广西医科大学第二附属医院小孩统筹医疗管理规定

广西医科大学第二附属医院小孩统筹医疗管理规定规定说明：本统筹为协议单位职工子女互助统筹（院内补充医疗），不等同于南宁市城乡居民医保；仅在广西医科大学第二附属医院院内使用，需单位与医院签订统筹协议，仅限协议单位职工未满18周岁直系子女享受待遇。统筹模式：参统单位与医院签署协议，患儿院内合规费用由统筹基金、个人按比例分担；医院先行垫付，按人头分摊定期结算，由单位统一支付；管理主线：参统资格→就医证卡→待遇报销→结算对账→监督管理；就医限制：仅限本院门诊、住院，外出转诊、外院就诊不在报销范围。第一章总则为规范本院小孩统筹医疗运行管理，控制医疗费用，保障参统职工子女医疗待遇，修订本管理规定；本统筹模式：参统单位与医院签署小孩统筹协议；患儿在本院发生合规医疗费用，由统筹基金、个人按比例分担；医院先行垫付统筹部分，定期按人头分摊结算，由参统单位统一支付给医院；遵循自愿参统原则，本院职工自愿申报，单位统一办理；参统单位须与医院签订《小孩统筹协议书》，明确双方权责、结算周期、违约条款。第二章参统资格、办理与退出管理参统对象：协议单位职工的直系子女，年龄未满18周岁；办理周期：每年集中统一办理参统登记；除新生儿、新调入职工子女，非规定办理时段原则上不新增参保人员；新增人员办理时限：新调入职工子女、新生儿，须在调入/出生3个月内提交单位证明、本院就诊卡办理参统（新生儿可暂免就诊卡），逾期不予受理；资格终止情形：子女年满18周岁自动停保；职工调离参统单位，子女统筹资格同步终止；弄虚作假、隐瞒信息取得参统资格，一经查实立即取消资格，追回违规报销费用；单位不再续签统筹协议，全员停止待遇；信息变更：子女姓名、身份证号、监护人信息变动，由单位统一收集材料报送医院医保统筹窗口变更。参统办理与资格终止流程参统按单位签协议→集中办理→新增办理→在保维护推进，资格在年满18岁、调离、违规、停签协议情形下终止。[该类型的内容暂不支持下载]第三章就医、证卡管理就医地点：仅限广西医科大学第二附属医院院内门诊、住院；外出转诊、外院就诊不在本统筹报销范围；就医凭证：凭本院就诊卡+统筹登记信息就医；就诊时主动告知收费窗口为小孩统筹人员；实名制管理：严禁借证、冒名就医；一经查实，暂停该家庭统筹待遇，追回违规费用，通报所在单位；出院带药管理：出院带药一般不超过7天药量，慢性病按医院处方管理要求执行。第四章待遇报销标准（核心）报销前提：药品、诊疗项目在《广西医科大学第二附属医院小孩统筹药品目录》内（参照广西医保三大目录结合儿科专科特点修订），超目录项目全部自费。[该类型的内容暂不支持下载]门诊：合规费用统筹基金负担80%，个人自付20%；住院（不含≥5000元高值耗材）：统筹基金负担90%，个人自付10%；住院高值耗材（单条≥5000元）：属于统筹目录内耗材，统筹基金负担70%，个人自付30%；同时参加南宁市城乡居民医保的叠加规则：住院费用先走居民医保结算，居民医保报销后的合规自付部分，再按本小孩统筹比例二次报销（门诊不叠加）。第五章不予报销范围（自费项目）不在小孩统筹药品、诊疗项目目录内的药品、检查、治疗、耗材；体检、保健、美容、矫形、正畸、康复理疗（医嘱治疗性康复除外）；第三方责任导致伤害：交通事故、打架斗殴、他人伤害、工伤等（应由第三方赔付）；非医疗必需的特需服务、VIP病房、特需床位费；外院、门诊外购药品、院外检查；违反实名制、无卡就医、冒名就诊发生费用；国家、自治区医保规定不予支付的其他项目。第六章费用结算、基金与单位对账医院按月/按周期统计各参统单位统筹费用，生成结算清单，送达参统单位核对；单位在约定周期内完成对账并支付统筹款项；逾期未结算，医院有权暂停该单位全部小孩统筹待遇；统筹基金单独台账管理，专款专用，定期向参统单位公示费用使用情况；医院药学部、医务科定期动态修订小孩统筹药品及诊疗目录。第七章监督管理医院医保管理部门负责统筹资格审核、费用核查、病历抽查、违规核查；医师规范开具处方，控制不合理检查、不合理用药；对过度医疗、超目录开具项目，医院按院内质控管理；各参统单位负责本单位职工资格初审、信息报送、政策传达；建立投诉渠道，对报销、资格、结算异议，由医院医保办复