医院感染管理年度工作总结2篇

医院感染管理年度工作总结(2篇）第一篇202X年度我院严格落实《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度》《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南》等法规规范要求，围绕医疗质量安全核心制度落地，聚焦感控重点领域和薄弱环节，扎实开展各项感染预防控制工作，全年未发生重大医院感染暴发事件，全院医院感染发病率控制在国家标准范围内，感控管理精细化水平得到稳步提升。一年来，我院首先从组织架构与制度体系层面夯实感控管理基础，针对年度人事调整及时更新医院感染管理委员会组成，由院长担任主任委员，分管医疗、护理、后勤的副院长担任副主任委员，覆盖临床、医技、护理、药学、后勤、设备、信息等所有相关部门，全年召开2次全委会议、4次感控专题调度会，研究解决重点部门感控改造、感控人员配置、应急物资储备等核心问题6项。完善院-科-岗三级感控管理网络，全院108个临床医技科室均配齐兼职感控医师与感控护士，明确各级人员岗位职责，每季度组织感控联络员工作例会，通报问题、开展专项培训，全年累计培训联络员320余人次，考核合格率100%，将感控工作落实到每个临床岗位。制度建设方面，结合国家最新发布的《软式内镜清洗消毒技术规范》《医疗废物分类目录》《血源性病原体职业暴露预防与控制指南》等规范要求，全年新增制度8项、修订原有制度22项，包括《重症监护病房环境微生物监测管理制度》《多重耐药菌感染防控补充细则》《新发病原体医院感染暴发应急预案》《乙类乙管后新冠病毒感染院内防控细则》等，梳理优化感控工作流程16项，编印新版《医院感染管理工作手册》发放至所有科室，确保各项工作有章可循。针对医院感染暴发应急处置，全年组织2次实战化应急演练，一次为ICU耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌聚集性感染处置演练，一次为儿科门诊诺如病毒感染暴发处置演练，全程模拟发现聚集病例、流行病学调查、隔离管控、终末消毒、总结评估全流程，查找出应急响应不及时、部门协同不畅等问题3项，针对性优化了处置流程，全院应急处置能力得到显著提升。其次，聚焦重点部门与重点环节，精准落实感染防控措施，全年对ICU、新生儿科、手术室、消毒供应中心、内镜中心、血液透析中心、产房、口腔科等感染高风险重点部门，坚持每季度专项督查、每月抽查，全年累计开展督查142次，发现问题216项，全部建立整改台账，限期完成整改，整改完成率100%。针对重点部位感染防控，开展持续目标性监测，落实集束化干预措施，全年累计监测ICU住院患者3218例，发生呼吸机相关性肺炎（VAP）36例，发病率1.12‰，较去年的1.35‰下降17%；发生导管相关血流感染（CRBSI）15例，发病率0.48‰，较去年下降22.6%；发生导尿管相关尿路感染（CAUTI）24例，发病率0.75‰，三项指标均远低于国家规定的控制标准。新生儿科重点落实暖箱终末消毒、皮肤护理、奶具一人一用一消毒制度，全年监测新生儿住院患者4862例，发生医院感染102例，发病率2.1%，低于国家标准3%的要求。手术部位感染监测方面，全年监测清洁手术12456例，发生切口感染40例，感染率0.32%，达到三甲医院评审要求。内镜中心今年完成了全流程追溯系统升级改造，实现每一条内镜从清洗、消毒到使用的全环节可追溯，严格落实一人一用一清洗一消毒要求，全年累计监测内镜微生物样本128份，合格率99.2%，较去年的96.8%提升2.4个百分点。消毒供应中心落实CSSD三项行业标准，完成外来器械与植入物追溯系统建设，实现所有外来器械全流程跟踪管理，全年开展生物监测146次、化学监测12800余次，合格率均为100%。血液透析中心严格落实透析用水定期监测制度，每月检测化学污染物、每季度检测微生物，全年检测样本48份，全部合格，落实新入透析患者感染性疾病筛查制度，所有在透患者每半年复查一次乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒，全年未发生经血传播的医院感染事件。多重耐药菌感染防控方面，今年我院进一步优化了多部门协同机制，由感控科、临床微生物室、药学部共同推进防控工作，微生物室发现多重耐药菌2小时内推送预警信息，感控科实时督导隔离措施落实，全年累计检出多重耐药菌4218例，其中耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌892例、耐碳青霉烯类肺炎克雷伯杆菌618例、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌325例，接触隔离措施落实率从去年的92%提升至今年的98.5%，每季度对重点科室开展环境物表多重耐药菌污染监测，阳性检出率从去年的8.2%降至今年的4.1%。联合药学部开展抗菌药物合理应用督查，每月抽查处方与病历，全院抗菌药物使用率从去年的58%降至今年的52.1%，Ⅰ类切口手术预防用药合格率从95%提升至98.2%，从源头上减少了多重耐药菌的产生。手卫生作为感控基础措施，今年我院将其定为“手卫生提升年”重点推进，全年新增速干手消毒剂配置1200余瓶，实现所有病床旁、诊查桌、医疗推车、病房入口全覆盖，每季度开展手卫生依从性与正确率监测，全年累计监测医护人员手卫生时机12000余人次，手卫生依从性从去年的86.2%提升至今年的94.3%，正确率从91%提升至96.8%，手卫生设施完好率保持100%。医疗废物与污水管理方面，严格落实新的分类要求，全年开展专项督查24次，组织分类培训4次，医疗废物分类正确率从去年的92%提升至今年的98.5%，医疗废物收集、转运、暂存全流程符合规范要求，医院污水监测全年12次，全部达标排放。第三，扎实开展医院感染监测，充分发挥感控预警作用，今年我院持续优化监测体系，兼顾全面覆盖与重点突出，全年开展全院综合性监测，累计监测出院患者182568例，发生医院感染4218例，医院感染发病率2.31%，较去年的2.42%略有下降，远低于国家标准3%的控制要求。每季度开展医院感染漏报率调查，全年平均漏报率1.2%，低于国家要求的5%标准。除目标性监测外，全年开展环境卫生学监测，累计采样空气、物表、医护人员手、灭菌物品、消毒剂、透析用水等样本8926份，合格8863份，合格率99.3%，不合格样本主要为个别门诊科室的高频接触物表，全部督促整改后复查合格。职业暴露监测方面，全年累计报告职业暴露128例，其中针刺伤112例、黏膜暴露16例，所有暴露均按照规范流程及时进行了暴露后预防处置与随访，全年未发生职业暴露相关的乙肝、丙肝、艾滋病等感染事件。针对乙类乙管后新冠病毒感染防控，我院及时调整防控策略，落实精准防控要求，对发热门诊、急诊、呼吸科、老年医学科等重点区域，落实定期消毒、通风、医护人员分级防护要求，在感染高峰时期制定了不同风险岗位的防护标准，统筹安排医护人员轮班，全年未发生医护人员大规模感染，也未发生新冠病毒医院感染暴发事件，保障了正常医疗秩序的运行。第四，强化培训宣传，提升全员感控意识，今年我院推行分层分类培训，针对不同人群制定差异化培训内容，新员工入职培训将感控知识作为必修内容，全年培训新入职医护人员、工勤人员1256人，考核合格率100%。全年组织全院性感控培训4次，邀请省感控中心专家来院授课，内容涵盖多重耐药菌防控、软式内镜清洗消毒、职业暴露预防等，累计培训2800余人次。要求各科室每月开展至少1次科内感控学习，全年累计开展科内学习1200余次，覆盖全院所有医护人员。针对工勤人员、保洁、转运等重点人群，全年组织专项培训3轮，累计培训800余人次，重点讲解手卫生、环境消毒、医疗废物分类等基础内容，采用现场操作演示、考核的方式，确保培训到位。今年我院还组织了第一届全院感控知识竞赛，32支临床科室队伍参赛，通过以赛促学的方式，提升了临床医护人员学习感控知识的积极性。世界手卫生日、世界感染控制周期间，我院在门诊广场开展宣传活动，摆放宣传展板、发放宣传手册，为患者和家属讲解手卫生知识，医院公众号累计推送感控科普文章12篇，阅读量超过2万次，营造了全员参与感控的良好氛围。第五，梳理现存问题，明确下一步改进方向，今年我院感控工作虽然取得了一定进步，但仍然存在一些薄弱环节：一是部分临床科室负责人感控意识仍不到位，存在重医疗业务、轻感控管理的倾向，对感控检查发现的问题整改不及时、不彻底，少数科室存在整改后问题反弹的情况；二是工勤人员流动性大，部分新入职工勤人员未及时接受感控培训，手卫生依从性、消毒隔离落实质量仍低于医护人员，是当前感控落实的主要薄弱点；三是感控人员配置仍未达到国家标准，我院开放床位2800张，按照每250张床位配置1名感控专职人员的要求，应配置11名专职人员，目前仅有8名，且感控科同时承担公共卫生、传染病防控等额外工作，精力不足导致部分精细化管理工作难以落实；四是重点科室环境物表多重耐药菌污染问题仍未完全解决，个别ICU病房高频接触物表仍会检出多重耐药菌，需要进一步优化清洁消毒流程。针对上述问题，202X+1年度我院将重点做好以下工作：一是进一步压实感控责任，将感控指标纳入科室绩效考核，占比提升至10%，对发生医院感染暴发、问题整改不力的科室扣除相应绩效，强化科室负责人的感控主体责任；二是推进感控信息化建设，上线新一代医院感染自动监测系统，实现医院感染病例自动预警、多重耐药菌自动推送、监测数据自动统计，降低漏报率，提升监测效率；三是申请增加感控专职人员编制，充实感控队伍，选派感控人员外出进修学习，提升感控队伍专业水平；四是持续推进重点环节感控质量改进，聚焦重点部位感染、多重耐药菌防控，开展持续质量改进项目，进一步降低医院感染发病率，巩固现有成果，不断提升我院感控管理水平，保障医疗质量与患者安全。第二篇202X年度我院作为县域二级综合医院，紧扣基层医疗机构感染防控核心要求，针对基层感控基础薄弱、人员能力不足、硬件条件滞后等痛点问题，借二级医院等级评审复审契机，补短板强弱项，全面落实各项感控措施，全年未发生医院感染暴发事件，医院感染各项核心指标均达到二级医院评审标准要求。一年来，我院首先从管理基础入手，重构感控管理体系，针对原来感控组织架构不健全、责任不清的问题，重新调整医院感染管理委员会，由院长直接担任主任委员，将感控工作纳入医院年度重点工作和院长目标责任制考核，每季度专题研究感控工作，解决感控工作中的硬件投入、人员配置等问题。完善三级感控管理网络，原来我院有12个临床科室未配齐兼职感控人员，今年完成所有42个临床医技科室的兼职感控医师、感控护士配备，明确各级人员岗位职责，制定《兼职感控人员工作考核细则》，每月对感控联络员工作进行考评，考评结果与个人绩效挂钩，每季度召开感控联络员例会，通报当月检查发现的问题，开展专项培训，全年累计召开例会4次，培训联络员86人次，提升了基层感控队伍的工作能力。制度建设方面，原来我院多数制度还是10年前制定的，不符合最新规范要求，今年结合国家卫健委发布的《基层医疗机构感染预防与控制工作指引》和二级医院评审标准，新增制度10项、修订原有制度18项，涵盖消毒隔离、重点部门管理、医疗废物管理、医院感染暴发应急处置、职业暴露预防等各个方面，梳理优化感控工作流程12项，编印了适合我院实际的《医院感染管理工作手册》，发放到每个科室和每个感控岗位，确保各项工作有章可循。针对医院感染暴发应急预案，重新修订了不同病原体、不同场景的处置流程，组织了1次院内感染暴发应急演练，模拟儿科流感聚集性感染的处置全流程，查找出应急物资储备不足、部门协同不畅等问题，针对性补充了应急物资，优化了协同处置流程，提升了我院应急处置能力。其次，聚焦基层感控薄弱环节，开展专项整治提升，基层医疗机构最突出的薄弱环节是消毒供应中心不规范、内镜消毒不合格、医疗废物分类混乱，今年我院把这三项作为专项整治的核心内容。针对消毒供应中心，原来我院复用器械分散在各个科室自行消毒，存在清洗不彻底、灭菌不规范的问题，今年争取了财政专项改造资金，完成了消毒供应中心的标准化改造，重新划分了去污区、检查包装区、灭菌区、无菌物品存放区，做到洁污分流、不交叉，新增了全自动清洗消毒机、脉动真空灭菌器、生物监测柜等设备，落实了所有复用医疗器械集中清洗消毒灭菌管理，建立了消毒灭菌质量追溯制度，全年开展生物监测52次，化学监测2600余次，合格率全部达到100%，较去年的95%合格率提升了5个百分点，从根本上解决了器械消毒不合格的问题。针对内镜中心，原来我院只有3台胃镜、2台肠镜，清洗消毒设施陈旧，没有纯水系统，存在消毒不彻底的风险，今年新增了内镜清洗消毒工作台、纯水发生器、高压水枪等设备，规范了清洗消毒流程，落实一人一用一清洗一消毒，每季度开展内镜微生物监测，全年累计采样36份，合格率100%，未检出致病菌。针对医疗废物管理，原来我院存在生活垃圾和医疗废物混放、包装物标识不清、转运不及时的问题，今年组织了三轮专项培训，给每个科室更新了统一的分类标识，增加了临床科室医疗废物收集点，优化了转运流程，感控科安排专人每日开展督查，发现混放问题当场整改，全年医疗废物混放率从原来的21%降到现在的2%，分类正确率达到98%，符合规范要求，医疗污水全年监测12次，全部达标排放。完成核心薄弱环节整治后，我院针对重点部门和重点环节开展常态化管理，对手术室、产房、新生儿科、口腔科、急诊科、血液透析中心等高风险部门，坚持每月开展专项督查，全年累计督查504次，发现问题126项，全部建立整改台账，限期整改，整改完成率100%。口腔科原来存在牙钻消毒不规范、器械灭菌不落实的问题，今年组织了专项培训，整改后所有牙科器械都做到一人一用一灭菌，全年采样监测24份，全部合格。产科重点落实助产器械消毒、产房环境消毒，全年分娩新生儿2862例，未发生产妇医院感染暴发。针对侵入性操作，落实无菌操作原则，每季度督查无菌技术执行情况，无菌操作合格率从去年的92%提升到今年的98%。职业防护方面，原来我院部分医护人员防护意识差，防护用品配备不足，今年给所有接触血液体液的岗位配齐了防护用品，包括手套、口罩、护目镜、隔离衣、防刺针筒等，落实职业暴露后预防处置流程，全年累计发生职业暴露18例，其中针刺伤16例、黏膜暴露2例，所有暴露都及时进行了处置和随访，没有发生职业暴露相关的感染。多重耐药菌防控方面，原来我院没有开展主动监测，今年建立了微生物室、感控科、临床科室协同防控机制，全年检出多重耐药菌528例，全部推送预警信息，督导落实接触隔离，隔离措施落实率达到92%，较去年提升了15个百分点，联合药学部开展抗菌药物合理应用督查，全院抗菌药物使用率从去年的65%降到今年的59%，Ⅰ类切口手术预防用药合格率从88%提升到96%，有效减少了多重耐药菌的产生。手卫生方面，今年新增了速干手消毒剂配置260瓶，实现了所有病房、诊室全覆盖，每季度开展手卫生依从性监测，全年依从性从去年的72%提升到今年的86%，正确率达到92%，较去年提升了8个百分点。第三，扎实开展医院感染监测，逐步规范监测工作，原来基层医院普遍存在监测不规范、漏报率高的问题，今年我院把规范监测作为核心工作，落实全院综合性监测，全年累计监测出院患者48652例，报告医院感染982例，医院感染发病率2.02%，符合二级医院3%以下的控制要求。每半年开展一次漏报率调查，全年平均漏报率3.8%，控制在国家要求的5%以下。开展目标性监测，针对产科新生儿、外科清洁手术、ICU开展目标性监测，全年监测剖宫产手术1286例，手术部位感染率0.31%，符合要求；监测新生儿住院患者1862例，新生儿医院感染发病率1.8%，低于国家标准；监测ICU住院患者862例，VAP发病率1.8‰，CRBSI发病率0.9‰，CAUTI发病率1.2‰，都控制在国家标准范围内。环境卫生学监测方面，全年累计采样空气、物表、医护手、消毒剂、灭菌物品等样本1286份，合格1268份，合格率98.6%，不合格样本主要为少数门诊诊室的高频接触物表，整改后复查全部合格。第四，分层分类开展感控培训，提升全员感控意识，基层医疗机构人员素质参差不齐，工勤人员流动性大，针对这个特点，我院制定了分层分类的培训方案：针对感控管理人员，今年选派了感控科专职人员、12名科室感控组长参加省、市组织的感控培训，回来后在院内开展二次培训，把新知识新技术带到临床。针对新入职人员，把感控培训作为入职必修内容，不管是医护人员还是工勤人员，必须先培训考核合格才能上岗，今年培训新入职人员286人，考核合格率100%。针对临床医护人员，全年组织全院性感控培训6次，内容包括医院感染诊断标准、手卫生规范、多重耐药菌防控、消毒隔离技术、医疗废物分类等，累计培训1200余人次，要求各科室每月开展至少1次科内感控学习，全年累计开展科内学习252次，覆盖所有临床医护人员。针对工勤人员、保洁、护工、转运人员这些重点薄弱人群，由感控科安排专人负责，每个季度开展一次专项培训，采用现场操作演示的方式，手把手教手卫生、环境消毒、医疗废物分类，培训后现场考核，不合格的重新培训，直到合格为止，今年累计培训工勤人员216人次，考核合格率从原来的72%提升到96%。世界手卫生日和世界感染控制周期间，我院在门诊开展宣传活动，张贴宣传海报，发放宣传手册，给患者和家属讲解感染防控知识，医院公众号推送感控科普文章6篇，提升了全社会的感染防控意识。第五，落实传染病感染防控，做好公共卫生服务，今年我院承担县域传染病接诊救治任务，针对呼吸道传染病流行特点，规范了发热门诊设置，落实三区两通道要求，制定了发热门诊感染防控流程，定期对发热门诊医护人员