骨盆骨折急救预案中国专家共识（2026版）

骨盆骨折急救预案中国专家共识（2026版）1.院前评估与初步稳定院前急救的核心不在于现场确诊骨折类型，而在于识别致死性大出血与维持血流动力学稳定。骨盆骨折通常由高能量损伤（如交通事故、高处坠落）引发，暴力往往同时造成骨盆环机械失稳与盆腔静脉丛或动脉出血。若未在黄金1小时内实施有效干预，失血性休克将迅速演变为不可逆的多器官功能衰竭。1.1现场快速判定标准急救人员抵达现场后，必须在60秒内完成基础生命体征评估并判定高危指征。出现以下任意一项即启动骨盆骨折急救预案：受伤机制符合高能量暴击（如被质量超过2吨的车辆撞击、从高度≥3查体发现骨盆不对称、下肢不等长、或耻骨联合/腹股沟区触及明显异常骨擦感。血流动力学指标恶化：收缩压<90mmHg且心率严禁对疑似骨盆骨折患者反复进行骨盆分离挤压测试。此操作可能破坏已形成的盆腔血凝块，引发难以控制的二次大出血。仅凭受伤机制与局部体征即可启动干预流程。1.2骨盆带绑扎与容积控制对于符合上述判定标准的患者，必须优先使用专业骨盆固定带（如T-POD）进行环形加压固定；若无专业器械，可用宽≥25绑扎机理与操作：骨盆带必须放置在大转子水平（而非髂前上棘水平），收紧至双侧髂嵴相互靠拢。该动作利用骨盆的韧带铰链机制闭合骨盆环，将潜在的盆腔无效容积减少15%~20%，发挥“填塞效应”压迫静脉丛出血，并为凝血块形成提供力学稳定环境。严禁将固定带绑扎于腹部，这会导致腹腔脏器受压且无法有效闭合骨盆后环。固定完成后，必须在15分钟内启动向具备创伤救治能力的医院转运，转运途中严禁非医疗目的解开固定带查看创口。2.急诊科复苏与二次评估急诊复苏的成败取决于在黄金1小时内完成「容积控制-抗休克-损伤排查」的三位一体闭环。急诊科团队接诊后，首要任务是阻断休克演进，而非等待全身影像学检查完成。休克演进路径为：骨盆骨折断端及静脉丛出血→腹膜后巨大血肿扩张→失血量超1500mL→组织低灌注→凝血功能障碍（DIC）→2.1损伤控制性复苏（DCR）必须严格执行损伤控制性复苏原则，核心在于允许性低血压与纠正凝血病：允许性低血压：在出血控制前，维持收缩压在80~90mmHg即可。严禁在未控制出血前将收缩压提升至90mmHg以上，这会冲刷掉新生成的凝血块导致再出血。限制晶体液输注：晶体液输注上限为1000mL通道建立：必须在5分钟内建立至少2路14G或16G大口径外周静脉通道。若外周静脉塌陷，应立即在胫骨粗隆行骨髓腔穿刺（IO）输液，IO输注加压袋压力维持在300mmHg2.2FAST评估与影像学边界必须在10分钟内由急诊医师完成创伤重点超声评估（FAST）。FAST的核心价值在于快速排除腹腔实质性脏器破裂引发的出血，而非确诊骨盆骨折。FAST阳性（发现腹腔积液）且血流动力学不稳定：直接送手术室行剖腹探查。FAST阴性但血流动力学不稳定：优先考虑骨盆静脉丛或动脉出血。严禁将此类患者推送全腹增强CT，必须转送至介入血管造影室（DSA）。FAST仅用于筛查腹腔积血，严禁用于评估腹膜后血肿。3.骨盆容积控制与临时固定临时固定不是简单的物理捆绑，而是通过解剖闭合复位减少盆腔无效容积，为凝血块稳固提供力学基础。急诊科的固定是对院前急救的复核与升级。3.1固定器械分层选择骨盆带/床单：作为基础首选项，适用于开书型骨折（TileB1/Young-BurgessAPC型）。必须复核位置，确保在股骨大转子水平。收紧程度以双手无法插入带子与皮肤之间为宜（估算压力约30~50N）。骨盆前外固定架（AEF）：适用于血流动力学不稳定且需长期机械通气的患者。通过在髂前上棘后方2cm处置入直径5mm的Schanz钉，连接碳纤维杆施加内旋复位力。严禁在髂骨翼粉碎性骨折区域盲目打钉，固定失效且可能误入盆腔，此时应改用骨盆C型钳。骨盆C型钳：适用于垂直不稳定型骨折（TileC型）。进钉点位于髂前上棘与髂后上棘连线后1/3.2皮肤张力异常处置在绑扎骨盆带过程中，可能出现局部皮肤苍白或发绀（提示静脉回流受阻或动脉受压）。轻度发绀：可维持固定，密切观察。严重苍白伴毛细血管充盈时间>34.伴发大出血的急救策略骨盆大出血的干预必须遵循「静脉出血靠固定、动脉出血靠栓塞」的精准分层策略。盲目开腹探查是骨盆骨折急救中的灾难性操作——打开腹膜会破坏后腹膜的自限性压迫，导致原本已局限的血肿再次汹涌出血。4.1出血分级响应必须根据休克严重程度进行三级响应管理：Ⅲ级响应（轻度休克，收缩压90~110mmHg，心率100~120次/分）：维持骨盆带固定，启动MTP方案，动态监测血乳酸与碱剩余。Ⅱ级响应（中度休克，收缩压70~90mmHg，心率>120Ⅰ级响应（重度休克，收缩压<704.2腹膜外填塞（EPP）执行规范若不具备立即行AE条件，或患者情况无法耐受转运，必须由急诊医师或普外科医师行EPP。操作步骤：取下腹部正中切口约8~10cm，不打开腹膜，将3~4张大号无菌剖腹垫直接填塞于耻骨后间隙和盆侧壁，机械压迫静脉丛出血。时间要求：从切开皮肤至填塞完成必须在15分钟内结束。术后管理：填塞完成后，骨盆带必须保持原位加压。必须在24~48小时内再次手术取出填塞物，以防继发感染。严禁超过72小时未拔除填塞物。4.3动脉栓塞术（AE）经股动脉穿刺行双侧髂内动脉造影及栓塞，是控制骨盆动脉活动性出血的终极手段。指征：增强CT提示对比剂外溢（动脉出血征象），或经EPP后血压仍无法维持。栓塞材料：使用明胶海绵颗粒（直径500~700μm时间节点：接诊至DSA穿刺开始时间（Door-to-PunctureTime）必须≤905.开放性骨盆骨折的特殊处理开放性骨盆骨折的病死率极高，其干预核心在于将污染的盆腔视作感染性死腔，尽早实施彻底清创与有效引流。此类损伤常合并直肠或阴道破裂，污染源直接侵入盆腔引发致死性脓毒症的风险极高。5.1创口分类与清创机制创口必须按Gustilo-Anderson分型进行评估，并在6小时内完成首次彻底清创。清创机理在于去除坏死组织和异物，打断细菌滋生的微环境。冲洗标准：使用5000mL以上温生理盐水低压冲洗，可加入碘伏稀释液（浓度0.05%污染控制：对于可见的游离骨碎片，若无严重污染可保留并用碘伏浸泡10分钟后复位，严重污染的小碎骨必须清除。5.2造瘘与引流指征合并直肠或肛门撕裂伤的患者，粪便污染盆腔是致死性感染的主要来源。乙状结肠造瘘：对于证实存在直肠破裂（破口>2骶前引流：造瘘同时必须在骶前间隙放置双套管，术后给予持续负压引流（VSD），压力控制在−50至−6.伴发空腔脏器损伤的处理骨盆骨折常掩盖腹腔脏器损伤，单纯依赖腹部体征判断会延误病情，必须建立以客观检查为核心的筛查体系。骨盆边缘的骨折片可能直接刺破紧邻的膀胱、尿道或直肠。6.1膀胱损伤处置耻骨支骨折极易刺破膀胱底部。诊断判定：若患者出现肉眼血尿，或导尿管引流出清亮液体但膀胱注水试验阳性（注入300mL生理盐水后抽出量差异>分层处理：腹膜内型膀胱破裂必须行手术修补，使用3-0可吸收线双层缝合；腹膜外型破裂若无严重尿外渗，仅需留置三腔导尿管10~14天，待创口自行愈合。6.2尿道损伤处置骑跨伤或耻骨联合严重分离常导致尿道膜部或球部损伤。置管禁忌：严禁在遇阻力时盲目、强力插入导尿管。强行置管可能撕裂仅剩的尿道连续性，形成假道并加重损伤。替代方案：必须先行尿道逆行造影。若造影证实尿道断裂（对比剂外溢），优先行耻骨上膀胱穿刺造瘘术，二期由泌尿外科修复尿道。若造影无外溢，可由资深医师轻柔试行留置导尿。6.3神经功能基线评估骶骨骨折可能损伤骶神经丛。必须在急诊科记录下肢感觉、肌力及肛周括约肌收缩情况。这些指标不仅是术前的基线数据，更是判定预后的核心依据。对于肛周反射消失的患者，必须高度警惕马尾神经综合征。7.转运与交接机制危重患者转运不是简单的位置移动，而是一场对生命体征维持能力的极限考验，必须建立「评估-护送-交接」的无缝链条。每一分钟的转运都是风险暴露期。7.1转运准入标准转运前必须通过“三要素”评估：气道安全：必须确认气管插管位置固定牢固，或患者GCS评分>12循环稳定：使用升压药（如去甲肾上腺素）维持收缩压≥90管路确认：所有输液管路、引流管路必须二次固定，防止转运途中的牵拉脱出。严禁在心跳骤停未复苏成功、或无法控制的大出血（如腹主动脉阻断前）状态下进行跨楼层或跨院转运。此类患者必须在床旁就地实施最高级生命支持。7.2SBAR交接表单交接必须采用SBAR（Situation-Background-Assessment-Recommendation）标准化沟通工具，避免口头遗漏关键信息。S（现状）：姓名、年龄、受伤机制、目前确诊诊断。B（背景）：既往病史、过敏史、GCS评分、瞳孔反射。A（评估）：生命体征、已输入液体及血制品量、当前用药及剂量。R（建议）：待办紧急事项（如：已使用骨盆带固定，需立即行C型钳置入；已留置导尿，尿量30mL/h8.质量控制与持续改进创伤急救能力的提升不依赖个案英雄主义，而是依靠标准化的流程审计与数据闭环反馈。所有骨盆骨折急救流程必须纳入创伤中心的月度质控范围。8.1关键质控指标必须追踪以下量化指标，作为流程优化的基准：院前骨盆带正确使用率：目标值≥80急诊科滞留时间（EDLengthofStay）：目标<45门控时间达标率：接诊至血管穿刺开始≤90分钟；接诊至手术室开始8.2PDCA闭环机制必须建立完整的质量改进闭环：Plan（计划）：每月初由创伤中心主任回顾上月所有骨盆骨折死亡病例（ISS≥16Do（执行）：由创伤MDT（急诊、骨科、介入、普外、ICU）联合复盘，寻找流程卡点（如DSA室启动延迟、血库血制品配型超时）。Check（检查）：核对是否遵循核心禁忌要求（如是否盲目置入导尿管、是否在休克状态下强行做腹部增强CT）。Act（改进）：将复盘结论转化为下一个月的流程修正指令，若发现系统性问题（如设备缺失），必须在一周内完成采购与配置。8.3责任追溯与问责当出现违背核心安全底线条款（如盲目开腹导致血肿破裂、未固定直接送CT致心跳骤停）的情况时，必须由当值组长提交书面事件报告，并启动根因分析（RCA）会议。惩罚不是目的，但必须明确划分责任主体，以杜绝同类错误在系统中反复发生。附表：骨盆骨折急救流程核查表步骤关键动作达标标准责任主体时间节点院前骨盆带固定位置在大转子水平，收缩压<90急救医师接触患者15分钟内急诊评估FAST检查阳性者直接送手术室急诊主