2026年护理文件书写规范试题及答案解析

2026年护理文件书写规范试题及答案解析一、单项选择题（共20题，每题1分，总计20分）1.根据2026版《医疗机构护理文件书写基本规范》，护理文件书写应当遵循的首要原则是A.简洁性原则B.客观性原则C.时效性原则D.规范性原则答案：B解析：2026版规范明确将“客观、真实、准确、及时、完整、规范”作为护理文件书写的核心原则，其中客观性是首要原则，要求所有记录必须基于患者实际病情和护理操作的真实情况，严禁主观臆断、虚构或篡改记录。2.体温单中40~42℃栏内不需要记录的内容是A.入院时间B.手术时间C.外出检查时间D.死亡时间答案：C解析：40~42℃栏统一使用红色签字笔纵向填写，内容包括入院、转入、手术、分娩、出院、死亡、拒试等时间节点，外出检查属于患者临时离院，无需在此栏标注，需在护理记录单中明确记录外出事由、离返时间及离院期间生命体征交接情况。3.2026版规范要求，一般住院患者的护理记录每班至少记录1次，其中一级护理患者的记录频率为A.每1小时1次B.每2小时1次C.每班至少2次D.每日至少1次答案：D解析：规范调整了护理记录分层要求：特级护理患者至少每1小时记录1次，病情变化随时记录；一级护理患者每日至少记录1次，若出现病情变化、特殊治疗、护理操作或不良反应需随时记录；二级、三级护理患者每周至少记录2次，有异常情况及时记录。4.护理记录中出现书写错误时，正确的处理方式是A.用单线划在错字上，注明修改时间并签名B.用修正液覆盖后重新书写C.用刀片刮除错字后重新填写D.将整页重新书写，原页销毁答案：A解析：2026版规范保留了“双线划改”？不对，明确要求书写出现错误时，应当用红色签字笔在错字上划单横线，保持原记录清晰可辨，在错字上方填写正确内容，注明修改日期、时间并签署全名，严禁采用刮、粘、涂、修正液覆盖等方式掩盖或去除原有字迹。5.医嘱“哌替啶50mgimq6hprn”属于A.长期备用医嘱B.临时备用医嘱C.长期医嘱D.临时医嘱答案：A解析：prn为长期备用医嘱标识，有效时间在24小时以上，需要时使用，由医生注明停止时间后方可失效；sos为临时备用医嘱，仅在12小时内有效，必要时使用，只执行1次，过期未执行自动失效。6.输血护理记录中，不需要记录的内容是A.输血开始时间B.输血前15分钟的生命体征C.输血结束后24小时的患者反应D.血袋回收情况答案：C解析：输血记录需涵盖血型、交叉配血结果、血袋编号、血液种类及剂量、输血前核对人员、输血开始/结束时间、输血前15分钟、输血过程中每30分钟、输血结束时的生命体征、有无输血不良反应及处理措施、血袋按医疗废物回收交接情况；输血结束后需观察24小时，但无需在输血专项记录中重复记录24小时节点的所有情况，若出现迟发性输血反应需在一般护理记录中单独记录。7.患者发生压疮时，压疮分期记录需严格依据2026版《压疮诊疗与护理规范》，其中“部分皮层缺损，真皮层暴露，伤口床有活性，呈粉红色或红色，湿润，可表现为完整或破损的浆液性水疱”属于A.1期压疮B.2期压疮C.3期压疮D.深部组织损伤答案：B解析：2026版压疮分期与国际NPUAP/EPUAP标准保持一致：1期为指压不变白的红斑，皮肤完整；2期为部分皮层缺失伴真皮层暴露；3期为全层皮肤缺失，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱、肌肉未暴露；4期为全层皮肤和组织缺失，伴骨骼、肌腱或肌肉暴露；深部组织损伤为皮肤完整或破损，局部出现持续的指压不变白的深红色、栗色或紫色改变。8.电子护理记录的电子签名要求，正确的是A.由实习护士录入后直接签名提交B.电子签名与手写签名具有同等法律效力C.护士长审核后无需签名确认D.记录提交后可任意修改，无需留痕答案：B解析：根据《电子签名法》及2026版护理文件规范，符合国家统一认证标准的电子签名与手写签名具有同等法律效力；实习护士、试用期护士书写的记录，必须经由本医疗机构注册护士审阅、修改并签名确认；所有电子记录的修改必须全程留痕，记录修改人、修改时间、修改前后内容，严禁篡改原始记录；护士长需每周对分管病区的护理记录进行审核，审核后签署电子签名。9.医嘱执行记录中，“即刻执行”医嘱(st)的执行时限要求为A.5分钟内执行B.15分钟内执行C.30分钟内执行D.1小时内执行答案：B解析：临时即刻医嘱需在开具后15分钟内执行，执行后及时签署执行时间及执行人姓名；常规临时医嘱需在30分钟内执行；长期医嘱需在开具后1小时内完成首次执行，按医嘱频次要求按时执行。10.抢救急危重症患者未能及时书写记录的，需在抢救结束后多长时间内据实补记A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：C解析：2026版规范明确，因抢救急危重症患者未能及时书写护理记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，记录内容需包括抢救开始时间、患者病情变化、采取的护理措施、用药情况、生命体征变化、抢救效果等，补记内容需标注“补记”字样，注明补记时间并签名。11.体温单上大便记录的频次要求为A.每24小时记录1次B.每12小时记录1次C.每班记录1次D.每周记录2次答案：A解析：体温单大便记录需每日记录前24小时的大便次数，若患者连续3天未排便，需记录“0”，并提示医生给予处理；大便失禁、人工肛门患者记录“※”，灌肠后排便记录需标注“E”，如灌肠1次后排便2次记录为“2/E”。12.护理不良事件记录的核心要求是A.主要记录事件造成的后果B.客观记录事件发生的整个过程，不隐瞒、不推卸C.先分析责任人，再记录事件经过D.仅记录患者的损伤情况答案：B解析：护理不良事件记录需遵循非惩罚性、客观性原则，完整记录事件发生的时间、地点、经过、患者当时的病情、采取的处置措施、患者后续转归、与家属的沟通情况，严禁刻意隐瞒事件细节、推卸责任或主观评判他人行为，所有记录需作为事件根本原因分析的客观依据。13.关于手术护理记录单的填写要求，下列说法错误的是A.术前需准确记录患者身份、手术部位标识核对情况B.术中清点手术器械、敷料数量需由器械护士和巡回护士双人核对签字C.术中植入物的名称、规格、编号无需记录，由手术医生记录在病历中D.手术结束时需再次核对所有器械敷料数量，确认无误后方可关闭体腔答案：C解析：手术护理记录单必须明确记录术中所有植入物的名称、规格、型号、生产批号、唯一识别码、植入时间，双人核对后签字，植入物相关标识需粘贴在记录单背面留存，不可仅由手术医生记录，确保植入物全流程可追溯。14.患者拒绝接受治疗或护理时，护理记录中不需要记录的内容是A.护士告知的内容及潜在风险B.患者拒绝的理由C.患者当时的情绪状态D.值班医生的私人意见答案：D解析：当患者拒绝治疗护理时，需客观记录：①护士向患者及家属告知的治疗目的、操作流程、不配合的潜在风险；②患者或家属明确拒绝的态度及具体理由；③当班护士报告医生的时间、医生到场后的评估及处置意见；④后续为患者提供的替代护理措施及患者反应，无需记录医生的私人评价或非专业意见。15.2026版规范要求，护理文书的保存时限为A.门诊病历自最后一次就诊日起保存15年，住院病历保存30年B.门诊病历保存10年，住院病历保存20年C.所有病历永久保存D.门诊病历保存5年，住院病历保存15年答案：A解析：根据《医疗机构病历管理规定（2025修订版）》及配套护理文件规范，门（急）诊护理记录由医疗机构保管的，自患者最后一次就诊之日起保存不少于15年；住院护理记录随住院病历保存不少于30年；涉及医疗纠纷、诉讼的病历需按档案管理要求长期保存，直至纠纷处置完结后再按规定时限留存。16.疼痛评估记录中，使用数字评分法(NRS)评估患者疼痛为4~6分，属于A.轻度疼痛B.中度疼痛C.重度疼痛D.极重度疼痛答案：B解析：2026版疼痛护理规范统一评分标准：NRS评分0分为无痛，1~3分为轻度疼痛（不影响睡眠），4~6分为中度疼痛（轻度影响睡眠，需干预），7~10分为重度疼痛（严重影响睡眠，需立即给予镇痛处理）；疼痛评估结果需同步记录在体温单疼痛评分栏及护理记录单中，镇痛处理后30分钟需复评并记录。17.关于危重患者护理记录的出入量统计，下列说法正确的是A.24小时出入量统计时间为当日0点至次日0点B.入量仅包括静脉输液量、输血量，不包括饮水量、食物含水量C.出量包括尿量、引流量、呕吐物量、出血量，不包括显性失水量D.出入量记录需每8小时小结1次，24小时总结1次答案：D解析：危重患者出入量统计时间为当日晨7点至次日晨7点，每8小时做阶段小结，24小时做总出入量总结；入量涵盖所有经口摄入的液体量、食物含水量、静脉输液/输血/鼻饲输注量；出量包括尿量、粪便量、引流量、呕吐量、出血量、创面渗液等显性失水量，必要时估算不显性失水量供诊疗参考。18.新入院患者的护理评估记录需在入院后多长时间内完成A.1小时B.2小时C.4小时D.8小时答案：D解析：新入院患者的首次护理评估（包括一般资料、入院原因、既往史、过敏史、生命体征、皮肤情况、风险评估（跌倒、压疮、深静脉血栓、营养风险等）、护理问题）需在患者入院后8小时内完成，急症、危重患者需即刻评估，随病情变化动态更新评估结果。19.下列护理记录语句符合书写规范的是A.患者今日精神尚可，无特殊不适B.患者血压偏高，遵医嘱予处理C.14:00患者主诉切口疼痛，NRS评分5分，汇报值班医生王XX，医嘱予布洛芬0.2g口服，14:30复评疼痛NRS评分2分D.患者家属对治疗不配合，态度恶劣答案：C解析：护理记录需遵循客观、具体、可追溯的原则，禁止使用模糊描述：A选项未记录具体观察指标、患者具体表现；B选项未记录血压具体数值、给予的具体处理措施及效果；D选项带有主观评判性语言，需客观记录家属的具体言行、沟通内容，不可使用带有情绪性的评判词汇；C选项明确记录了评估时间、症状、评分、处置流程、用药后效果及复评结果，符合书写要求。20.长期医嘱的有效时间为A.12小时以上B.24小时以上C.48小时以上D.医生注明停止时间前持续有效答案：B解析：长期医嘱指自医生开具医嘱起，有效时间在24小时以上，可连续遵循，直至医生注明停止时间后失效的医嘱；注意D选项为易混淆项，若医生开具医嘱后未注明停止时间，医嘱并非永久有效，患者出院、转科、死亡时长期医嘱自动停止。二、多项选择题（共10题，每题2分，总计20分，多选、少选、错选均不得分）1.2026版护理文件书写规范适用于下列哪些机构的护理执业活动A.三级综合医院B.社区卫生服务中心C.养老机构内设医疗点D.诊所E.妇幼保健院答案：ABCDE解析：2026版规范为全国统一的护理文件书写行业标准，适用于所有开展护理执业活动的医疗机构，包括各级各类医院、社区卫生服务机构、乡镇卫生院、诊所、妇幼保健机构、养老机构内设医疗机构、居家护理服务机构等。2.下列属于护理文件书写中需严格执行“双人核对签字”的场景有A.输血全过程核对B.手术器械敷料清点C.剧毒、麻醉类药物给药D.危急值报告接获与处置E.新生儿身份识别交接答案：ABCDE解析：以上5类场景均属于高风险护理操作环节，必须严格执行双人核对制度，核对后双签名确认：输血需两名护士共同核对血袋信息、患者信息；手术器械清点需巡回护士与器械护士双人核对；麻醉、一类精神药品给药需双人核对药名、剂量、浓度、患者信息；接获危急值后需两名护士核对报告内容、患者信息，确认后及时报告医生；新生儿出生后、出入病室、交接时需两名医护人员共同核对腕带信息、脚印留存记录。3.护理风险评估记录需纳入住院患者常规评估的内容包括A.跌倒/坠床风险评估B.压疮风险评估C.深静脉血栓风险评估D.营养风险筛查E.自杀/自伤风险评估答案：ABCDE解析：2026版规范要求所有住院患者入院时必须完成以上5项风险筛查，对于高风险患者需在床头放置警示标识，制定针对性护理措施，每周至少复评1次，病情变化时随时复评，评估结果、护理措施、复评结果需完整记录在护理记录单中。4.关于体温单绘制要求，下列说法正确的有A.腋温用蓝色“×”表示，口温用蓝色“●”表示，肛温用蓝色“○”表示B.脉搏用红色“●”表示，心率用红色“○”表示，脉搏短绌时需同时绘制脉搏与心率，用红色直线填满两者之间的区域C.呼吸用蓝色“●”表示，相邻呼吸次数用蓝色直线连接D.患者体温超过39℃时需按要求绘制降温处理后的体温变化，降温后30分钟的体温用红色“○”表示，与降温前体温用红色虚线连接E.患者外出未测量体温时，前后两次体温之间无需连线，注明“外出”字样答案：ABDE解析：呼吸记录为：使用蓝色签字笔记录呼吸次数，相邻呼吸次数之间无需连线，因此C选项错误；其余选项均符合2026版体温单绘制规范。5.护理记录中需要客观记录患者生命体征的节点包括A.新入院患者首次评估B.术后患者返回病房即刻C.患者病情变化时D.特殊用药前后E.患者外出返回病房时答案：ABCDE解析：所有选项均为需要记录生命体征的关键节点：新入院需测量记录基线生命体征；术后返回病房需即刻评估生命体征，之后按术后护理要求每30分钟、1小时、2小时定期评估；病情变化时需第一时间测量生命体征；使用血管活性药物、强心药物、镇痛镇静药物等特殊药物前后需测量生命体征评估用药效果；患者外出返回后需评估生命体征，确认无异常后方可继续常规护理。6.医嘱处理需遵循的原则包括A.先急后缓B.先临时后长期C.医嘱必须经医生签名后方可执行D.对有疑问的医嘱，需核对清楚后方可执行E.护士可以根据患者病情自行调整医嘱答案：ABCD解析：护士无处方权，严禁擅自更改、调整医嘱，若发现医嘱存在错误、违反诊疗规范或有疑问时，需及时向开具医嘱的医生提出，核对确认无误后方可执行，必要时向上级医生或护理部、医务部门反馈，因此E选项错误；其余选项均为医嘱处理的核心原则。7.出院护理记录需要涵盖的内容有A.患者出院时的病情、生命体征情况B.出院指导内容（用药、饮食、活动、复诊要求）C.患者及家属对出院指导的掌握情况D.出院时间、护送患者出院的人员E.患者住院期间的总医疗费用答案：ABCD解析：出院护理记录需重点记录患者出院时的健康状态、给予的健康指导内容、患者及家属的认知情况、出院时间及离院方式，医疗费用不属于护理记录的书写范畴，由住院收费部门统一核算并出具明细，因此E选项错误。8.电子护理记录的管理要求，正确的有A.严格执行账号分级权限管理，个人账号专人专用，严禁转借他人B.记录录入后需及时提交，提交前需认真核对内容准确性C.已归档的电子记录严禁修改，若确有错误需提交申请，经护理部、病案管理部门审批后按流程修改，全程留痕D.电子护理记录无需打印，仅需电子存档E.电子系统需具备自动备份功能，防止数据丢失答案：ABCE解析：根据2026版电子病历管理要求，电子护理记录在患者出院后需按照统一格式打印，由当班护士、护士长手写签名确认后归入纸质病历存档，与电子版本具有同等效力，因此D选项错误；其余选项均符合电子护理记录的安全管理要求。9.下列属于护理文件书写中禁止出现的行为有A.伪造、篡改护理记录B.采用刮、粘、涂等方式修改记录C.记录内容主观臆断、凭空捏造D.未按规定时限及时记录，提前书写记录E.签署未实际参与操作的他人姓名答案：ABCDE解析：以上行为均违反护理文件书写规范，根据《护士条例》《医疗纠纷预防和处理条例》，存在以上行为造成不良后果的，将依法承担相应的执业责任，情节严重的将被暂停或吊销护士执业证书。10.管路护理记录需涵盖的内容有A.管路名称、置管时间、置管深度B.管路固定情况、通畅情况C.引流液的颜色、性状、量D.管路更换时间、更换敷料情况E.管路相关并发症及处理措施答案：ABCDE解析：所有留置管路（包括胃管、尿管、引流管、深静脉置管、PICC等）均需要建立专项护理记录，记录内容涵盖置管基本信息、日常维护情况、引流情况、并发症观察与处理、拔管指征与拔管情况，确保管路护理全流程可追溯。三、判断题（共10题，每题1分，总计10分）1.护理文件书写应当使用中文，通用的外文缩写、无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可以使用外文。（对）解析：规范明确要求护理记录需使用规范中文，医学术语准确，通用外文缩写（如BP、HR、q6h等）可按规范使用，避免使用自造缩写或非通用符号。2.实习护士可以独立书写护理记录，无需带教老师签字。（错）解析：实习护士、未取得护士执业证书的试用期护士书写的护理记录，必须由本机构注册护士带教老师审阅修改后双签名，方可生效，实习护士无独立书写并签名生效的权限。3.临时医嘱有效时间在24小时以内，一般只执行1次。（对）解析：临时医嘱包括即刻执行的临时医嘱、限定时间执行的临时医嘱，有效时间在24小时内，通常仅执行1次。4.患者发生跌倒事件后，需在24小时内完成不良事件上报，记录事件经过及处置情况。（错）解析：2026版不良事件管理要求，严重护理不良事件（包括患者跌倒导致骨折、坠床、管路滑脱造成严重损伤、给药错误造成严重不良反应等）需在事件发生后2小时内口头上报护理部，24小时内完成书面记录上报，一般不良事件需在24小时内上报。5.体温单上的过敏史记录需用红色签字笔标注致敏药物名称，若患者无过敏史记录“无”。（对）解析：过敏史为重点警示内容，统一用红色笔标注，确保所有接触患者的医护人员能够快速识别。6.患者入院时的生命体征记录如果与门诊测量值一致，可以直接抄写门诊记录，无需重新测量。（错）解析：入院时护士必须亲自为患者测量生命体征，获取基线数据，严禁直接抄写门诊或外院的测量数据，确保记录准确。7.护理记录中的日期记录统一使用公历，按年、月、日顺序填写，时间记录采用24小时制。（对）解析：禁止使用农历、12小时制记录时间，避免出现时间识别误差，如“下午2点”需记录为“14:00”。8.护士在接获危急值报告时，只需记录报告者姓名、危急值结果即可，无需复述确认。（错）解析：接获危急值时，需在专用登记本上记录报告时间、报告人科室及姓名、危急值项目及结果、接获人姓名，接获后需向报告人复述一遍内容，确认信息准确无误后第一时间报告值班医生，记录医生姓名、报告时间、医生处置意见及后续护理措施。9.对于长期住院患者，护理风险评估每月复评1次即可。（错）解析：高风险患者（跌倒高危、压疮高危、DVT高危等）需每周复评1次，一般风险患者每2周复评1次，患者出现病情变化、手术、用药调整等情况时需随时复评，无需等固定周期。10.护理文件是病历的重要组成部分，是判断医疗纠纷责任、开展司法鉴定的重要法律依据。（对）解析：根据《医疗纠纷预防和处理条例》，护理记录属于法定病历资料，是医疗损害鉴定、责任判定的核心客观证据，所有护理人员需高度重视记录的规范性、真实性。四、案例分析题（共2题，每题25分，总计50分）1.患者李某，男，68岁，因“脑梗死”入院，入院时评估左侧肢体偏瘫，Braden压疮评分10分（高风险），Morse跌倒评分65分（高风险），入院第3天15:20，护士巡视时发现患者自行下床活动时跌倒在床边，右侧额头有3cm×2cm皮肤擦伤，伴少量渗血，患者当时意识清楚，主诉右侧髋部疼痛。请结合2026版护理文件书写规范，写出该事件需要记录的核心内容及书写注意事项。答案要点：（1）核心记录内容（18分）：①事件发现的基本信息：准确记录发现时间（15:20）、事件发生地点（病房床边）、患者当时的状态（自行下床活动跌倒、意识清楚）（3分）；②即刻评估内容：第一时间测量患者生命体征（血压、心率、呼吸、血氧饱和度、意识瞳孔），记录患者主诉（右侧髋部疼痛、额头擦伤）、局部损伤情况（右侧额头3cm×2cm皮肤擦伤、少量渗血，右侧髋部有无肿胀、压痛，肢体活动情况），按照流程通知值班医生的时间、医生到达时间及初步评估结果（5分）；③处置措施记录：包括配合医生完成的检查（如急查头颅CT、髋关节X线的时间、陪同人员、检查结果）、额头伤口的处置流程（清创、消毒、包扎的时间、使用的药物、伤口局部情况）、根据跌倒高危因素再次评估的结果、采取的防护措施（如床栏拉起、24小时陪护宣教、警示标识放置、高危巡视频次调整为每1小时1次）（5分）；④沟通与后续记录：记录与患者家属沟通的时间、告知的内容（患者跌倒情况、损伤程度、后续处置方案）、家属的反应；后续每30分钟观察记录患者的意识、生命体征、疼痛变化情况、伤口有无渗血、肢体活动情况，直至患者病情平稳；按不良事件上报流程记录上报时间、事件分级（3分）；⑤事件根本原因分析记录：后续记录事件发生的原因（如患者及家属对跌倒风险认知不足、未遵医嘱卧床、健康宣教落实不到位）、后续改进的护理措施（2分）。（2）书写注意事项（7分）：①所有记录需客观真实，不得隐瞒事件发生的过程，不得推卸责任，避免使用“患者自行下床跌倒，与护理无关”等主观性、推卸责任的表述（2分）；②记录内容需有时间节点、具体数据，避免模糊描述，如不能只写“患者皮肤擦伤，给予处理”，需准确记录擦伤的大小、位置、处置的具体措施（2分）；③所有处置措施需有追溯性，包括报告医生的姓名、检查陪同人员、家属沟通的具体对象，确保每个环节可核查（2分）；④记录需在事件处置完成后及时书写，符合6小时内补记/记录的时限要求，不得延迟记录或提前虚构后续转归内容（1分）。2.患者张某，女，45岁，因“子宫肌瘤”行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，术后返回病房，遵医嘱予一级护理，持续心电监护，留置导尿，盆腔引