者后签字20.患者具备完全民事行为能力且意识清楚时，手术知情同意书的首选签字主体是（）A.患者本人B.患者配偶C.患者成年子女D.患者父母21.紧急情况下无法取得患者本人及近亲属意见（如患者昏迷、无陪同人员、近亲属无法取得联系）时，需实施紧急抢救措施的，正确的流程是（）A.等联系上家属再开展抢救B.经治医师直接开展抢救，事后补说明C.经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后立即实施抢救，记录完整过程D.由科室主任签字即可开展抢救22.临时医嘱的有效时间界定为（），原则上仅执行1次A.12小时内B.24小时内C.48小时内D.72小时内23.长期医嘱的有效时间界定为（），医师注明停止时间后即失效A.12小时以上B.24小时以上C.48小时以上D.72小时以上24.辅助检查报告单（含检验、影像、病理等）出具结果后，应当在（）内归入住院病历或者门急诊病历档案A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时25.下列哪项内容不属于入院记录中现病史必须涵盖的要素（）A.发病诱因、主要症状特点及发展演变过程B.发病后诊疗经过及效果C.与本次疾病无关的既往慢性疾病的详细诊疗过程D.发病以来饮食、睡眠、二便、体重变化等一般情况26.首次病程记录中的拟诊讨论部分，不需要涵盖的内容是（）A.初步诊断及诊断依据B.鉴别诊断要点分析C.对诊断尚未明确的患者需写明拟完善的检查及诊断思路D.患者的家庭经济状况及医保类型27.关于病历书写中日期与时间记录的规范，下列说法正确的是（）A.抢救记录、医嘱、手术记录等需精确到分钟，采用24小时制记录B.记录时间可以采用12小时制，注明上午/下午即可C.病程记录的日期可简写为“25/4”代表2025年4月D.实习医师书写的记录无需标注记录时间，由带教老师统一标注28.有创操作记录的书写要求，下列说法错误的是（）A.操作结束后即刻书写记录，特殊情况下最迟不超过操作后8小时B.需记录操作指征、操作体位、麻醉方式、操作过程、术中患者反应、术后注意事项C.操作者需亲笔签字（电子病历需本人实名认证签字）D.操作顺利无并发症的情况下可以不写操作记录29.转入记录由转入科室医师在患者转入后（）内完成，需涵盖转入原因、转入时病情评估、转入后诊疗计划A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时30.转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外），下列哪项不属于转出记录必须包含的内容（）A.患者入院时的初步诊断、诊疗经过B.转出原因、转出时的病情评估C.转出时的注意事项及后续诊疗建议D.接收科室医师的个人专业擅长介绍单项选择题参考答案：1.B2.B3.C4.B5.A6.C7.B8.B9.B10.C11.C12.A13.C14.C15.C16.B17.D18.B19.B20.A21.C22.B23.B24.B25.C26.D27.A28.D29.C30.D第二部分多项选择题（共15题，每题2分，总计30分，多选、少选、错选均不得分）1.下列属于2025版《病历书写基本规范》新增细化要求的内容有（）A.明确人工智能辅助生成病历的责任主体B.细化普通门诊、急诊留观病历的提交归档时限C.明确电子病历修改的全流程留痕、可追溯要求D.增加尸检病理结果补充纳入死亡病例讨论的时限要求2.下列关于病历书写人员资质的要求，说法正确的有（）A.病历书写应当由取得相应执业资质的医务人员完成B.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的执业医师审阅、修改并签字C.进修医务人员由接收医疗机构根据其胜任情况认定后可书写相应病历D.未取得执业医师资质的规培人员可以独立书写入院记录并签字归档3.入院记录的既往史部分，必须记录的内容包含（）A.既往一般健康状况、疾病史B.手术外伤史、输血史C.药物及食物过敏史D.预防接种史4.病程记录中需要对以下哪些内容进行及时记录（）A.患者病情变化情况、症状体征变化B.重要辅助检查结果的判读分析及处理措施C.诊疗操作的完成情况、患者反应D.医嘱调整情况及调整原因、上级医师查房意见5.手术安全核查记录需要由以下哪些人员三方共同签字确认（）A.手术医师B.麻醉医师C.巡回护士D.患者家属6.下列属于病历中需要签署知情同意书的诊疗场景有（）A.各类手术、麻醉、有创操作B.输血治疗、特殊检查（如增强CT、介入检查等）、特殊治疗（如化疗、放疗等）C.患者病情危重，需告知家属病情危重情况D.临床试用新药、开展限制性医疗技术7.关于知情同意书签署的规范，下列说法正确的有（）A.签字需由签署人亲笔签署（电子签名需符合《电子签名法》要求）B.需签署具体的签字时间，精确到分钟C.医师需在知情同意书中明确履行告知义务，填写告知内容后再由患方签字D.为减少流程耗时，可以先让患方签署空白知情同意书，后续再补充告知内容8.下列关于医嘱书写的规范，说法正确的有（）A.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容B.医嘱需注明开具时间，精确到分钟C.医嘱不得随意涂改，需要取消时应当使用红色墨水（电子病历使用红色标识）标注“取消”字样并由开具医师签字D.一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后医师应当即刻据实补记医嘱9.出院记录中必须包含的内容有（）A.入院日期、出院日期、入院诊断、出院诊断B.住院期间的诊疗经过、主要辅助检查结果C.出院时病情评估、出院带药情况D.出院后注意事项、随访要求10.死亡记录中必须涵盖的内容有（）A.患者入院时的基本情况、诊疗经过B.死亡时间、死亡原因、死亡诊断C.抢救过程中采取的具体措施、参与抢救的人员信息D.患者住院期间的所有医疗费用结算明细11.电子病历系统应当满足的病历管理要求包括（）A.建立操作人员身份认证机制，严禁盗用他人账号书写、修改病历B.对所有操作日志全程留痕，包括登录、书写、修改、查阅、归档等操作C.已归档的病历设置修改权限，严格按审批流程开放修改通道D.支持病历内容的追溯查询，可还原任意时间节点的病历内容版本12.门（急）诊病历记录中必须包含的内容有（）A.就诊时间、科别B.主诉、现病史、既往史C.体格检查、阳性体征及必要的阴性体征D.初步诊断、处理意见、医师签字13.关于输血治疗知情同意书的签署要求，下列说法正确的有（）A.输血前需向患者或其法定代理人告知输血指征、输血风险、可能发生的不良反应B.需记录拟输血的成分、输血量C.医患双方签字后方可实施输血治疗D.紧急抢救输血无法取得患方签字的，按紧急救治流程审批后可实施输血，记录完整过程14.病历书写应当遵循的基本原则有（）A.客观、真实B.准确、及时C.完整、规范D.尽可能使用AI生成内容减少医师工作量，无需审核15.下列关于病历管理的禁止性规定，说法正确的有（）A.严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料B.严禁违规查阅、复制、泄露患者病历信息C.严禁在病历中记录与患者诊疗无关的内容D.严禁未按规定时限完成病历书写或者归档多项选择题参考答案：1.ABCD2.ABC3.ABCD4.ABCD5.ABC6.ABCD7.ABC8.ABCD9.ABCD10.ABC11.ABCD12.ABCD13.ABCD14.ABC15.ABCD第三部分判断题（共20题，每题1分，总计20分，正确填“√”，错误填“×”）1.未取得执业医师资质的实习医师可以独立为患者书写门诊病历并签字，无需带教医师审核确认。（）2.病历书写中出现错字时，纸质病历应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；电子病历修改需全程保留操作痕迹。（）3.患者入院不足24小时出院的，可书写24小时内入出院记录，内容涵盖患者入院原因、入院时情况、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱等，无需常规书写完整入院记录。（）4.患者入院不足24小时死亡的，无需书写入院记录及死亡相关记录，仅需简单标注患者死亡时间即可。（）5.主治医师首次查房记录应当包含对诊断的修正意见、诊疗计划调整内容，对下级医师诊疗方案的指导意见。（）6.交接班记录只需由交班医师书写即可，接班医师无需签字或书写接班意见。（）7.阶段小结是患者住院时间较长时，由经治医师每月对病情及诊疗情况做的总结，住院满1个月必须书写阶段小结。（）8.术前小结是手术前经治医师对患者病情所做的总结，内容包括术前诊断、手术指征、拟行手术方式和麻醉方式、术前准备情况、术中注意事项等，所有手术都必须书写术前小结。（）9.麻醉记录由麻醉医师书写，只需记录麻醉过程即可，不需要记录术中患者的生命体征变化。（）10.手术清点记录是巡回护士和器械护士共同对手术中使用的器械、敷料等进行清点核对的记录，需双方签字，于手术结束后即时完成。（）11.术后首次病程记录是参加手术的医师在患者术后即时书写的病程记录，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。（）12.病危（重）通知书是患者病情危重时，经治医师向患者家属告知病情的文书，只需医师签字即可，无需患方签字确认收到。（）13.辅助检查报告单必须包含患者姓名、性别、年龄、住院号（门诊号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签字等信息，不得出具无资质人员签发的报告。（）14.体温单为护理人员书写的文书，不属于住院病历的法定组成部分。（）15.病历复印只能由患者本人办理，其他人一律不得申请复印患者病历。（）16.医师可以根据自己的诊疗需要，随意查阅其他科室在院或出院患者的全部病历信息，无需申请审批。（）17.使用电子病历时，医务人员应当妥善保管自己的登录账号和密码，因账号转借他人导致病历被篡改、信息泄露的，由账号所有人承担相应责任。（）18.书写病历时应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，可以使用公众难以理解的方言或者自创缩写。（）19.患者的主诉应当简明扼要、重点突出，准确反映患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，避免以疾病诊断代替主诉。（）20.对于患者提出的病历异议，医疗机构应当及时按流程核查处理，不得篡改原始病历内容以规避责任。（）判断题参考答案：1.×2.√3.√4.×5.√6.×7.√8.√9.×10.√11.√12.×13.√14.×15.×16.×17.√18.×19.√20.√第四部分简答题（共4题，每题3分，总计12分）1.请简述首次病程记录的书写时限及核心内容要求。2.请简述电子病历书写与修改的基本规范要求。3.请简述诊疗活动中知情同意书签署的核心规范要求。4.请简述住院患者病程记录的书写频次要求。简答题参考答案：1.首次病程记录需在患者入院8小时内由经治医师或值班医师书写完成，核心内容包含三部分：一是病例特点，即对患者病史、体格检查、辅助检查结果进行系统性归纳，梳理疾病发生发展的核心特征，突出阳性发现及具有鉴别诊断价值的阴性结果；二是拟诊讨论，结合病例特点提出初步诊断，列明诊断依据，对需鉴别的疾病逐一分析鉴别要点，诊断尚不明确的需清晰阐述诊断思路及拟完善的检查方案；三是诊疗计划，根据初步诊断制定针对性的检查、治疗、护理方案，明确病情观察重点，对存在高危风险的患者需列明风险防控措施。2.电子病历书写与修改需符合以下要求：一是资质合规，电子病历书写人员需通过实名认证获取对应操作权限，严禁冒用他人账号书写病历，实习、试用期及规培人员书写的内容需经本机构注册执业医师审核签字后方可生效；二是时限合规，各类电子病历需严格按照规范要求的时限完成提交归档，AI辅助生成的内容需经接诊/管床医师逐字审核确认，确保内容贴合患者实际病情，严禁照搬模板；三是修改合规，电子病历修改需全程留痕，系统自动记录修改人身份、修改时间、修改原因，永久保留原始记录内容，不得删除或覆盖原始信息；已归档病历确需修改的，需由科室提交书面申请，经科主任、医务管理部门审批后按流程开放修改权限，所有修改记录全程可追溯；四是安全合规，电子病历系统需设置多级权限管控，操作日志永久留存，严禁违规篡改、导出、泄露患者病历信息。3.知情同意书签署需符合以下核心要求：一是告知主体合规，由实施诊疗操作的执业医师履行告知义务，患者本人具备完全民事行为能力、意识清楚时为第一顺位告知对象，患者无法履行知情同意权利时，向其法定代理人、授权委托人履行告知；二是告知内容充分，需明确告知诊疗行为的指征、目的、潜在风险、可能发生的并发症、替代诊疗方案、不接受诊疗的预后风险等内容，确保患方在充分知情的前提下做出选择；三是签署流程规范，需完整填写告知内容后再由医患双方共同签字确认，签署时间精确到分钟，严禁提前让患方签署空白知情同意书后补填内容；四是特殊情况处置规范，紧急救治场景下无法取得患方知情意见时，需经医疗机构负责人或其授权负责人批准后实施救治，全程记录病情、沟通情况及审批流程，待相关人员到位后及时补记沟通内容。4.住院患者病程记录书写需符合以下频次要求：一是病危患者：病程记录至少每日书写1次，病情变化随时记录，记录时间精确到分钟；二是病重患者：病程记录至少每2日书写1次，重点记录病情变化、治疗方案调整后的效果评估；三是病情稳定的普通住院患者：病程记录至少每3日书写1次，记录病情恢复情况、辅助检查结果回报及诊疗方案调整内容；四是慢性病恢复期、病情稳定的康复期患者：病程记录至少每周书写1次，重点记录功能恢复情况、康复方案调整内容；五是手术患者：术前1日需书写术前查房记录，确认术前准备情况；手术结束后即时书写术后首次病程记录，术后前3日每日至少书写1次病程记录，密切观察术后恢复情况、有无并发症发生。第五部分案例分析题（共2题，每题4分，总计8分）1.患者王某，男性，68岁，因“突发胸痛2小时”至某医院急诊就诊，接诊医师初步判断为急性ST段抬高型心肌梗死，需紧急行冠脉介入治疗，处置过程中患者突发意识丧失、心搏骤停，陪同人员仅为患者10岁的孙子，无法联系到患者其他近亲属。接诊医师立即启动心肺复苏抢救流程，同时电话上报医院行政总值班，经总值班（持有医疗机构负责人书面授权）批准后立即为患者实施急诊冠脉介入治疗，患者最终抢救成功脱险。事后负责抢救的医师在抢救结束后8小时才补记抢救记录，且直接导入AI自动生成的抢救记录模板未做核对即提交归档，记录中多处用药剂量、抢救操作节点与实际情况存在偏差。请结合2025版《病历书写基本规范》，指出该案例中医师存在的违规行为，并说明正确处置要求。2.某医院住院医师李某在管床期间，为压缩病历书写时间，对3名病情相似的术后康复期患者直接使用AI生成病历内容，未结合患者个体情况修改即提交归档，导致3名患者的现病史、既往史内容高度雷同，甚至出现某患者无腹部手术史但记录“10年前行阑尾切除术”的事实错误；在为术后患者张某开具长期医嘱时，因笔误将抗生素剂量开具为常规剂量的10倍，经护士提醒后，李某直接在电子病历系统中删除了该条错误医嘱，未保留任何操作痕迹；患者张某术后第3天病情平稳，李某因参与手术、值班等工作连续5天未书写病程记录，患者期间出现的切口