2026年病历书写规范相关试题附答案

2026年病历书写规范相关试题附答案一、单项选择题（共20题，每题1分，每题的备选项中，只有1个最符合题意）1.根据2026版《医疗机构病历书写规范》，门（急）诊病历记录的完成时限为接诊结束后A.即刻B.2小时内C.4小时内D.6小时内答案：A2.入院记录的完成时限为患者入院后A.8小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内答案：C3.首次病程记录的完成时限为患者入院后A.6小时内B.8小时内C.12小时内D.24小时内答案：B4.抢救记录的完成时限为抢救结束后A.2小时内B.4小时内C.6小时内D.8小时内答案：C5.有创诊疗操作记录的完成时限为操作结束后A.即刻B.2小时内C.4小时内D.6小时内答案：A6.出院记录的完成时限为患者出院后A.12小时内B.24小时内C.48小时内D.72小时内答案：B7.死亡记录的完成时限为患者死亡后A.12小时内B.24小时内C.48小时内D.72小时内答案：B8.上级医师首次查房记录的完成时限为患者入院后A.24小时内B.48小时内C.72小时内D.96小时内答案：B9.手术记录的完成时限为手术结束后A.6小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内答案：C10.术后首次病程记录的完成时限为患者术后返回病房后A.即刻B.2小时内C.4小时内D.6小时内答案：A11.医嘱单中临时医嘱的有效时长为A.12小时内B.24小时内C.48小时内D.72小时内答案：B12.病历书写中出现错字时，正确的处理方式是A.用刀刮除错字后重新书写B.用涂改液覆盖错字后重新书写C.用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间，修改人签名D.直接涂黑错字后在旁边重新书写答案：C13.下列关于病历书写人员资质的表述，正确的是A.实习医务人员可以独立书写入院记录并签名B.试用期医务人员书写的病历，无需经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名C.进修医务人员由接收医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后可书写相应病历D.护理记录只能由护士长书写答案：C14.主诉的书写要求是A.主要症状持续时间，字数一般不超过30字B.主要症状加伴随症状，字数无限制C.疾病诊断名称加持续时间D.既往主要病史摘要答案：A15.现病史记录的核心内容不包括A.起病情况与患病时间B.主要症状特点及发展变化C.与本次疾病无关的既往慢性疾病详细诊疗经过D.诊治经过及一般情况答案：C16.患者对青霉素过敏，过敏史应当记录在A.现病史B.既往史C.个人史D.家族史答案：B17.危重患者护理记录的频率要求，表述正确的是A.至少每1小时记录1次，病情变化随时记录B.至少每2小时记录1次C.至少每4小时记录1次D.每日记录1次即可答案：A18.下列关于知情同意书签署的表述，错误的是A.患者具备完全民事行为能力时，应当由患者本人签署B.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签署C.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签署意见的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签署D.任何情况下均不得由患者的近亲属签署知情同意书答案：D19.电子病历系统设置的病历修改痕迹保留时长，2026版规范要求至少为A.病历归档后10年B.病历归档后15年C.病历归档后20年D.病历归档后30年答案：D20.门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于A.10年B.15年C.20年D.30年答案：B二、多项选择题（共10题，每题2分，每题的备选项中，有2个或2个以上符合题意，错选、少选均不得分）1.2026版《医疗机构病历书写规范》的适用范围包括A.各级各类医疗机构的门诊病历书写B.各级各类医疗机构的住院病历书写C.各级各类医疗机构的急诊病历书写D.家庭医生上门服务的健康记录书写E.互联网诊疗活动中的病历书写答案：ABCE2.下列属于病历书写基本原则的有A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整答案：ABCDE3.首次病程记录必须包含的内容有A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.诊疗计划D.患者家族所有成员的健康状况E.患者入院前3年的所有诊疗费用明细答案：ABC4.下列关于手术记录内容的表述，正确的有A.一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）B.手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名C.麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理D.术中出血量、输血量、输液总量、术中所用器械敷料核对结果E.切除标本的处理方式、术后医嘱要点答案：ABCDE5.下列病历资料中，需患者或法定代理人签署知情同意书的有A.手术及麻醉知情同意书B.特殊检查、特殊治疗知情同意书C.输血治疗知情同意书D.病危（重）通知书E.常规静脉输液治疗知情同意书答案：ABCD6.病程记录的书写频率要求，表述正确的有A.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次B.对病重患者，至少2天记录1次病程记录C.对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录1次病程记录D.对病情稳定的术后恢复期患者，至少3天记录1次病程记录E.新入院患者前3天必须每日记录病程答案：ABCD7.出院记录必须包含的内容有A.入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断B.诊疗经过、出院诊断、出院情况C.出院医嘱（包括后续治疗、康复指导、复诊时间等）D.患者本次住院的所有费用明细E.患者在住院期间与同病房患者的相处情况答案：ABC8.下列关于电子病历书写的表述，符合2026版规范要求的有A.电子病历系统应当设置医务人员身份识别、权限管控功能B.电子病历录入应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文C.电子病历完成确认提交后，不得直接修改，确需修改的应当按照规定流程进行，系统自动保留每次修改的痕迹、修改时间及修改人信息D.电子病历的打印版本应当由书写人员亲笔签名后归档，打印的纸质病历与电子病历内容应当完全一致E.实习医务人员可以使用带教老师的账号登录系统书写病历，无需告知带教老师答案：ABCD9.既往史记录的内容应当包括A.既往一般健康状况、疾病史B.传染病史C.预防接种史D.手术、外伤史E.输血史、药物及食物过敏史答案：ABCDE10.下列属于死亡记录核心内容的有A.入院日期、死亡时间（精确到分钟）B.入院时的主要症状、体征、辅助检查结果、入院诊断C.诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）D.死亡原因、死亡诊断E.患者家属对死亡结果的初步意见答案：ABCD三、判断题（共10题，每题1分，判断为正确的填“√”，错误的填“×”）1.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。（√）2.病历书写中所有日期记录，年、月、日可以简写为两位数字，如“26.05.01”代表2026年5月1日。（×）3.辅助检查报告结果应当在收到后24小时内归入病历，异常结果需要在病程记录中分析并记录处理措施。（√）4.阶段小结每月书写1次，对住院时间超过30天的患者，必须在满30天当天书写阶段小结。（√）5.会诊记录中，常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。（√）6.实习医务人员、试用期医务人员书写的所有病历内容，均无需上级医师审核签名即可生效。（×）7.患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录；患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。（√）8.护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录，其中一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。（√）9.出院记录可以在患者出院后3天内完成，无需交由患者或家属带至后续随诊医疗机构。（×）10.医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。（√）四、填空题（共10空，每空1分）1.入院记录中，体格检查部分应当按照系统循序进行书写，内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门、外生殖器，脊柱，四肢，______等。答案：神经系统2.病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录，其中______是指患者在住院期间，需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。答案：会诊记录3.2026版规范明确，住院病历由医疗机构负责保管，保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于______年。答案：304.手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用______、敷料等数量进行清点核对后所做的记录，应当在手术结束后即时完成，由手术医师、巡回护士、器械护士共同签名确认。答案：手术器械5.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用______墨水标注“取消”字样并签名，注明取消时间。答案：红色6.主诉是指促使患者就诊的______及持续时间，应当简明扼要，具有高度概括性。答案：主要症状（或体征）7.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例进行讨论的记录，讨论结束后______小时内应当完成记录整理。答案：248.病危（重）通知书应当一式两份，一份交______，另一份归入病历保存，送达时应当要求接收人签署姓名及接收时间。答案：患者家属（或法定代理人、被授权人）9.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施过程中对患者麻醉全过程的记录，其中对麻醉期间患者的生命体征监测数据，记录间隔时间不得超过______分钟，病情变化时随时记录。答案：510.电子病历归档后，确因诊疗需要调取修改的，应当履行______审批手续，详细记录修改原因、修改内容，修改痕迹永久可追溯。答案：科主任及医务管理部门五、简答题（共4题，每题10分）1.简述2026版《医疗机构病历书写规范》中，现病史的书写应当包含的主要内容。答案：（1）起病情况与患病的具体时间：记录发病的诱因、起病缓急、前驱症状、首发症状出现的时间及特点（2分）；（2）主要症状特点：描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、发作频率、加重或缓解的因素等（2分）；（3）伴随症状：记录伴随症状的具体表现，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系，对有鉴别诊断意义的阴性伴随症状也应当明确记录（2分）；（4）发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受的检查、诊断、治疗的详细经过，重点记录用药名称、剂量、疗效，有检查结果的需明确记录关键结果，避免笼统描述（2分）；（5）发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重、体力等方面的变化情况，为全面评估患者病情、制定支持治疗方案提供依据（2分）。2.简述病历书写中禁止出现的不规范行为有哪些。答案：（1）涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺病历资料，或者以刮、粘、涂、描等方式掩盖原记录内容的行为（2分）；（2）未在规定时限内完成相应病历内容书写，或非抢救情况下事后补记、追记病历未注明补记时间及补记原因（2分）；（3）使用非医学术语、不规范缩写、自创符号，或记录内容前后矛盾、逻辑混乱、数据错误（1分）；（4）未按照规定履行知情同意手续，由无资质人员代签知情同意书，或知情同意内容告知不充分、与实际诊疗行为不符（2分）；（5）电子病历书写中冒用他人账号登录、越权修改他人书写的病历内容，或故意删除修改痕迹、篡改系统记录时间（1分）；（6）病历内容缺项、漏项，关键诊疗行为、病情变化、抢救措施无记录，或记录内容与实际诊疗情况存在明显出入（2分）。3.简述首次病程记录中拟诊讨论部分的书写要求。答案：（1）初步诊断依据：结合患者病史、症状、体征、辅助检查结果，归纳分析支持初步诊断的关键证据，逻辑清晰，证据充分，避免无依据诊断（3分）；（2）鉴别诊断：针对本次就诊的主要症状及初步诊断，列出至少2-3个需要重点鉴别的相关疾病，分别阐述支持点与不支持点，说明进一步鉴别所需完善的检查项目（4分）；（3）对诊断不明确的病例，应当重点分析诊断难点、可能的病因方向，明确下一步诊断的思路及优先级（3分）。4.简述危重患者抢救记录的核心书写要点。答案：（1）准确记录患者病情变化的时间节点，生命体征、意识状态等关键指标的变化情况，精确到分钟（2分）；（2）详细记录抢救的起止时间、抢救措施的实施时间及具体内容，包括气管插管、心肺复苏、电除颤、给药途径及药物剂量、补液量、有创操作等，记录需与医嘱执行时间完全对应（3分）；（3）记录参加抢救的医务人员姓名、专业技术职称，上级医师到场指导抢救的时间及具体指导意见（2分）；（4）记录抢救过程中与患者家属沟通的情况，家属的意见及配合度（1分）；（5）准确记录抢救效果，患者抢救后的生命体征状态，若抢救无效死亡，需准确记录死亡时间、死亡原因，以及家属对尸检的意见（2分）。六、案例分析题（共1题，20分）患者，男，68岁，因“突发胸痛2小时”于2026年5月10日14:30急诊入院，入院时患者大汗淋漓，血压85/50mmHg，心率112次/分，心电图提示急性广泛前壁心肌梗死，接诊医师立即启动急诊PCI流程，14:45在介入室行冠脉造影及支架植入术，16:20术后返回CCU病房，给予抗血小板、抗凝、扩冠、改善循环等治疗。患者入院24小时后，医师书写完成首次病程记录，抢救过程未做书面记录，手术结束后30小时完成手术记录书写，术后首次病程记录在患者返回病房后2小时完成。患者家属签署病危通知书时，医护人员仅告知“患者病情重”，未详细说明病情风险及预后，病危通知书未签署送达时间。请结合2026版《医疗机构病历书写规范》，指出上述案例中存在的病历书写及管理问题，并说明正确做法。答案：该案例中共存在6项不符合2026版规范的问题，具体如下：1.首次病程记录完成时限违规（3分）：规范要求首次病程记录需在患者入院后8小时内完成，该患者14:30入院，应当在当日22:30前完成首次病程记录，案例中入院24小时才完成，远超规定时限。正确做法为接诊医师在患者入院后8小时内，按照要求梳理病例特点、完成拟诊讨论、制定明确诊疗计划，及时书写首次病程记录并签名。2.抢救记录缺失、完成时限违规（3分）：规范要求抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记，且需详细记录抢救过程，案例中针对患者危重状态的抢救处置未做任何书面记录。正确做法为在PCI手术结束、患者生命体征初步稳定后6小时内，补记完整的抢救记录，准确记录病情变化时间、抢