护理文书书写规范指南（2025版）

护理文书书写规范指南（2025版）适用：各级医疗机构注册护士、实习/进修护士；包含纸质、电子护理文书；依据《病历书写基本规范》《医疗纠纷预防和处理条例》《电子病历应用管理规范》，结合近年护理质控要求编制，用于院内培训、考核、临床参照。第一章总则1.1定义与作用护理文书是护士对患者评估、观察、护理措施、健康教育、病情变化的客观书面记录，属于住院病历法定组成部分，是临床诊疗、质控检查、医保审核、医疗纠纷举证的重要书证。主要文书种类：体温单、护理评估单、护理记录单（一般/危重/手术/输血）、医嘱执行单、出入量记录、护理交接记录单、护患沟通告知记录等。1.2核心书写原则（五原则）客观真实：记录为护士亲眼观察、实际操作所得；禁止主观臆断、猜测、虚构。不写“患者情况尚可”“病情稳定”等模糊描述，尽量量化表述。及时准确：实时记录；抢救结束6小时内据实补记，注明“补记”及补记时间；时间精确到分钟；数值、药物、剂量、浓度准确无误。完整连续：评估‑措施‑告知‑效果评价闭环记录；病情变化、处置、宣教、异常反应均不留空白。规范简洁：使用医学术语，禁用口语、网络用语；语句通顺，重点突出。可追溯：签名完整，修改留痕，严禁涂改、隐匿、删除原始记录。1.3纸质文书通用要求书写工具：0.5mm黑色/蓝黑色签字笔；禁止圆珠笔、铅笔、褪色墨水笔。修改：错字处划两道平行横线，原字迹清晰可见；上方写正确内容，注明修改时间+全名；禁止刮擦、涂黑、消字液、整行涂抹重写。签名：记录完成签全名，不得只签姓氏；实习/进修护士书写记录，必须由本院执业护士审核后双签名，带教承担责任。禁止代签、冒签。眉栏、页码完整，无空项；无内容的项目不空白，填写“无”。1.4电子护理文书通用要求一人一号，严禁借用、共用账号；系统自动生成时间戳，不得人为修改系统时间。禁止直接删除原始记录；发现错误使用系统修订功能，系统自动留存修改人、修改时间、修改前后内容，永久留痕。复制粘贴不得直接照搬模板，必须结合患者实际修改，杜绝“千篇一律”模板化记录。打印纸质版需清晰，电子签名/手写签名齐全，与后台电子版本保持一致。第二章体温单书写规范2.1眉栏与一般项目姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、入院日期、页码完整；每页首日填写年‑月‑日，跨月填写月‑日；住院日数连续填写；手术后天数从手术次日开始计数。40‑42℃红色栏：记录入院、转入、手术、分娩、出院、死亡，时间精确到分钟，红色书写。2.2体温绘制口温●，腋温×，肛温○；蓝黑笔绘制，相邻体温连线；拒测、外出不连线。物理/药物降温后30分钟复测，红○标记，红虚线连接降温前后体温；复测结果记入体温单，降温过程在护理记录单补充说明。体温不升：在35℃横线以下写“不升”。体温骤升≥1.5℃、骤降≥2.0℃应当复测，标记核实标识，并在护理记录说明情况。2.3脉搏、呼吸、血压脉搏红●，心率红○；脉搏短绌：脉搏与心率同时记录，红线相连。呼吸以阿拉伯数字填写，不绘图。血压按医嘱频次记录，单位mmHg，只写数字，不写单位。2.4底栏项目（阿拉伯数字，免写单位）大便：记录次数；未解写“0”；灌肠后排便标注1/E等。出入量：24小时统计总量；分段记录按实际；不足24h用“数值/小时”格式，如2200/18。体重、身高按入院及医嘱测量填写；不能测量填“卧床”。尿量、导尿、尿失禁按院内统一符号标注；过敏药物栏如实填写过敏药物及反应，不得空白。第三章护理评估单入院评估：患者入院后2小时内完成，内容包括一般资料、健康史、过敏史、身体评估、疼痛、压疮、跌倒/坠床、静脉血栓、营养、心理社会状况、风险筛查。过敏史：禁止仅写“+”；写明药物名称、发生时间、具体反应；严重过敏重点标识；无过敏记录“无已知药物及食物过敏史”，不空白。疼痛评估：使用量化评分（VAS/NRS），不写“轻微痛、较痛”；干预后按药物峰值时间复评并记录分值。各类风险评估（压疮、跌倒、DVT等）按制度频次复评；病情变化、手术前后、转科时即时复评。评估发现异常，应记录对应的护理措施。第四章护理记录单书写规范4.1记录频次一般患者：病情稳定按科室制度记录；病情变化随时记录。危重、抢救、大手术后：根据病情随时记录；生命体征、症状、处置、用药、效果闭环记录。手术患者：术前评估准备、术中返回情况、术后生命体征、伤口、引流、疼痛、出入量、并发症观察重点记录。抢救：抢救过程实时记录；抢救结束6h内补记，注明“补记”。口头医嘱执行前复述核对，抢救后医师补开医嘱。4.2记录通用句式模板（客观闭环：事实‑措施‑告知‑效果）错误示例：患者腹痛，给予处理，加强观察。正确示例：2025‑05‑1009:20患者主诉上腹部疼痛，NRS评分5分，查体腹部软，无反跳痛。报告值班医师，遵医嘱予卧床休息，禁食，密切观察腹部体征。已向家属告知病情及观察要点，家属表示理解。09:40患者诉疼痛缓解，NRS评分2分。重点专项记录要点1）给药记录：记录时间、药名、浓度、剂量、途径；用药后观察疗效及不良反应。2）输血记录：核对信息、开始时间、滴速、有无输血反应；输血结束时间；全程观察，出现反应详细记录处置过程。3）引流管记录：管道名称、固定情况、引流液颜色、性状、量；告知注意事项；更换时间；异常情况报告医师及处置。4）皮肤护理/压疮：皮肤部位、大小、分期、创面情况；翻身、减压、敷料处理措施；效果评价。禁止笼统写“加强翻身拍背”，应写频次与观察结果。5）约束护理：约束原因、告知家属、约束部位、约束用具；每班次观察末梢循环；解除约束时间；家属知情反馈。6）健康宣教：写明告知的具体内容，记录患者/家属理解情况，不笼统写“已做健康宣教”。4.4转科、出院、死亡记录转科：转出记录小结病情、管道、皮肤、现存护理问题；转入科室完成转入评估。出院：简要小结住院期间护理情况、出院宣教要点、患者及家属掌握情况。死亡：记录死亡时间、抢救过程、生命体征变化、尸体料理情况、遗物交接。第五章医嘱执行与交接文书医嘱执行单执行时间精确到分钟，执行护士签全名；未执行不得签字。取消医嘱：按医师红色“取消”及签名；护士不自行涂改医嘱。口头医嘱仅限抢救，复述核对，抢救结束及时补医嘱。护理交接记录（交接班本、转科交接单）交班内容：患者总数、危重、手术、新入院、特殊检查治疗；重点患者生命体征、意识、管道、皮肤、出入量、风险、特殊用药、需下一班跟进事项。转科交接执行双人交接，交接单双方签名确认。第六章常见缺陷与法律风险提示时间不精确、抢救超时补记；补记不标注“补记”。过敏史只打“+”，不写过敏表现；漏更新新发生过敏。记录模糊：“病情稳定”“加强护理”，无量化评估。只记录措施，不记录效果评价，记录不闭环。宣教、约束、特殊操作缺少知情告知及患者反馈记录。代签、只签姓氏；实习护士无带教双签。纸质涂改刮擦；电子病历直接删除原始记录、大量复制粘贴千篇一律。管道、输血、用药只记执行，不记不良反应观察。第七章质量控制与归档管理护士自查：当班完成记录，当班自查。护士长/质控护士每日抽查，定期全院护理文书质控。病历归档按医疗机构病历管理规定执行；护理文书随住院病历统一保存。电子护理文书定期备份，保障数据安全。附录A书写示例（正误对照）❌错误：患者伤口疼痛，遵医嘱给药，注意观察。✅正确：2025‑08‑0116:10患者主诉切口疼痛，NRS6分。报告医师，遵医嘱给予布洛芬0.3g口服。已告知药物作用及可能不良反应。16:40患者诉疼痛减轻，NRS3分，无头晕、胃部不适。❌错误：已做健康宣教。✅正确：已向患者及家属讲解