2025年慢性病健康管理培训考核试题及答案

2025年慢性病健康管理培训考核试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1.5分，总计30分。每题只有1个正确答案，错选、不选均不得分）1.根据国家卫健委2024年发布的《中国居民慢性病及营养监测报告（2023年）》，我国居民因慢性病导致的死亡占总死亡人数的比例为（）A.80.3%B.88.5%C.76.2%D.91.7%2.依据2024版《国家基层高血压防治管理指南》，原发性高血压的诊断标准为（）A.非同日3次诊室测量，收缩压≥130mmHg和/或舒张压≥80mmHgB.同日3次诊室测量，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHgC.非同日3次诊室测量，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHgD.单次诊室测量收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥100mmHg3.依据2024版《国家基层2型糖尿病防治管理指南》，成年2型糖尿病患者常规控制目标为糖化血红蛋白低于（）A.6.0%B.6.5%C.7.0%D.7.5%4.国家“三高共管”基层服务模式中，协同管理的三类核心慢性代谢异常不包括（）A.高血压B.高血糖C.血脂异常D.高尿酸血症5.对于血压处于正常高值（120-139/80-89mmHg）的高危人群，建议血压监测频次为至少（）A.每月1次B.每3个月1次C.每6个月1次D.每年1次6.慢性病患者健康生活方式指导中，推荐成年居民每日食盐摄入量不超过（）A.3gB.5gC.8gD.10g7.慢性阻塞性肺疾病诊断的金标准是肺功能检查提示吸入支气管扩张剂后（）A.FEV1/FVC<70%B.FEV1占预计值百分比<80%C.FVC<80%预计值D.呼气峰流速降低8.辖区内纳入基本公共卫生服务规范管理的原发性高血压、2型糖尿病患者的服务对象起始年龄为（）A.18岁及以上常住居民B.35岁及以上常住居民C.45岁及以上常住居民D.65岁及以上常住居民9.高血压合并2型糖尿病患者，无禁忌证的情况下首选的降压药物类别是（）A.钙通道阻滞剂（CCB）B.血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ACEI/ARB）C.β受体阻滞剂D.噻嗪类利尿剂10.2型糖尿病患者常规管理中，空腹血糖的合理控制目标为（）A.3.9-6.1mmol/LB.4.4-7.0mmol/LC.<7.8mmol/LD.<11.1mmol/L11.对于纳入管理的慢性病患者，当血压、血糖控制稳定、无药物不良反应及并发症进展时，常规随访频次为（）A.每1个月1次B.每3个月1次C.每6个月1次D.每年1次12.以下不属于脑卒中高危人群“8+2”风险因素中核心8项因素的是（）A.高血压B.糖尿病C.年龄≥60岁D.吸烟13.我国2025年慢性病防控规划目标中，要求管理人群高血压、2型糖尿病患者规范管理率达到（）以上A.60%B.65%C.70%D.80%14.慢性病患者运动指导中，推荐每周累计完成中等强度有氧运动的时长至少为（）A.90分钟B.120分钟C.150分钟D.200分钟15.肺癌筛查的首选影像学检查方法是（）A.胸部X线片B.胸部低剂量螺旋CTC.胸部增强CTD.胸部磁共振16.以下哪种情况不需要对高血压患者进行紧急转诊（）A.血压持续≥180/110mmHg，伴有剧烈头痛、呕吐、视物模糊B.首次发现血压148/92mmHg，无明显不适症状C.患者突发胸闷、胸痛，考虑急性冠脉综合征D.患者出现一侧肢体偏瘫、言语不清，考虑急性脑卒中17.慢性病患者自我管理小组的适宜规模及活动频次要求为（）A.5-8人，每半年活动1次B.10-15人，每季度活动1次C.20-30人，每月活动1次D.30人以上，每季度活动1次18.对于65岁及以上纳入管理的慢性病患者，每年提供的中医药健康管理服务内容包括（）A.1次中医体质辨识和对应中医药保健指导B.每月1次艾灸服务C.每季度1次推拿服务D.每年2次中药汤剂调理19.结直肠癌筛查中，针对40-74岁适龄人群初筛常用的无创检测方法是（）A.血清肿瘤标志物检测B.免疫法粪便隐血试验联合风险评估C.腹部CTD.肛门指检20.慢性病健康管理中，对患者连续2次随访血压、血糖控制不达标，调整治疗方案后仍无改善的，应当（）A.继续加大当前药物剂量，观察1个月B.转诊至上级医疗机构，2周内随访转诊结果C.告知患者自行更换药物D.直接判定为管理不合格，终止管理二、多项选择题（共10题，每题2分，总计20分。每题有2个及以上正确答案，错选、少选、多选均不得分）1.2025年基层医疗卫生机构纳入常态化规范管理的重点慢性病包括（）A.原发性高血压B.2型糖尿病C.慢性阻塞性肺疾病D.脑卒中后遗症E.常见恶性肿瘤术后随访2.高血压患者随访服务的核心内容包括（）A.测量血压、心率、体重、腰围等基础指标B.评估患者服药依从性及药物不良反应C.询问患者生活方式改变情况，开展个体化指导D.检查有无新发并发症或原有并发症加重E.根据患者血压控制情况调整治疗方案或做出转诊决定3.2型糖尿病患者需要紧急转诊的情况包括（）A.血糖≤3.9mmol/L伴意识障碍、出汗、心慌等严重低血糖表现B.血糖≥16.7mmol/L伴恶心、呕吐、呼气有烂苹果味等酮症酸中毒表现C.突发胸闷胸痛、一侧肢体偏瘫、视物骤降等急性并发症表现D.足部皮肤破溃、红肿、感染等糖尿病足表现E.空腹血糖7.3mmol/L，无明显不适症状4.慢性病一级预防（病因预防）的主要措施包括（）A.面向全人群开展健康宣教，普及慢性病防控知识B.建设健康支持性环境，如健康步道、健康食堂C.针对高危人群开展危险因素干预，推广戒烟、限盐、运动等健康生活方式D.为已患病的患者提供康复指导，减少残疾发生E.开展疫苗接种，如HPV疫苗、乙肝疫苗预防相关癌症5.以下属于慢性病可改变危险因素的是（）A.高盐高脂饮食B.吸烟、过量饮酒C.身体活动不足D.年龄增长E.长期精神紧张6.关于糖尿病患者饮食指导，以下说法正确的是（）A.控制总热量摄入，合理搭配碳水化合物、蛋白质、脂肪的供能比例B.主食定量，优先选择全谷物、杂豆类，减少精制糖、精加工主食摄入C.进餐时可遵循先吃蔬菜、再吃蛋白质类食物、最后吃主食的顺序，帮助平稳餐后血糖D.标注“无糖”的食品可以随意食用，不需要控制总摄入量E.建议限制饮酒，避免空腹饮酒诱发低血糖7.慢性阻塞性肺疾病稳定期健康管理内容包括（）A.戒烟指导，避免二手烟及粉尘、有害气体暴露B.指导患者正确使用长效吸入制剂，提高用药依从性C.建议患者每年接种流感疫苗、每5年接种肺炎球菌疫苗，减少急性加重风险D.指导患者进行缩唇呼吸、腹式呼吸等肺康复训练E.只有出现明显喘憋时才需要用药，平时无需规律治疗8.基层慢性病管理中可采用的随访形式包括（）A.门诊就诊时随访B.入户上门随访C.电话随访D.经患者同意的线上视频/图文随访E.无需联系患者直接录入虚假随访信息9.以下关于慢性病患者运动干预指导，说法正确的是（）A.中等强度运动的判定标准为运动时心率达到最大心率（220-年龄）的60%-70%，运动时能正常交谈但无法连续唱歌B.运动要循序渐进，避免久坐，鼓励每次运动30分钟左右，每周累计150分钟C.合并严重心血管疾病、血糖波动极大的患者，需经专业评估后制定个体化运动方案，避免运动风险D.糖尿病患者建议空腹时开展高强度运动，帮助快速降低血糖E.除有氧运动外，建议每周开展2次抗阻运动，锻炼肌肉力量，改善代谢水平10.慢性病健康管理档案的使用与管理要求包括（）A.档案内容要真实、准确、动态更新，每次服务后及时记录相关信息B.保护患者隐私，不得随意泄露患者的健康信息C.档案要专管专用，因诊疗、随访需要调取档案时要严格遵守管理规定D.居民就诊、转诊时要及时调取健康档案，为诊疗提供参考E.为了方便考核，可以编造未实际开展服务的虚假档案记录三、判断题（共15题，每题1分，总计15分。正确的打“√”，错误的打“×”）1.慢性病的发生与遗传、环境、生活方式等多因素相关，其中不健康生活方式贡献了超过60%的慢性病发病风险。（）2.高血压患者如果没有头痛、头晕等不适症状，就不需要服用降压药物，等出现症状再吃药即可。（）3.2型糖尿病患者血糖控制稳定的情况下，可以适当减少血糖监测频次，但不能随意停用降糖药物。（）4.腹型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）是高血压、糖尿病、血脂异常的独立危险因素，即使BMI在正常范围也需要警惕慢性病风险。（）5.长期过量摄入食盐会增加高血压、脑卒中、胃癌、骨质疏松等疾病的发病风险。（）6.慢阻肺的发生主要和吸烟、长期粉尘暴露、反复呼吸道感染等因素相关，和空气污染没有关系。（）7.对于脑卒中后遗症患者，康复干预越早越好，在患者生命体征平稳、神经症状不再进展后48小时即可启动早期康复训练，能够有效降低残疾程度。（）8.慢性病健康管理只需要关注患者的血压、血糖等生理指标，不需要关注患者的情绪、心理状态。（）9.高血压合并糖尿病患者的血压控制目标要更严格，一般建议控制在130/80mmHg以下，减少肾损害、心血管事件等并发症风险。（）10.癌症属于慢性病范畴，通过针对适龄人群开展规范筛查，能够实现早发现、早诊断、早治疗，显著降低癌症死亡率。（）11.血脂异常患者没有任何不适症状，即使属于心血管疾病高危人群，也不需要服用调脂药物，只要清淡饮食就可以。（）12.基层医疗卫生机构是慢性病防控的网底，承担着辖区居民慢性病筛查、随访管理、健康教育、康复指导的核心职责。（）13.为了提高管理效率，在开展慢性病健康教育时，不管受众的文化程度、年龄大小，都使用统一的专业医学术语进行讲解即可。（）14.鼓励慢性病患者参与同伴支持小组，通过患者之间的经验交流、互相监督，能够有效提高疾病管理的依从性。（）15.开展慢性病随访服务时，要注意保护患者隐私，避免在公共场合大声谈论患者的病情细节。（）四、简答题（共3题，每题7分，总计21分）1.请简述基层机构对纳入管理的原发性高血压患者开展分类干预的核心要求。2.请简述慢性病高危人群的定义，以及高血压、糖尿病高危人群的主要判定依据。3.请简述基层开展“三高共管”服务模式的核心目标与服务流程。五、案例分析题（共1题，总计14分）患者张某，男性，56岁，某社区常住居民，2025年4月参加社区免费健康体检时测量血压156/98mmHg，空腹血糖8.7mmol/L，总胆固醇6.2mmol/L，BMI28.3kg/㎡，腰围96cm；有28年吸烟史，每日吸烟15-20支，日常饮食偏好腌制食品、红肉，每日食盐摄入量约11g，几乎不参加体育锻炼，母亲有2型糖尿病、高血压病史。患者既往从未规律监测血压、血糖，未服用过相关治疗药物，自述平时无明显头痛、口渴、多尿等不适症状，认为自己“身体很好，不需要吃药”。请根据慢性病健康管理相关规范，回答以下问题：1.针对该居民目前的体检结果，还需要完善哪些检查才能明确诊断，为后续管理提供依据？（4分）2.若该居民被明确诊断为原发性高血压1级（中危）、2型糖尿病、混合型高脂血症，无严重并发症，纳入规范管理时需要为其制定哪些个体化的综合干预方案？（7分）3.该患者纳入管理后的随访频次与重点管理内容是什么？（3分）参考答案一、单项选择题1.B2.C3.C4.D5.C6.B7.A8.B9.B10.B11.B12.C13.C14.C15.B16.B17.B18.A19.B20.B二、多项选择题1.ABCDE2.ABCDE3.ABCD4.ABCE5.ABCE6.ABCE7.ABCD8.ABCD9.ABCE10.ABCD三、判断题1.√2.×3.√4.√5.√6.×7.√8.×9.√10.√11.×12.√13.×14.√15.√四、简答题1.基层机构对原发性高血压患者的分类干预核心要求：（1）对血压控制满意（收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间，按常规频次开展管理；（2）对首次出现血压控制不满意（收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg），或出现轻度药物不良反应的患者，结合其服药依从性调整治疗方案，针对性开展生活方式指导，2周内随访观察调整效果；（3）对连续2次随访血压控制不满意，或药物不良反应难以控制，或出现新发并发症、原有并发症加重的患者，及时转诊至上级医疗机构，2周内主动随访转诊结果，跟进患者诊疗情况；（4）对所有患者开展有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标，告知患者出现血压骤升、剧烈头痛、胸痛等异常情况时立即就诊。（每点1.75分，共7分）2.慢性病高危人群指目前尚未确诊慢性病，但存在一种或多种慢性病危险因素，未来发生慢性病风险显著高于普通人群的群体。（1分）高血压高危人群判定依据：具备以下任意1项即可判定：①血压处于正常高值范围（120-139/80-89mmHg）；②超重或肥胖（BMI≥24kg/㎡，男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）；③有高血压家族史（一级亲属）；④长期高盐饮食；⑤长期过量饮酒；⑥年龄≥40岁；⑦长期精神高度紧张。（3分）糖尿病高危人群判定依据：具备以下任意1项即可判定：①年龄≥40岁；②超重或肥胖（尤其是腹型肥胖）；③有糖尿病家族史（一级亲属）；④既往检出空腹血糖受损或糖耐量异常；⑤有妊娠期糖尿病史或巨大儿生育史；⑥合并高血压、血脂异常、心脑血管疾病；⑦长期静坐生活方式；⑧长期使用糖皮质激素等升糖药物。（3分）3.“三高共管”核心目标：整合基层服务资源，实现高血压、高血糖、血脂异常的协同筛查、协同评估、协同干预、协同随访，减少重复服务，提高管理效率，到2025年实现三高高危人群筛查覆盖率达80%以上，确诊患者规范管理率达70%以上，血压、血糖、血脂控制率分别达55%、55%、45%以上，显著降低心脑血管急性事件发生率。（3分）核心服务流程：①筛查环节：对35岁及以上首诊居民、重点人群开展血压、血糖、血脂联合检测，建立高危人群及患者台账；②评估环节：对筛查出的异常者开展心血管疾病综合风险分层，确定管理等级；③干预环节：针对不同风险等级人群开展生活方式干预、药物治疗指导，为患者制定个体化的“三高”控制目标；④随访环节：整合三类疾病的随访服务，避免重复入户、重复随访，根据控制情况调整管理频次，符合转诊指征的及时双向转诊；⑤全流程为居民提供健康教育，提升居民自我管理能力。（4分）五、案例分析题1.需要完善的检查：①重复测量非同日3次诊室血压，必要时行24小时动态血压监测，明确高血压诊断及血压波动规律；（1分）②完善口服葡萄糖耐量试验、糖化血红蛋白检测，明确糖尿病诊断及近3个月平均血糖水平；（1分）③完善血脂全套、肝肾功能、尿常规、尿微量白蛋白/肌酐比值、心电图、眼底检查等，评估有无血脂异常、早期肾损害、心血管及眼底并发症，明确危险分层；（1分）④完善详细的生活方式评估，包括饮食结构、运动频率、吸烟量、睡眠状态、疾病认知程度，为制定干预方案提供依据，建立完整的居民健康档案。（1分）2.综合干预方案：①认知干预：用通俗易懂的语言向患者解释高血压、糖尿病、血脂异常的危害，告知规范治疗能够有效预防心梗、脑梗、肾衰竭等严重并发症，纠正患者“没有症状就不需要治疗”的错误认知，提高其治疗依从性；（1分）②药物干预：无禁