医院信息化管理与电子病历手册（执行版）

医院信息化管理与电子病历手册（执行版）文件版本：2025执行版适用范围：全院临床科室、医技科室、行政职能科室、医护及运维人员编制依据：《电子病历应用管理规范（试行）》《电子病历系统功能规范（试行）》《医疗机构电子病历信息使用管理通知（2025）》《网络安全法》《数据安全法》《电子签名法》及医院等级评审标准执行要求：本手册为全院信息化、电子病历管理唯一执行标准，所有岗位人员必须严格遵照执行，纳入日常质控、绩效考核及等级评审核查内容第一章总则1.1编制目的为规范医院信息化系统运行、电子病历书写、使用、存储、共享、归档及安全管理，统一全院操作标准、质控标准、安全标准，杜绝病历不规范书写、篡改泄露、数据丢失、违规操作等问题，保障医疗文书合法、真实、准确、完整、可追溯，提升医院信息化管理水平与医疗质量，防范医疗风险与数据安全风险，特制定本执行手册。1.2核心定义医院信息化系统：涵盖医院信息系统（HIS）、实验室信息系统（LIS）、影像归档通信系统（PACS）、电子病历系统（EMR）、护理文书系统、手术麻醉系统、质控管理系统、数据上报系统、权限管理系统等全院医疗信息化平台。电子病历：指医务人员在医疗活动中，使用电子设备记录、生成、存储、传输、归档的文字、符号、图表、影像、数据等全部诊疗信息，包含门诊、住院、急诊、手术、护理、检查检验、医嘱、知情告知等全部医疗文书，具备与纸质病历同等法律效力。1.3总体管理原则1.真实客观原则：所有电子病历及信息化数据实时、客观、真实记录诊疗行为，严禁虚构、补造、篡改、删除原始数据。2.及时完整原则：诊疗行为完成即时记录，无遗漏、无空白、无滞后，抢救记录严格执行6小时内据实补记规定。3.规范统一原则：全院统一书写格式、术语、流程、权限、归档标准，杜绝不规范模板、随意录入。4.安全可溯原则：全程操作留痕、权限可控、行为可追溯、数据防篡改，严格落实数据安全与隐私保护要求。5.合法合规原则：严格遵守国家医疗、网络、数据、电子签名相关法律法规，适配等级评审及上级督查要求。1.4适用人员职责1.临床医师：负责医嘱开具、病程记录、处方、诊疗文书、出院资料的规范书写、审核、签名。2.护理人员：负责护理评估、护理记录、体温单、医嘱执行、出入量、交接班文书的规范录入与核对。3.医技人员：负责检查、检验、影像报告的及时、准确出具与审核。4.病案管理人员：负责电子病历质控、归档、封存、借阅、复印、数据管理。5.信息科运维人员：负责系统运维、权限管理、数据备份、安全防护、故障处置、日志留存。6.质控科：负责日常病历质控、问题整改、考核通报、制度落实督查。第二章医院信息化系统通用管理规范2.1账号与权限管理（强制执行）1.全院信息化系统实行一人一号、实名绑定、专人专用，严禁转借、共用、借用他人账号登录系统。2.账号初始密码必须首次登录立即修改，设置高强度密码，定期更换，严禁简单密码、长期不更换密码。3.工作人员离岗必须锁屏、退出系统，杜绝无人值守系统在线状态。4.岗位变动、离职、调岗人员，人事科第一时间告知信息科，即时冻结、注销账号，取消对应操作权限。5.权限实行最小必要授权，分级授权、按需开放，超权限申请需科室主任、医务科、信息科三级审批。6.所有登录、操作、修改、查询、导出行为系统自动留痕，永久保存，可追溯核查。2.2系统操作通用要求1.严禁私自安装软件、外接U盘、移动设备，杜绝病毒入侵、数据泄露。2.严禁私自修改系统参数、数据库数据、模板配置，严禁破解、绕过系统权限操作。3.系统故障、卡顿、数据异常时，立即停止操作，上报信息科，禁止私自操作、强制修改数据。4.所有诊疗操作、数据录入、报告出具必须在院内合规信息化系统完成，禁止离线记录后批量导入补录。2.3数据备份与运维管理1.信息科实行每日自动备份、每周全量备份、异地容灾备份机制，确保数据不丢失。2.定期开展系统安全评估、漏洞扫描、风险排查，及时修复系统隐患。3.系统日志、操作记录、权限变更记录最低留存3年，满足督查、举证、评审要求。第三章电子病历书写规范（执行标准）3.1基本书写要求1.电子病历书写必须使用规范医学术语、通用缩写、标准代码，禁止口语化、网络化、随意化表述。2.文书内容逻辑闭环，诊疗评估、措施、告知、效果评价完整对应，无逻辑矛盾、无前后冲突。3.时间精准到分钟，所有诊疗行为记录时间与实际发生时间一致，禁止批量改时间、统一模板时间。4.所有必填项完整填写，无空项、无空白、无默认空值，无内容填写“无”，禁止留白。5.严格使用院内统一标准模板，禁止私自新建、修改、套用非规范模板，杜绝千篇一律模板化灌水记录。3.2电子签名管理规范1.医务人员完成文书录入、审核无误后，必须本人电子签名，签名后系统自动锁定操作痕迹。2.实习、进修、规培人员书写文书，必须由本院执业医师审核、双人电子签名，带教医师承担主体责任。3.禁止代签、冒签、批量签名、提前预签名，签名时间与文书完成时间一致。4.电子签名具备合法效力，等同于手写签字，一经确认不得随意撤销。3.3修改与撤销管理（核心红线）1.电子病历确认签名后禁止直接删除、覆盖、清空原始记录。2.书写错误需修改时，必须使用系统修订功能，系统自动留存修改前、修改后内容、修改人、修改时间，全程留痕可追溯。3.严禁通过后台、数据库、第三方工具篡改、擦除、覆盖病历数据。4.已归档、已质控、已结算病历，如需修改必须提交医务科、质控科审批，留存审批记录，严禁私自改动。3.4抢救记录补记规范1.紧急抢救时可先实施诊疗操作，抢救结束后6小时内据实补记。2.补记文书必须标注“补记”字样，如实记录抢救全过程，不得虚构、美化、篡改抢救内容。3.口头医嘱严格执行“复述核对、事后补开”制度，记录完整清晰。第四章各类电子文书专项执行标准4.1门诊电子病历1.接诊即时完成病历书写，包含主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步诊断、处理意见、健康宣教。2.诊断明确、依据充分，用药、检查、处置与病情匹配，无过度诊疗、无虚假诊疗记录。3.复诊患者延续既往病史，更新当前病情变化及处置，禁止重复复制粘贴无修改内容。4.2住院电子病历1.入院记录：患者入院24小时内完成，信息完整、病史详实、查体规范、诊断准确，过敏史、既往史、家族史无遗漏。2.首次病程记录：入院8小时内完成，包含病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划，符合国标文书规范。3.日常病程记录：病情稳定患者按频次记录，病情变化、检查结果异常、调整方案、特殊处置即时记录。4.上级医师查房记录：严格按时完成，体现查房意见、诊疗调整、病情评估，内容真实不敷衍。5.出院记录：出院前完成，总结诊疗经过、病情转归、出院诊断、用药指导、复查要求、康复宣教。4.3护理电子文书1.入院评估入院2小时内完成，风险评估（跌倒、压疮、DVT、疼痛）动态复评，病情变化即时复评。2.护理记录坚持“客观、量化、闭环”，杜绝“病情平稳、加强护理、已宣教”等模糊表述。3.体温单、出入量、引流、用药、处置记录实时同步，数据精准、前后一致。4.特殊护理（约束、压疮、输血、抢救）全程详细记录，包含告知、处置、观察、效果评价。4.4检查检验与影像报告1.医技科室接收申请后按时完成检查、检测，及时出具报告，审核后方可发布。2.异常结果实时标记、危急值及时上报、登记、反馈、追踪，形成闭环管理。3.报告数据、影像资料留存完整，不可随意删除、作废，作废报告留存作废原因及审批记录。4.5手术、麻醉、知情告知文书1.术前小结、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后记录按时规范书写，内容真实完整。2.各类知情同意书电子签署规范，患者及家属知情确认，留存完整签署记录与告知记录。3.手术耗材、手术过程、术中异常、处置措施如实记录，数据可追溯。第五章电子病历归档、借阅与封存管理5.1归档管理1.患者出院后规定时限内完成电子病历终末质控、整理归档，系统自动锁定归档病历。2.归档后病历禁止任何私自修改、删除、覆盖，确需调整必须履行正式审批流程，留存全套手续。3.电子病历长期存储、定期备份，保障永久可查、可阅、可追溯。5.2借阅与复印管理1.院内借阅病历实行权限审批、登记留痕，仅限诊疗、质控、科研、督查使用。2.患者及家属、外单位调阅、复印病历，严格执行身份核验、登记审批制度，按规定提供资料。3.严禁私自拷贝、外传、拍照、传播患者病历信息。5.3病历封存规范1.发生医疗争议、纠纷时，按医患双方要求即时封存电子病历。2.封存介质独立可靠，医患双方共同签封，封存文件可读不可改，操作痕迹全程留存。3.封存病历未经审批不得私自启封，启封必须双方在场、登记备案。第六章信息安全与隐私保护（2025新规）6.1数据安全要求1.严格落实《数据安全法》《网络安全法》，建立电子病历安全防护体系，定期开展安全评估与风险排查。2.运用数字水印、日志审计、行为监测等技术，实现操作全程留痕、异常行为预警。3.数据共享、对外推送必须严格授权审批，验证来源合法性，记录数据流向，杜绝违规共享。6.2隐私保护红线1.严禁私自查询、翻阅、导出、拍摄、传播非本人诊疗患者病历信息。2.严禁利用患者信息从事营销、牟利、泄露、外传等违规行为。3.工作设备严禁存储私人患者资料，离岗及时清理临时数据。6.3违规行为处置对账号转借、私自篡改病历、泄露隐私、违规导出数据、模板灌水、代签冒签等行为，纳入绩效考核、院内通报，情节严重依规追责，触犯法律移交司法机关。第七章质控考核与整改机制7.1三级质控体系1.个人自查：当班完成文书自查，确保规范无误。2.科室质控：科室质控员每日抽查、每周汇总整改。3.院级质控：质控科、医务科、信息科联合常态化督查，定期全院通报。7.2常见问题与整改标准1.书写不规范、内容空洞、模板化：限期重写，科室整改培训。2.记录滞后、超时补记、时间错误：立即整改，个人扣分考核。3.逻辑错误、数据矛盾、前后不符：全院通报，限期闭环整改。4.违规修改、无痕迹改动、私自删改：严肃追责，重点警示教育。7.3考核结果运用电子病历质控结果与个人绩效、评优评先、职称晋升、科室年终考核直接挂钩，实行常态化扣分、通报、整改闭环管理。第八章应急处置与故障预案1.系统突发故障、断网、卡顿、数据异常时，立即启动应急手写病历，系统恢复后24小时内据实同步录入电子系统，标注“系统故障补录”。2.数据丢失、篡改风险事件，信息科立即排查溯源、留存日志、上报院领导及上级主管部门。3.发生信息泄露